0365-6691

S0365-66912005001000006

España

00 10 2005

80 10 589 595

ARTÍCULO ORIGINAL

CÁLCULO DE LENTE INTRAOCULAR EN CASOS COMPLICADOS:
EL MÉTODO «SILGUERO»

INTRAOCULAR LENS POWER CALCULATION IN COMPLICATED CASES:
THE «SILGUERO» METHOD

PÉREZ-SILGUERO D¹, PÉREZ-SILGUERO MA¹, PÉREZ-HERNÁNDEZ FR¹

RESUMEN

Objetivo: Mostrar un nuevo método para el cálculo de la lente intraocular (LIO) en pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal en los que la aplicación de otros métodos no es posible por la falta de datos. También es aplicable en otras situaciones de alta dificultad en el cálculo de la LIO y en casos de intercambio de LIO por sorpresa refractiva. ]]> Métodos: Se realiza la facoemulsificación y antes de implantar la LIO se refracciona al paciente, utilizando el dato de la refracción en afaquia como única variable para la aplicación de nuestra fórmula, que se basa en la correspondencia existente entre la graduación en gafas (12 mm) y la potencia de la LIO a nivel de plano cristaliniano. Se ha aplicado en tres pacientes en los que ningún método de cálculo era aplicable.
Resultados: Los tres pacientes han quedado con un equivalente esférico inferior a 1 dioptría.
Conclusiones: Creemos que esta fórmula es válida para algunas situaciones en que otras fórmulas no pueden ser aplicadas por falta de variables.

Palabras clave: Lente intraocular, cirugía refractiva, métodos de cálculo, catarata.

ABSTRACT

Purpose: To report a new method for intraocular lens (IOL) calculation in patients treated by corneal refractive surgery, in whom the application of other methods is not possible because of the absence of necessary data. This method is also applicable in other situations where the IOL calculation is difficult and in cases of IOL exchange because of unexpected refractive difficulties.
Methods: We performed phaco-emulsifications, refracting the patient’s eye before IOL implantation, using the refraction data in aphakia as the only variable for the application of the formula, which itself is based on the existing correlation between the graduation of glasses (12 mm) and the IOL power at the lens level. The formula has been applied in 3 patients in whom no other calculation method was applicable.
Results: After the appropriate intervention, the 3 patients presented a spherical equivalent below 1 diopter.
Conclusion: We believe this formula is valid in some situations where other formulas cannot be applied because of the absence of the necessary variables (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 589-596).

Key words: Intraocular lens, refractive surgery, cataract, methods of calculation.

]]>

Recibido: 5/11/04. Aceptado: 5/10/05.
Centro Insular de Oftalmología. Las Palmas de Gran Canaria. España.
1 Doctor en Medicina.

Correspondencia:
David Pérez Silguero
C/. Obispo Rabadán, n.º 18
35003 Las Palmas de Gran Canaria ]]> España
E-mail: dpsilguero@msn.com

INTRODUCCIÓN

Debido a la gran popularidad alcanzada por la cirugía refractiva corneal con láser excímer —se estima que en el año 2000 el número de procedimientos quirúrgicos en EEUU superó el 1,5 millón (1)— en las próximas décadas muchos de los pacientes sometidos a esta técnica desarrollarán cataratas. La exigencia de dichos pacientes de mantener su buena agudeza visual con la menor dependencia posible de ayudas visuales y la percepción cada vez mayor por parte de pacientes y oftalmólogos de la cirugía de cataratas como una cirugía refractiva obliga al desarrollo de nuevos métodos para el cálculo de la lente intraocular (LIO). Existen situaciones en que ninguno de los métodos actualmente recomendados para el cálculo de la LIO puede ser aplicado por falta de datos. Para solucionar algunos de esos casos hemos desarrollado el método que se describe a continuación.

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Nuestro método

Se realiza la facoemulsificación sin calcular la LIO. Antes de implantar la lente se levanta al paciente y es sometido a esquiascopia, autorrefractómetro y graduación subjetiva (ésta es la que se aplica en nuestra fórmula), únicos datos necesarios para la utilización de nuestro método. Se aplica nuestra fórmula (fig. 1), y se vuelve al quirófano a implantar la LIO que ha sido calculada. En los pacientes 1, 2 y 3 se utilizó la graduación subjetiva en afaquia para aplicar la fórmula, y en el paciente 4 sólo el dato del autorrefractómetro obtenido en el quirófano, aunque se comprobó que el uso del resultado del autorrefractómetro en comparación con la graduación subjetiva no habría inducido diferencia en cuanto al cálculo de la lente en los tres primeros pacientes.

