AINES EN INFLAMACIÓN OCULAR
NSAIDs IN OCULAR INFLAMMATION TREATMENTS
MONTEJO RUBIO MC1
La inflamación ocular es uno de los problemas de mayor incidencia en la consulta oftalmológica. El tratamiento de la inflamación ocular se puede realizar de forma específica, atacando la etiología, o bien de forma inespecífica, reduciendo los síntomas inflamatorios (1). Los corticosteroides se han utilizado como fármacos de elección en el tratamiento inespecífico de la inflamación ocular pero los efectos adversos que presentan ha planteado la posibilidad de incrementar el uso de otros fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (2). La actividad antiinflamatoria de estos agentes radica en la inhibición reversible de la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX) en sus isoformas COX-1 y COX-2, impidiendo la formación de prostaglandinas, sustancias mediadoras de la inflamación (3). Los AINEs presentan además una acción antiangiogénica de gran utilidad para tratar procesos inflamatorios largos que suelen ir asociados a la formación de nuevos vasos (angiogénesis).
La administración por vía oral de AINEs se focaliza en el tratamiento de procesos inflamatorios primarios como artritis reumatoide. En cuanto a la administración por vía tópica ocular los AINEs se emplean en cirugía de cataratas, en la prevención y tratamiento del edema macular cistoide y para el tratamiento a corto y largo plazo de la conjuntivitis alérgica. Sin embargo, la administración tópica de AINEs en patologías oftálmicas es limitada, debido a la baja solubilidad en agua de estos compuestos. Entre los AINEs comercializados para su uso oftálmico se encuentran la indometacina, ketorolac, flurbiprofen, suprofen y diclofenaco. Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la solución oftálmica de bromfenac al 0,09% siendo el primer AINE indicado para administración tópica dos veces al día en el tratamiento de la inflamación ocular de cirugía de cataratas (4). Próximamente se aprobará el uso de un profármaco denominado nepafenac al 0,1%. Dicho agente se transforma, tras su administración, en amfenac sódico, inhibidor potente de la ciclooxigenasa.
La administración tópica ocular de AINEs se asocia, en determinados casos, a efectos adversos como exacerbación de asma bronquial (indometacina, diclofenaco), irritación y ulceración gastrointestinal, inhibición de la función plaquetaria, alteración renales, daño hepático, cefalalgia, meningitis aséptica, urticaria, eritema multiforme y reacciones de hipersensibilidad (3). Estas reacciones se han relacionado con una posible absorción sistémica de estos compuestos a través del conducto nasolagrimal, a pesar de considerarse que la absorción sistémica de estas preparaciones oftálmicas aplicadas tópicamente es mínima.
En cuanto a los efectos adversos locales caben destacar la irritación e hiperemia de la conjuntiva, debido a las propiedades inherentes de los compuestos libres como el ketorolac, que, aislado, puede ser muy irritante para la mucosa oftálmica. Por esta razón dicho agentel se formula como sal con trometamina. Otros efectos locales descritos incluyen midriasis atónica tras cirugía de cataratas; dermatitis de contacto; queratitis asociada a la utilización de diclofenaco y obstrucción del canalículo lacrimal a la indometacina. Además, el empleo de AINEs en condiciones de hipoxia corneal puede dar lugar a una paradójica exacerbación del proceso inflamatorio. A menudo los AINEs se asocian a otros fármacos en tratamientos tópicos oftálmicos, como antibióticos y corticosteroides, en el tratamiento postoperatorio de cataratas o en procesos infecciosos en los que coexiste inflamación. Se emplea la combinación de diclofenaco 0,1% y tobramicina 0,3%, el ketorolac combinado con el antivírico cidofovir, etc. El uso combinado de AINEs con corticosteroides debe realizarse con precaución ya que puede producir erosiones corneales.
En el tratamiento de algunas patologías oculares graves como uveítis, retinitis, que no responden a tratamiento tópico ni sistémico, puede ser necesario poner el fármaco en contacto directo con los tejidos intraoculares sobre los que debe actuar. En estos casos se puede recurrir a la administración intraocular de soluciones gracias a las cuales se alcanzan concentraciones terapéuticas en el lugar de acción y se disminuyen los efectos adversos derivados de un tratamiento sistémico. Algunas patologías oculares graves como el edema macular cistoide, el edema macular difuso en diabéticos, la neovascularización coroidea en degeneración macular senil, etc., requieren tratamientos prolongados siendo necesaria la administración de dosis múltiples, lo que conlleva ciertos riesgos como hemorragias subconjuntivales y vítreas, induración escleral en el punto de inyección, aumento de la presión intraocular, cataratas, desprendimiento de retina, etc.
]]> La formulación de AINEs o de su combinación con antivíricos o con antibióticos en sistemas de liberación controlada (micro y nanoesferas) podría ser una buena alternativa a las inyecciones sucesivas de estos agentes, ya que permitiría disminuir la frecuencia de administración y reducir los efectos secundarios derivados de la misma. Estos sistemas aportan además la ventaja de poder ser administrados como una inyección convencional. Además, si los sistemas de liberación son biodegradables desaparecerán gradualmente del lugar de acción, sin necesidad de ser retirados tras la liberación del fármaco y evitando, por tanto, los riesgos asociados a los procesos quirúrgicos oculares. En este sentido hemos diseñado microesferas que contienen diferentes AINES (ibuprofeno, indometacina, meloxican) elaboradas con polímeros biodegradables como los copolímeros del ácido láctico y glicólico (PLGA) (Fernández-Carballido A et al. Biodegradable microspheres of ibuprofen for intraarticular administration: study of the influence of a biodegradable oil addition and the polymer molecular weigth. V Spanish-Portuguese Conference on Controlled Drug Delivery. Sevilla. 2002), incluyendo en la formulación un aditivo (Labrafil M1944CS) que prolonga el tiempo de cesión y consigue una liberación constante del fármaco durante 7 días para el ibuprofeno (5) y 21 días en el caso de la indometacina (Puebla P et al. Indomethacin-PLGA/PEG-derivate microspheres destined to treat rheumatoid artritis. 6th Portuguese-Spanish Congress on Controlled Release, 2nd Congress of the Portuguese Society of Pharmaceutical Sciences. Coimbra. 2005). Aunque estas microesferas han sido diseñadas para el tratamiento de otras patologías podrían ser de utilidad para la terapia oftalmológica.Los AINEs constituyen una alternativa eficaz al tratamiento de la inflamación ocular con corticosteroides. El futuro en el tratamiento de patologías inflamatorias oculares que no responden a tratamiento tópico ni sistémico se podría dirigir hacia el diseño de sistemas biodegradables de liberación controlada de AINEs con relativa especificidad anti COX-2, que complementen la acción antiinflamatoria con la acción antiangiogénica beneficiosa en patologías que cursan con neovascularización. Estos sistemas permitirían la administración intraocular disminuyendo el número de dosis en tratamientos prolongados y reduciendo los efectos adversos de estos fármacos.
1 Prof. Tecnología Farmacéutica. Facultad de Farmacia. Universidad San Pablo-CEU. Boadilla del Monte. Madrid. España.
E-mail: montejo@ceu.es
BIBLIOGRAFÍA
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4. Guttman C. Twice-daily NSAID relieve post-cataract inflammation. Ophthalmology Times 2005; 30: 1-8.
]]> 5. Fernandez-Carballido A, Herrero-Vanrell R, Molina-Martinez IT, Pastoriza P. Biodegradable ibuprofen-loaded PLGA microspheres for intraarticular administration. Effect of Labrafil addition on release in vitro. Int J Pharm 2004; 279: 33-41. ]]>