Fig. 1. Imagen correspondiente a un caso del grupo 1 al 7.º día
de seguimiento. Obsérvese los puntos de sutura.
COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN
DE LENTES INTRACORNEALES EN OJOS DE CONEJO
TWO DIFFERENT INTRA-CORNEAL INLAY SURGICAL TECHNIQUE IN RABBIT EYES
MARTÍNEZ-SOROA I1, MENDICUTE-DEL-BARRIO J2, ASENSIO-HUERGA AB3,
MADARIETA-PARDO I4, ALAVA-MARQUÍNEZ JI5, GARAGORRI-GANTXEGI N6,
ALDAZÁBAL-AMAS P3
| RESUMEN Objetivos: Comparación de dos técnicas quirúrgicas para la implantación de lentes intracorneales. Incidencia de complicaciones corneales y lenticulares en 2 grupos de conejos intervenidos con las técnicas descritas. ]]>
Método: Estudio experimental en 2 grupos de conejos. Grupo 1 (siete conejos): se practica una queratectomía con microqueratomo, se implanta la lente y se sutura la córnea con dos puntos. Grupo 2 (siete conejos): se talla un bolsillo estromal según técnica manual, se implanta la lente y se sutura la zona de la incisión con 2 puntos. En ambos grupos se realizó un seguimiento por 2 meses. Palabras clave: Lente intracorneal, queratofaquia, queratectomía laminar, necrosis corneal. | ABSTRACT Objective: To compare two different surgical techniques of intracorneal lens implantation. To determine the incidence of corneal and lens complications in two groups of rabbits subjected to such surgery. Key words: Intracorneal lens, keratophaky, lamellar keratectomy, corneal necrosis. |
Recibido: 13/1/05. Aceptado: 5/10/05.
Hospital Donostia. San Sebastián. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina. Unidad Experimental.
4 Licenciado en Ciencias Biológicas. Área de Biotecnología. Biomateriales. Fundación INASMET. San Sebastián.
5 Doctor en Ciencias Químicas. Área de Biotecnología. Biomateriales. Fundación INASMET. San Sebastián.
6 Doctora en Farmacia. Área de Biotecnología. Biomateriales. Fundación INASMET. San Sebastián. ]]>
Proyecto subvencionado por el Ministerio de Ciencias y Tecnología, MAT-2000-1637-C03-03.
Correspondencia:
Itziar Martínez-Soroa
P. San Francisco, 39-A, 5.º Izda.
20400 Tolosa (Guipúzcoa)
España
E-mail: imarsoroa@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
]]> En los últimos años han surgido múltiples técnicas quirúrgicas para la corrección de los defectos refractivos. Estas técnicas se dividen en dos grandes grupos: aquellas que consiguen corregir defectos modificando la curvatura corneal y por otro lado los procedimientos que implantan lentes de potencias dióptricas concretas en el ámbito intraocular. Los procedimientos de queratofaquia (implantación de lentes a nivel intracorneal), consiguen modificar el defecto refractivo por los dos mecanismos referidos anteriormente; es decir, modificando la curvatura corneal y por el efecto aditivo o restrictivo de una lente. Para ello se han utilizado tanto tejido de donante como materiales sintéticos. La utilización de material sintético como un lentículo corneal ofrece ciertas ventajas frente al tejido donante: evita la transmisión de enfermedades y las incompatibilidades tisulares, la disponibilidad es mayor y la manipulación del material es más sencilla.Desde los primeros trabajos de JI. Barraquer (1) en 1949, donde utilizaba un material derivado del cristal, han sido mucho los estudios realizados en torno a la biocompatibilidad y permeabilidad del material a implantar. Las publicaciones referentes a las lentes de polisulfonas (2,3) mejoraron los conocimientos de los problemas de intolerancia provocados por materiales que no respetaban el metabolismo corneal. Desde hace años se sabe que el hidrogel, un material derivado del polihidroxietilmetacrilato (PHEMA), posee una aceptable biocompatibilidad corneal y ha sido analizado en numerosas publicaciones tanto en animales (4,5) como en humanos (6). Siguiendo esta última tendencia de lentes intracorneales, en este artículo se pretenden comparar dos procedimientos quirúrgicos utilizados clásicamente para la implantación de lentes intracorneales.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO
Estudio experimental realizado en ojos de conejo albino New Zealand (peso medio: 3,3 kg). Para la anestesia se optó por una inyección intramuscular de 35 mg/kg de Ketamina (Ketolar® 50 mg/ml. Grupo Pfizer) combinada con 5 mg/kg de Xilacina (Xilagesic® 2%. Laboratorios Calier S.A).