]]> La fórmula surge a partir del conocimiento que tenemos de que la diferencia dióptrica entre lentes intraoculares de distinta potencia tiene su correspondiente traducción en dioptrías en gafas. Es decir, si se coloca una lente intraocular y se sufre una «sorpresa refractiva», conociendo qué potencia tiene la lente implantada y también la graduación del paciente en gafas, se puede saber perfectamente qué lente es la que deberíamos haber implantado para conseguir la emetropía; y todo ello porque se conoce que existe una correspondencia entre la potencia en dioptrías de una lente en gafas (medida a 12 mm del vértex) y la potencia de una LIO posicionada en el saco capsular (2,3). Nosotros hemos aplicado este conocimiento a partir de considerar al paciente afáquico como si tuviese una lente implantada de cero dioptrías. De esa manera, conociendo la graduación del paciente sin cristalino (es decir, igual que si tuviese implantada una lente de cero dioptrías), se puede deducir qué lente debería implantarse para la emetropía, ya que se conocen las diferencias de dioptrías en gafas que hay por cada paso de 0,5 dioptrías de la lente intraocular. Lo que se ha desarrollado es una fórmula que nos evite el tedioso trabajo de estar sumando una a una cada lente hasta encontrar con la que necesitamos. Algunos autores han cifrado la diferencia en 0,7 dioptrías en LIO por cada dioptría en gafas (2,3), y han aplicado incluso fórmulas de cálculo de LIO basadas en estos parámetros (4). Nosotros creemos que ésta es una manera poco precisa de valorarla y hemos estudiado la diferencia por cada 1/2 dioptría en gafas. Las estimaciones han variado dependiendo de la magnitud de las dioptrías que se están valorando. De esta manera, al acercarse a LIO de dioptrías próximas a cero o negativas, la diferencia es menor que para lentes de potencias superiores a 30 dioptrías. Utilizando las cifras que arrojan aparatos como el ultrascan y el ocuscan (Alcon Surgical Laboratories INC.), se han encontrado dos puntos de inflexión que dividen a los pacientes en 3 grupos: Los que presentan un equivalente esférico de 16 o menos dioptrías al refraccionarlos en afaquia, los que están entre 17 y 19 dioptrías, y los que tienen 20 dioptrías o más. Esto se ha valorado de manera empírica realizando el sumatorio correspondiente a cada 1/2 dioptría (cuyo valor depende del rango dióptrico en que nos movamos), y comparándolo con la aplicación de nuestra fórmula, hasta dar con el denominador que arrojase un resultado más ajustado al del sumatorio. Se ha llevado a cabo para supuestos entre 0 y 28 dioptrías como variable de graduación subjetiva en afaquia. Para utilizar los datos comparativos de los biómetros referidos se deben introducir datos queratométricos, por lo que la fórmula, que no precisa de la queratometría previa ni post, ha sido comparada con todos los supuestos posibles de las graduaciones que hemos referido, para 40 dioptrías de poder corneal, 41, 42 y 43.

Se ha aplicado la fórmula en tres casos (tablas I-III) en los que no era posible la aplicación de otro método, y en otro caso de gran dificultad (caso 4), para comparar con otros métodos. También puede utilizarse para recambio de LIO (fig. 2).

RESULTADOS

En los cuatro casos el equivalente esférico final fue inferior a 1 dioptría. Los antecedentes de cada paciente, los datos de que se disponían para la aplicación de fórmulas y los resultados pueden verse en las tablas I, II, III y IV.

La tabla I muestra los antecedentes de los pacientes que posteriomente intervenidos. Se reflejan sólo los datos importantes de la anamnesis y de la exploración ocular antes de la cirugía; tres de ellos habían sido sometidos a cirugía corneal refractiva, y el caso 3 a extracción de cristalino transparente. El apartado cataratas de esta tabla hace referencia a la exploración actual realizada por nosotros en nuestro servicio. La AVcc refleja la mejor AV de cada paciente en el momento de la exploración prequirúrgica.

La tabla II refleja los datos que se disponían de cada paciente para el cálculo de la LIO que debemos implantar. Como se puede ver, en todos los casos son insuficientes para la aplicación de las fórmulas usuales.

La tabla III nos sitúa en el momento de la intevención, con el paciente afáquico y ya en el gabinete para refraccionarlo. La primera columna refleja el equivalente esférico con el que se consigue la mejor AV en afaquia, y la segunda columna nos indica la potencia de la lente calculada según nuestra fórmula. El resultado refractivo y la AV corregida a los dos meses de la implantación de la lente calculada se muestran en las dos columnas siguientes.

En el caso 4, en el que era posible la aplicación de métodos alternativos al nuestro, los aplicamos y comparamos el resultado con nuestro cálculo (tabla IV), mostrándose en el resultado final la graduación conseguida, y cómo el resto de fórmulas aplicables habrían inducido un error importante.

