Fig. 1. Pseudohipopión de 3,4 mm.
UN CASO DE PSEUDOENDOFTALMITIS
POR TRIAMCINOLONA TRAS VITRECTOMÍA
A CASE OF TRIAMCINOLONE-INDUCED PSEUDO-ENDOPHTHALMITIS AFTER VITRECTOMY
GARAY-ARAMBURU G1, BILBAO-URTIAGA A1, CUESTA-GARCÍA M1, LARRAURI-ARANDA A1
| RESUMEN Caso clínico: Se realizó una vitrectomía con inyección de triamcinolona a una paciente que padecía un edema macular quístico secundario a la luxación de un fragmento de cristalino tras facoemulsificación de una catarata subluxada. A los cuatro días tras la cirugía acudió a la consulta con pérdida de agudeza visual y sensación de cuerpo extraño en el ojo operado. La paciente presentaba un hipopión de 3,4 mm. Palabras clave: Pseudoendoftalmitis, triamcinolona, vitrectomía, hipopión. | ]]>
ABSTRACT Case report: Vitrectomy with vitreous injection of triamcinolone in a patient suffering cystoid macular edema, secondary to a lens fragment luxation after subluxated cataract phacoemulsification, was performed. Four days after the surgery she presented because of discomfort and visual loss in the operated eye, and was found to have a 3.4 mm hypopyon. Key words: Pseudo-endophthalmitis, triamcinolone, vitrectomy, hypopyon. |
Recibido: 4/2/05. Aceptado: 5/10/05.
Servicio de Oftalmología. Hospital de Txagorritxu. Vitoria. España.
1 Licenciado en Medicina.
Los autores manifiestan que no tienen ningún interés comercial, ni han recibido apoyo económico de ningún tipo. ]]>
Correspondencia:
Gonzaga Garay Aramburu
Servicio de Oftalmología. Hospital de Txagorritxu
C/. José Atxotegi, s/n
01009 Vitoria
España
E-mail: ggaray@htxa.osakidetza.net
INTRODUCCIÓN
]]> En los tres últimos años el uso del acetónido de triamcinolona intravítreo se ha visto incrementado de manera espectacular debido a los buenos resultados comunicados en tan diversas patologías como el edema macular secundario a uveítis, diabetes, obstrucciones venosas, teleangiectasias maculares, glaucoma neovascular, degeneración macular asociada a la edad exudativa etc. (1). Entre las complicaciones asociadas al uso de dicha medicación se ha comunicado el aumento de la tensión intraocular, formación de catarata, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y endoftalmitis (2).Presentamos el caso de una paciente que acudió con un pseudohipopión cuatro días después de una vitrectomía pars plana (VPP) con inyección de triamcinolona.
CASO CLÍNICO
Se realizó una VPP asistida con triamcinolona a una paciente que presentaba la luxación de un cuadrante de cristalino a cavidad vítrea con edema macular secundario en su ojo izquierdo (OI). Tras la facofragmentación, al realizar el pelado de la membrana limitante interna, se observó un marcado edema macular. Debido a dicho edema se inyectaron 5 mg/0,1 ml de triamcinolona acetonido (Trigon depot® Bristol-Myers Squibb SL, Anagni Frosinone, Italia) al terminar la intervención.
Tras una buena evolución postoperatoria inmediata, acudió a los cuatro días a la consulta con pérdida de agudeza visual (AV) indolora y sensación de cuerpo extraño en el OI. La AV era menor de 0,05, presentando un hipopión de 3,4 mm (fig. 1) formado por el depósito de finas opacidades cristalinas sin signos inflamatorios, presión intraocular de 10 mmHg y lente de cámara anterior bien posicionada. En el fondo de ojo se observaba una turbidez vítrea marcada.
Fig. 1. Pseudohipopión de 3,4 mm.