Previamente se trabajó en el diseño y fabricación del lentículo intracorneal desarrollado por la empresa Centro Tecnológico INASMET (San Sebastián) especializada en el desarrollo de nuevos materiales. El material de los lentículos fue polihidroxietilmetacrilato (PHEMA) copolimerizado con un inhibidor de elastasa leucocitaria en su superficie según un procedimiento desarrollado por miembros de nuestro grupo (7), con un contenido en agua de un 68% (8). Todos los lentículos tenían un diámetro de 6,5 mm y grosor de 130 micras.
En el estudio experimental se optó en un primer grupo por la técnica quirúrgica descrita por J.I. Barraquer (1,8,9), donde se procedió a la realización de una queratectomía con un microqueratomo (LSK-one, Moria®), implantando a continuación la lente en el lecho estromal (fig. 1). En los siete conejos incluidos en este grupo se les practicó una queratectomía de 8,5 mm de diámetro y 130 micras de espesor con bisagra temporal. Una vez levantado el flap se colocó el lentículo en el lecho corneal, se centró y se suturó el flap al lecho estromal con dos puntos de nylon monofilamento 10/0. Los puntos eran retirados a los 7 días para evitar reacciones de neovascularización.
Fig. 1. Imagen correspondiente a un caso del grupo 1 al 7.º día
de seguimiento. Obsérvese los puntos de sutura.
En el segundo grupo, se utilizó una técnica quirúrgica distinta, llamada de bolsillo (fig. 2) (10,11). Con esta técnica se practicó una incisión no perforante de 3 mm en córnea clara próxima a limbo en la zona nasal. A continuación, con un disector corneal y con espátulas de queratoplastia lamelar de Melles (D´Orc®) se disecó un plano corneal de 8 mm de diámetro, a 50% de profundidad del espesor corneal. Una vez tallado el bolsillo, se introdujo la lente plegada por la incisión, procediendo a continuación a desplegarla y centrarla sobre el eje visual. Para asegurar la estanqueidad, se suturó la incisión con dos puntos de nylon monofilamento 10/0, sutura que era retirada a los 7 días.
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En ambos grupos intervenidos, se realizaron controles al día siguiente, a la semana, al mes y a los dos meses de la implantación del lentículo, momento en que se sacrificaron los animales siguiendo las normas de la Declaración de Helsinki. Durante una semana se trató a los animales con un colirio de cloramfenicol y dexametasona (Colircusi de Icol® Lab. Alcon Cusi) 4 veces al día. En los controles postoperatorios se evaluaron aspectos varios relacionados con el estado del flap (edema corneal y problemas de adherencia), estabilidad del lentículo (descentramientos y pérdidas) y problemas derivados de la respuesta corneal a la implantación del lentículo: reacciones de neovascularización, formación de depósitos y necrosis corneales.
RESULTADOS
En el grupo 1, el edema corneal fue la complicación más frecuente. El 71,43% (5/7) de los casos al mes y el 42,86% (3/7) de los casos a los 2 meses de la cirugía presentaron edema corneal de forma moderada. En el grupo 2, la prevalencia de esta incidencia fue menor, observándose el edema en solo un caso al mes (14,28%) y en dos conejos (28,57%) a los 2 meses (p: 0,0155 y p: 0,2927 respectivamente).