]]> DISCUSIÓN

El método convencional para el cálculo de la LIO no es válido para los ojos sometidos a cirugía refractiva corneal previa, en cualquiera de sus variantes. En pacientes operados de miopía la queratometría convencional subestima el poder de la LIO, y en hipermetropía sobreestima el mismo, siendo el grado de error proporcional a la cantidad de cambio refractivo inducido por la ablación. (4-8). Ello es debido al cambio sufrido en la relación entre la superficie anterior y posterior de la córnea (9-12). La curvatura corneal anterior tras Lasik o PRK miópico se hace más plana, mientras que la curvatura posterior cambia mucho menos, o permanece sin cambios (13-15). El grosor corneal decrece y el ratio entre curvatura anterior y posterior aumenta (16). Por ello, el índice de refracción de 1,3333 según el modelo de ojo de Gullstrand y Olsen (17), usado por la mayoría de las fórmulas para el cálculo de la LIO no es correcto en estos casos. Esto hace que se sobreestime el poder queratométrico al medir, la mayoría de queratómetros y sistemas topográficos, sólo el radio de curvatura de la superficie anterior corneal (16).

En los casos de queratotomía radial (RK), la sobreestimación del poder corneal se debe a que la mayoría de queratómetros estándar miden cerca de la zona de transición paracentral, que es más curva que la córnea aplanada central (16,18). Sin embargo, el cambio sufrido en el radio de curvatura en la cara anterior y posterior de la córnea son similares. Por ello usar un índice de refracción de 1,3333 para zonas ópticas mayores de 4 mm da buenos resultados (19). Un problema añadido en la RK es que mecánicamente es inestable, lo cual se evidencia en el postoperatorio inmediato tras la cirugía de cataratas, sufriendo una hipermetropización que en ciertos casos permanece (19,20). Parece evidente que elegir la K calculada más plana y elegir la miopía (-1 dioptría) como diana en nuestro cálculo proporciona un resultado más exacto (1,21).

Son varios los métodos alternativos a la videoqueratografía, la queratometría automática y la queratometría manual. Los más contrastados son el método de la historia clínica (11,20) y el método de sobrerrefracción con lente de contacto rígida (10,19,22). Según Hoffer (20) y Holladay (23) el orden descendente de predictibilidad es: Historia clínica, lente de contacto, videoqueratografía, queratometría automática y queratometría manual, siendo el método de la historia clínica el considerado de elección (7,8,21,24,25). Tanto es así que algunos estudios la utilizan de estándar para comparar la eficacia de otros métodos (4,9). En los últimos años se han desarrollado otros métodos que intentan mejorar el resultado del cálculo: el método de la doble-K (26), el cálculo de la curvatura corneal posterior (19), la queratometría ajustada, o el método descrito por Vahid Feiz et al (4).

El método de la doble-K modifica la fórmula SRK-T para utilizar el valor K previo a la cirugía refractiva para el cálculo de la posición efectiva de la lente, y la K postrefractiva para el cálculo del poder de la LIO. De esta manera se intenta eliminar el resultado hiperópico que, aún siendo menor que en otros métodos, resulta de la aplicación del método de la historia clínica (26,27).

El cálculo de la curvatura corneal posterior (19,28) se basa en la teoría de que la aproximación ideal debería ser medir la curvartura corneal anterior y posterior y el grosor corneal. Con estas variables, calcularía el poder corneal refractivo.

La queratometría ajustada sustrae 1 dioptría(D). de la lectura queratométrica convencional (con autorrefractómetro).

El método de Vahid Feiz et al (4) se basa en calcular la LIO según los valores prelasik y suponiendo que cada dioptría corregida en gafas es 0,7 en LIO (2,3), aplican una fórmula que calcula la LIO ideal. Desarrollaron además nomogramas para calcular, según esa fórmula, la LIO sin necesidad de datos queratométricos previos.

Al analizar todo esto da la sensación de que están cubiertos todos los posibles casos que se pueden presentar. Sin embargo no es así. La necesidad de conocer ciertas variables en cada método limita su uso. El método de la historia clínica necesita la lectura queratométrica previa y la refracción previa y la actual. La sobrerrefracción con lente de contacto necesita la graduación actual y no siempre es posible conseguirla (4). El cálculo de la curvatura corneal posterior (19,28) precisa, para medir el poder corneal central, calcular el poder refractivo efectivo utilizando el Holladay Diagnostic Summary of the Eye Sys device (29) y modificarlo según la cantidad de cambio refractivo inducido por Lasik. Necesita, por tanto, datos refractivos previos y post. Además, para calcular un índice de refracción estandarizado para córneas poslasik, inserta en la fórmula el poder refractivo corneal postoperatorio calculado según el método de la historia clínica, sumando por tanto las limitaciones de éste. Cuando no se dispone de estos datos, utiliza el índice refractivo real de la córnea in vivo (1,376) y añade -5,90 D (modelo ocular de Gullstrand) o -6,20 D según la medida de la topografía asistida por lámpara de hendidura. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la queratometría de la superficie posterior, con un rango entre -2,10 a -8,50 D, por lo que su aplicación puede llevar a un considerable error (19). El método de la doble-K precisa de los datos queratométricos previos. El método de Vahid Feiz et al (4) precisa de la queratometría previa y el cambio refractivo, y aunque desarrollaron un nomograma para prescindir de la queratometría previa, se necesita de la refracción previa y actual para su aplicación. Además dan por cierto que 1 D en gafas corresponde a 0,7 en LIO, siendo más exacto el cálculo si se utilizasen pasos de 1/2 dioptrías, tal y como nosotros desarrollamos, ya que la magnitud de la relación varía según el rango dióptrico considerado.

