MELANOMA UVEAL: EL RETO DE SALVAR MÁS VIDAS
UVEAL MELANOMA: THE CHALLENGE TO SAVE MORE LIVES
BARRIO BARRIO J1
La detección precoz y la generalización de las terapias conservadoras han supuesto una mejoría notable para los pacientes con melanoma uveal primario. No obstante, estos avances no se han traducido en un incremento en la supervivencia de estos pacientes. Según los resultados del COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) la mortalidad a los 5 años de los melanomas de tamaño mediano es del 11% y de los de tamaño grande del 28% (1). A los 10 años el 45% de los pacientes con melanomas de tamaño grande han fallecido por metástasis (2).
Hemos de admitir que, si las estrategias de diagnóstico y tratamiento aplicadas a un determinado tumor, no se traducen en una mayor supervivencia, no estamos logrando el objetivo básico para una enfermedad oncológica. Al menos en un grupo de pacientes estamos llegando demasiado tarde, cuando la enfermedad se encuentra ya en un estadio incurable.
Como explicación a esta falta de repercusión de los tratamientos en la supervivencia, se ha sugerido que los pacientes que desarrollan metástasis presentan una diseminación tumoral microscópica en los estadios iniciales de la enfermedad: antes del diagnóstico y tratamiento del tumor primario. Estos pacientes se encontrarían en una fase de micrometastásis cuando son tratados mediante la terapia local convencional, y las células tumorales sembradas a distancia continuarían su crecimiento sin verse afectadas por este tratamiento.
Parece por tanto, que la mejora en la supervivencia estaría vinculada a la detección precoz de los pacientes de alto riesgo antes de que la masa tumoral metastásica creciera lo suficiente para ser detectable clínicamente. Es a estos pacientes con tumores de alto riesgo, o en fase de micrometástasis, a los que podría aplicarse además del tratamiento local, una terapia sistémica como profilaxis.
]]> En cuanto a la identificación de este grupo de pacientes de alto riesgo, se han realizado avances importantes en algunos estudios con globos oculares enucleados. Por ejemplo, en la investigación de la vascularización de los melanomas uveales. Así, los melanomas que presentan una red vascular compleja, capaz de garantizar un máximo aporte de oxígeno y nutrientes para las células tumorales, se asocian con un pésimo pronóstico (3,4).No obstante, en una época en la que la tendencia es a enuclear menos ojos, nos encontramos con el posible dilema de tener que tratar tumores sin contar con los datos anatomopatológicos que nos ayudarían a identificar al grupo de pacientes de alto riesgo de diseminación. Cabría por tanto la posibilidad de conseguir conservar el ojo de un paciente al precio de no identificar con fiabilidad si nos encontramos con un tumor de alto riesgo, que precisaría un tratamiento sistémico adicional.
Recientemente los análisis genéticos han permitido identificar dos tipos moleculares de melanomas uveales (5). La denominada clase 1 asociada con un mínimo riesgo de metástasis, y la clase 2 asociada con un riesgo del 75% al 80% de enfermedad metastásica a los 10 años. Los trabajos iniciales se realizaron analizando la expresión de 40.000 genes utilizando tejido tumoral en fresco obtenido de ojos enucleados. Posteriormente se ha conseguido reproducir esta clasificación molecular a partir de especímenes de biopsia con aguja fina utilizando técnicas de reacción en cadena de la polimerasa e inmunohistoquímica (Harbour JW, Comunicación Personal).
La detección mediante biopsia de estos oncogenes permitiría identificar a los pacientes con melanomas de clase 2 antes de aplicar el tratamiento. Esta identificación, que podría potenciarse con la detección «in vivo» de los patrones de vascularización complejos, podría utilizarse en un futuro como test predictivo para identificar al grupo de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de la aplicación de una terapia sistémica preventiva. Una terapia que, al aplicarse en un estadio más precoz, debería ser más eficaz que las pautas que se utilizan en la actualidad para la enfermedad metastásica desarrollada.
El melanoma uveal es uno de los pocos tumores del organismo que se trata antes de conocer sus características anatomopatológicas. Disponer de datos que pudieran predecir el comportamiento biológico del tumor al que nos enfrentamos, y nos ayudaran a decidir el tratamiento a aplicar, podría mejorar el pronóstico de estos pacientes.
1 Doctor en Medicina. Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria de Navarra. España.
E-mail: jbarrio@unav.es
BIBLIOGRAFÍA
1. Margo CE. The collaborative ocular melanoma study: an overview. Cancer Control 2004; 11: 304-309.
]]> 2. Hawkins BS, Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma: IV. Ten-year mortality findings and prognostic factors. COMS report number. 24. Am J Ophthalmol 2004; 138: 936-951.3. Folberg R, Maniotis AJ. Vasculogenic micry. APMIS 2004; 112(7-8): 508-525.
4. Barrio Barrio J. Evaluación pronóstica de la angiogénesis tumoral en pacientes con melanoma uveal: densidad microvascular (ulex europeaus) y patrones vasculares (P.A.S. y Rojo Sirio). Análisis multivariante de predictores histopatológicos de supervivencia. Zaragoza:Universidad de Zaragoza. 2002. 182 pp. Thesis doctoralis.
5. Onken MD, Worley LA, Ehlers JP, Harbour JW. Gene expression profiling in uveal melanoma reveals two molecular classes and predicts metastatic death. Cancer Res 2004; 64: 7205-7209.
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