En relación con las queratectomías del grupo 1, se observó una adherencia incompleta del flap en las primeras 24 horas en dos casos; esta complicación derivó en dos casos de descentramientos del lentículo en la primera semana y pérdidas de la misma lente. En el grupo 1, la primera semana, el 28,57% (2/7) de los casos, el 57,14% (4/7) al mes y el 71,53% (5/7) de los conejos a los 2 meses habían perdido el lentículo (fig. 3). En el grupo 2, los intervenidos con la técnica denominada bolsillo, presentaron una buena adherencia del estroma anterior al posterior en las primeras 24 horas; en este grupo ningún conejo padeció descentramientos de la lente (p<0,005) y sólo uno de los animales había perdido el lentículo en el control del día 60 tras una perforación estromal anterior (p: 0,0155).
Fig. 3. Obsérvese la adhesión incompleta del flap, con retracción
del borde del mismo y pérdida del lentículo (grupo 1, día 8).
Fig. 4. Retracción y edematización importante del flap con
neovascularización corneal y pérdida del lentículo (grupo 1, día 30).
Otras complicaciones fueron las erosiones corneales y la evolución de las mismas en perforaciones del estroma corneal anterior. En el grupo 1, cinco de los siete conejos desarrollaron erosiones corneales que evolucionaron a perforación estromal anterior. Estas perforaciones corneales eran, en su inicio, centrales, redondeadas, sin reacción inflamatoria perilesional, cuya presencia se observó a partir del control del primer mes. La repercusión más importante de estas necrosis corneales asépticas fue que facilitaron la extrusión del lentículo por el área de necrosis con pérdida del mismo (fig. 5). En este grupo, de los cinco conejos que perdieron el lentículo, cuatro sucedieron en animales donde previamente habían desarrollado necrosis estromales anteriores. En el grupo 2, las necrosis afectaron a cuatro de los siete conejos (fig. 6), pero sólo uno de ellos perdió el lentículo, coincidiendo en uno que previamente había presentado perforación del estroma anterior.
Fig. 5. Perforación corneal del estroma anterior en el grupo a (día 30)
con extrusión del lentículo. Obsérvese la neovascularización corneal.
Fig. 6. Perforación estromal anterior sobre el área ]]>
del lentículo (grupo bolsillo; día 60).
DISCUSIÓN
De las múltiples técnicas refractivas desarrolladas en los últimos 50 años, la queratofaquia ha vivido diferentes episodios. Desde la descripción original de la misma por J.I. Barraquer (1), han sido necesarias diferentes modificaciones tanto en relación con los materiales utilizados como en la puesta a punto de la técnica quirúrgica propiamente dicha. Como material para la práctica de dicha técnica se ha sugerido la utilización tanto de tejido donante como de materiales sintéticos. En relación con el material sintético se le suponen ciertas ventajas frente al de donante: mayor disponibilidad, mayor facilidad de procesado y manipulación y ausencia de riesgo de rechazo inmunológico. Sin embargo, los diferentes materiales sintéticos utilizados para dicho uso han presentado también sus complicaciones: permeabilidad limitada al paso de nutrientes comprometiendo la integridad corneal, tendencia a la formación de depósitos y pérdida de transparencia corneal por desarrollo de procesos de fibrosis alrededor de las lentes. De la experiencia del uso de la polisulfona (2,3) hasta los últimos materiales de PHEMA (4-6) se sabe que es necesario un material de alta permeabilidad con capacidad de integrarse en el tejido corneal sin provocar fibrosis ni pérdida de transparencia corneal. Con dicho fin, trabajamos con lentículos de un derivado de hidroxietilmetacrilato (HEMA) que se ha copolimerizado con un inhibidor de elastasa leucocitaria en su superficie según un procedimiento original desarrollado por miembros de nuestro grupo.