El cuadro clínico que presentaba la paciente hacía pensar en una endoftalmitis infecciosa, tóxica o pseudoendoftalmitis. Dada la precocidad de aparición, la ausencia de signos inflamatorios, salvo el pseudohipopión de gran tamaño, su naturaleza cristalina y que la paciente tenía una lente de cámara anterior que facilitó la difusión de la triamcinolona, el cuadro fue orientado hacia una pseudoendoftalmitis y se decidió controlarla estrechamente con ciprofloxacino colirio cada 2 h (Oftacilox®, Alcon Cusi, El Masnou, Barcelona, España) y Poly-pred colirio® cada 8h (Allergan, Wesport, Co. Mayo, Irlanda). A los cuatro días, se encontraba asintomática, presentando bullas en el epitelio corneal y un hipopión de 4,3 mm. Al no observar mejoría del epitelio corneal se realizó una limpieza quirúrgica de la cámara anterior con suero a los siete días. Tres meses después se encontraba asintomática, su mejor agudeza visual corregida era de 0,3, y la córnea era transparente sin restos de triamcinolona en cámara anterior.
DISCUSIÓN
En los tres últimos años se ha producido un espectacular aumento en el uso de la triamcinolona tras un gran incremento en las comunicaciones sobre los buenos resultados obtenidos con esta técnica en diversas patologías, a pesar de que el exacto mecanismo de actuación del corticoide en la reducción del edema macular y su farmacocinética no está del todo claro (2).
]]> El corticoide se está usando tanto en inyección intravitrea transescleral como durante la VPP, bien para teñir el vítreo bien para teñir la membrana limitante, como para disminuir la inflamación postoperatoria al finalizar la vitrectomía (1).Ante la aparición de un hipopión tras el uso de la triamcinolona se debe realizar un diagnóstico diferencial entre la endoftamitis infecciosa, tóxica y la pseudoendoftalmitis.
La incidencia de endoftalmitis tras la VPP asistida por triamcinolona es de 0,054%, similar a la VPP sin triamcinolona pero menor que el 0,87% que se produce tras la inyección transescleral (3). En este caso se trata de una VPP asistida por triamcinolona pero a la que al finalizar se le asocia una inyección de triamcinolona. Esta última inyección debería ser considerada como una inyección directa en un ojo vitrectomizado pues no hay lavado de la triamcinolona al finalizar la cirugía, que es una de las causas sugeridas para tan baja incidencia (3).
La endoftalmitis infecciosa tras una inyección transescleral se presenta de una manera atípica, es más tardía que la endoftalmitis infecciosa posquirúrgica y cursa de forma indolora, quizás debido al efecto antiinflamatorio de los corticoides (3).
Se llama endoftalmitis tóxica o estéril a la originada como reacción inflamatoria a alguna sustancia del acetónido de triamcinolona siendo su incidencia entre 1,6%-5,3% (1,3). Aparece de forma precoz dentro de la primera semana de la inyección como una reacción inflamatoria de cámara anterior y opacidad vítrea difusa.
La pseudoendoftalmitis consiste en una dispersión y migración de la triamcinolona a la cámara anterior (3,4). Es debida a la ausencia de vítreo que atrape los cristales de triamcinolona o a la falta de indemnidad de la cápsula posterior que facilita la difusión de estos hacia la cámara anterior (1), como acontece en este caso, aunque también ha sido descrita en pacientes fáquicos con defecto zonular (4). Aparece a los dos días con disconfort, sin signos inflamatorios salvo un pseudohipopión por depósito de cristales de triamcinolona y dispersión de triamcinolona en la cámara vítrea (5).
Es importante conocer la forma de aparición atípica de la endoftalmitis infecciosa para evitar los tratamientos agresivos como son la biopsia vítrea o la punción de antibióticos intravítreos en cuadros como la pseudoendoftalmitis o la endoftalmitis estéril que se resuelven espontáneamente en el plazo de dos semanas.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004; 24: 676-698. [ Links ]
3. Sakamoto T, Enaida H, Kubota T, Nakahara M, Yamakiri K, Yamashita T, et al. Incidence of acute endophthlamitis after triamcinolone-assisted pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 2004; 138: 137-138. [ Links ]
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