Por todo ello se puede concluir que existen casos en que no se tiene ningún método fiable para calcular de manera ajustada la LIO: si no se disponen de datos queratométricos previos, ni de refracción previa, y no podemos graduar antes de la facoemulsificación, estamos en una situación muy comprometida. Sólo se podría aplicar el método del cálculo de la curvatura corneal posterior (19) para determinar así las dioptrías totales de la córnea. Sin embargo, como ya se ha comentado, la aplicación de este método puede inducir un considerable error: en el caso 4 se ha demostrado su inexactitud (tablas I, II, III y IV). Éste es el hueco que queremos cubrir con nuestra fórmula, que sólo precisa de la graduación en afaquia, y además puede ser utilizada en: pacientes con reintervenciones corneales refractivas, recambio de LIO, o confirmación de cálculos biométricos en situaciones comprometidas (ojos muy largos o muy cortos).

]]> Pudieran surgir dudas sobre la fiabilidad de la graduación en un paciente recién intervenido. A este respecto me gustaría añadir, a pesar de que los resultados expuestos demuestran por sí solos que el método es válido, las siguientes consideraciones: En primer lugar, es bien sabido que la incisión temporal de 2,75 mm cambia muy poco la arquitectura corneal. Con respecto a ello cabe destacar el trabajo que el Dr. Dermot Mcgrath presentó en marzo del presente año en la revista EuroTimes sobre un total de 30 pacientes consecutivos intervenidos con incisión temporal en córnea clara, donde destaca que la refracción era estable a los 8 días de la cirugía en la mayoría de los casos. Y que la diferencia entre el primer día tras cirugía y el día 15 en diferente parámetros fue: queratometría media en el primer día fue 43,7 y en el día 15 fue 43,2; el cilindro medio el primer día era –0,18 dioptrías, y a los 15 días –0,36; el eje 95º primer día, 91,7º el día 15. Diferencias por tanto insignificantes, que no hacen más que corroborar que la arquitectura cornal varía muy poco con estas incisiones. En segundo lugar, otro parámetro que pudiera afectar la graduación es el edema corneal: ni que decir tiene que en casos de cirugías complicadas este método no es aplicable. En el resto de casos, el edema corneal es insignificante e incluso inexistente, estando totalmente demostrado que la pérdida de células corneales en facoemulsificación con la fluídica actual (nosotros utilizamos el Infinity System Alcon labs), es inferior al 7% en la mayoría de casos. Además, se debe tener en consideración que el edema, en caso de producirse, no es inmediato, y los datos empíricos avalan este hecho, ya que cataratas de grado avanzado con cirugías no complicadas suelen mostrar córneas totalmente transparentes en el postquirúrgico inmediato, y edematosas a las 24 horas. Por ello, incluso en estos casos el método podría aplicarse. El tercer punto que puede influir en una graduación tan inmediata es el fenómeno de deslumbramiento. Por lo general se esperan 10 minutos para que desaparezca, quedando como elemento residual únicamente una alteración en la percepción de colores y de sensibilidad al contraste, con una recuperación de la agudeza visual que, sin ser la misma que a las 24 horas, sí permite una graduación ajustada. En último lugar remarcar que no se debe perder de vista que estamos ante casos sin otra solución que la que estamos mostrando, y que no hablamos de cirugía refractiva, sino que el objetivo es cometer el menor error refractivo posible en pacientes que de otra manera van a quedar con ametropías importantes, y evitar así un explante de lente con lo que ello conlleva.

La necesidad de poseer un gabinete oftalmológico básico próximo al quirófano añade un grado de dificultad al método, aunque un autorrefractómetro manual podría servir, siendo éste el método que utilizamos en el paciente 4. Por supuesto la fórmula y metodología deben ser puestas a prueba en un número de casos mayor para aseverar su predictibilidad. La existencia de un astigmatismo elevado teóricamente disminuiría la exactitud del cálculo, por el inconveniente de tener que trabajar con equivalentes esféricos.

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