Se ha de destacar que en todos los controles del grupo 1 la incidencia de edema corneal fue superior respecto al grupo 2, donde la mejor aposición del flap anterior respecto al lecho estromal permitió a la bomba endotelial actuar en todo el espesor corneal, disminuyendo así el edema intersticial. La falta de adherencia del flap al lecho corneal condicionó una gran inestabilidad del lentículo con tendencia al descentramiento, incluso pérdida del mismo. Existen varias razones que pudieran explicar esta falta de adherencia corneal; en primer lugar, el grosor del lentículo, 130 µm resulta excesivo para las dimensiones de la córnea del conejo (paquimetría central: 400 µm). Solo una pequeña área periférica del flap (grosor 130 µm) de 8,5 mm de diámetro consigue contactar con el estroma inferior tras cubrir los 6,5 mm centrales del lentículo. Además existe otra circunstancia que pone en peligro este diámetro del flap. El microqueratomo Moria® utilizado, corresponde a un aparato diseñado en exclusiva para la anatomía corneal humana. El cuchillete, los anillos de succión y demás utensilios del microqueratomo, están diseñados para ser utilizados sólo en humanos. A pesar de manejar conejos grandes (más de 3 kg) la forma del ojo, su «arco orbitario», el tercer párpado que disponen estos animales y demás características orbitarias diferentes del animal ponen en peligro el adecuado funcionamiento del microqueratomo (4,13). Probablemente en algún conejo el vacío de succión ha podido ser insuficiente y el diámetro del flap corneal resultante ha sido incluso menor de los 8,5 mm deseados. Como consecuencia de esta inestabilidad del flap, en los conejos del grupo 1, hubo descentramientos e incluso pérdidas del lentículo. En el grupo 2 se evitó la creación del flap y con ello desaparecieron las complicaciones derivadas de la falta de coaptación del mismo. La disección de un plano corneal a modo de bolsillo, permitió que los bordes corneales coaptasen en todo su diámetro impidiendo la movilidad del lentículo.
En el apartado de biocompatibilidad, es de destacar que implantándose en ambos grupos la misma lente, las reacciones de neovascularización corneal solo sucedieron en el grupo 1 (fig. 5). Diversos estudios demuestran que el material no provoca reacciones de rechazo ni inflamación alguna (5). Tratándose pues de la misma lente, las reacciones neovasculares que suceden en el grupo 1, están más relacionadas con la técnica quirúrgica el flap inestable facilita la desestructuración anatómica de la córnea, ya que el edema y retracción corneal ponen en compromiso la oxigenación corneal y en definitiva la viabilidad del flap. Hay que recordar que la mayor fuente de oxígeno para la córnea resulta de la presión atmosférica del ambiente y, en menor medida, de la vasculatura perilímbica y del humor acuoso (12). Si el edema corneal del flap es importante, puede poner en riesgo la adecuada oxigenación corneal, provocando neovascularización corneal, tal como se puede apreciar en estos conejos.
Pero probablemente el aspecto más destacable del estudio sea el gran número de casos que desarrollaron necrosis estromales anteriores. El porcentaje de esta complicación fue muy similar en ambos grupos. Estas necrosis que hemos descrito anteriormente, empezaban en zonas centrales al lentículo, aunque en el grupo 1 coincidían con córneas que habían desarrollado neovascularización, el resto (todos del grupo bolsillo), sucedían en ojos sin reacción inflamatoria aparente. No existía ni neovascularización ni opacificación corneal en los conejos que pertenecían al grupo bolsillo. Una de las consecuencias más importantes de estas necrosis fue la extrusión del lentículo por esta área de perforación estromal anterior; cuatro de los cinco conejos que habían perdido el lentículo en el grupo 1 lo hacían después de desarrollar necrosis estromal. En el grupo bolsillo el único conejo que perdió el lentículo sucedió en uno de los animales que evolucionó con perforación estromal anterior.
Se ha escrito mucho en la bibliografía sobre el origen de esta necrosis corneal aséptica. Existen varias razones que pueden explicar esta evolución. Una de las razones más importantes puede ser la posible impermeabilidad del material a diferentes solutos del humor acuoso. A pesar de la porosidad del material creemos que el lentículo utilizado era demasiado grueso para permitir un buen transporte a diferentes nutrientes que deben atravesar el material. Existen estudios concluyentes como el de McCarey (14) que demuestra por medio de un modelo in vitro la importancia del grosor de la lente en el transporte de solutos. La depleción de diferentes solutos, en especial el de la glucosa, produce un adelgazamiento de la capa epitelial y erosión estromal de todo el espesor corneal que queda por encima del lentículo (4). Al ser el lentículo empleado por nosotros de bordes convexos (lente dióptrica positiva), el centro posee un grosor superior a la periferia, siendo menor por tanto la permeabilidad en el centro. Además, por este diseño de la lente, la presión palpebral ejercida en ese punto central resulta mayor que en los extremos. A este respecto hay autores que comentan que el roce continuo del parpadeo sobre la lente en el centro podría facilitar la erosión corneal por estrés mecánico sobre el tejido (15). Dadas las características de espesor del lentículo utilizado por nosotros, creemos que si bien la presión del parpadeo ha podido influir, la causa principal de estas perforaciones es la depleción de nutrientes en el estroma corneal.
Por último hemos de destacar el porcentaje tan elevado de pérdidas lenticulares que hubo en el grupo 1 (5/7), mientras que sólo existió una pérdida en el grupo 2. Es evidente pensar que la necrosis corneal del flap facilita la extrusión del lentículo por el área de la perforación. De las 5 pérdidas lenticulares del grupo microqueratomo, 4 (57%) sucedieron en conejos que habían presentado previamente necrosis del flap. En el grupo bolsillo, es importante destacar que a pesar del número elevado de conejos que desarrollaron lisis estromales (4/7), solo uno presentó extrusión del lentículo. El lentículo al estar más estable con los bordes corneales coaptados en toda su superficie, la extrusión del lentículo por el área de lisis sucedía en menor medida que en el grupo microqueratomo. En el grupo 1, la inestabilidad del flap permitía mayor movilidad del lentículo (fig. 6) y facilitaba la extrusión por el área de necrosis.
Por tanto y como conclusión final a este estudio, la mejor técnica quirúrgica para implantación de lentículos intracorneales ha sido la técnica denominada bolsillo. En los animales intervenidos con esta técnica manual, teniendo en cuenta las características de esta lente y el modelo animal utilizado, es el método que ha ofrecido mejores resultados en cuanto a la estabilidad de la lente y mejor respuesta corneal. La adecuada coaptación del estroma corneal anterior y posterior rodeando al lentículo, permite la actuación de la bomba endotelial en todo el espesor corneal, disminuyendo claramente las complicaciones corneales (edema y neovascularización corneal). En cuanto al coste económico, no cabe duda que la técnica bolsillo ahorra enormemente gastos al evitar la compra del microqueratomo y su mantenimiento (cuchillete, bomba de succión,...).
]]> Cabe destacar que la técnica bolsillo posee a su vez ciertas limitaciones. Al ser una técnica manual, resulta menos reproducible, sobre todo en cuanto a profundidad estromal a la que se diseca el plano. Es una técnica quirúrgica que requiere de un cierto aprendizaje y en sus inicios cabe la posibilidad de la perforación corneal. El plano en el que se trabaja por seguridad es habitualmente profundo (50% del grosor aproximadamente); esta profundidad disminuye el efecto de la modificación de la curvatura corneal anterior, uno de los conceptos básicos de la queratofaquia (1). La disminución del efecto queratométrico corneal provocado por el cambio de plano más profundo supone que toda la corrección dióptrica dependa del grosor y del índice refractivo de la lente.En definitiva, la técnica bolsillo es el método quirúrgico que permite estudiar la biocompatibilidad de nuestra lente en mejores condiciones.
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