DEMODEX Y BLEFARITIS CRÓNICA
CHRONIC BLEPHARITIS AND DEMODEX
RODRÍGUEZ AE1, FERRER C2, ALIÓ JL3
| RESUMEN Propósito: Demodex es un ácaro encontrado con cierta frecuencia en los folículos pilosos y en las glándulas sebáceas de personas sanas. Debido a que este ácaro ha sido reportado además en muchos casos de blefaritis crónica quisimos conocer el índice de infestación de Demodex en personas sanas y en pacientes con blefaritis crónica, además de evaluar la respuesta a los diferentes tratamientos utilizados para tratar la blefaritis. | ABSTRACT Purpose: Demodex is a mite commonly found in eyelash hair follicles and sebaceous glands of healthy people. Due to the fact this mite has also been reported in many chronic cases of blepharitis, we aimed to investigate the incidence of infestation with this mite in healthy people and in patients with chronic blepharitis, in addition to evaluating the response to the different treatments used for blepharitis. Key words: Blepharitis, Demodex, mite, eyelash, conjunctivitis, ocular surface, inflammation.
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INTRODUCCIÓN
La blefaritis es una enfermedad muy común en la práctica oftalmológica y normalmente es de curso crónico con exacerbaciones intermitentes de los síntomas. Lo más habitual es diferenciarlas entre agudas y crónicas, las primeras se producen por una infección bacteriana, usualmente por Staphylococcus, mientras que las segundas se relacionan con la afectación de las glándulas de Meibomio y con la blefaritis de tipo seborreica (1,2). La blefaritis está comúnmente asociada con enfermedades sistémicas como dermatitis rosácea y seborreica, así como también con enfermedades oculares tales como síndrome de ojo seco, chalazión, triquiasis, conjuntivitis y dermatitis. Por ser una enfermedad crónica los tratamientos deben mantenerse por largos períodos, además, su origen puede ser multifactorial por lo que hay que tratarla de diversas maneras, sobre todo si hay patologías asociadas o complicaciones, como disfunción de la película lagrimal, infecciones virales, dermatitis seborreica o alérgica, conjuntivitis o queratitis. El tratamiento incluye como primera medida una exhaustiva y constante higiene de los párpados y borde libre palpebral, además de la aplicación de antibióticos tópicos (eritromicina, sulfacetamida), corticoides tópicos, y antibióticos orales (tetraciclina, doxiciclina, metronidazol). Si fuera necesario pueden utilizarse cremas con combinaciones de antibiótico más corticoides, pero solo por períodos cortos de tiempo.
Los ácaros del género Demodex son parásitos humanos que viven en la piel facial y en los folículos pilosos (3). Existen dos especies, Demodex folliculorum que mide 250-300 µm y vive en los folículos pilosos de las pestañas y Demodex brevis, de menor longitud (150-200 µm), que vive en las glándulas sebáceas (4,5). Durante su ciclo de vida estos parásitos destruyen la piel y pestañas absorbiendo los nutrientes de la raíz de los pelos, dañando las paredes celulares, excretando desechos, depositando huevos y muriendo dentro de los folículos. Su ciclo de vida dura aproximadamente diez días y consta de cinco fases: huevo, larva, protoninfa, ninfa y adulto (5). La infestación puede ser asintomática, o bien producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas, existiendo una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los síntomas. Por ello para realizar un estudio parasitológico completo es necesario llevar a cabo un estudio cuantitativo indicando el índice de parasitación (5).
Dentro de las manifestaciones clínicas que se pueden producir por la sobrepoblación de Demodex en las pestañas encontramos reacciones supurativas y granulomatosas, inflamación crónica, enrojecimiento palpebral, prurito, caída de pestañas y aparición de costras o escamas en los párpados (4,6). La inflamación folicular produce edema, facilitando la extracción de las pestañas. Se suele observar además un collar de tejido epitelial que rodea la base de las pestañas. Ambas especies de Demodex inducen cambios patológicos relacionados con la sequedad ocular debido a que cuando se produce el taponamiento folicular en las glándulas de Meibomio (D. brevis) o en las glándulas de Zeiss (D. folliculorum o D. brevis) se observa una disminución de la capa superficial de lípidos del film lagrimal (7,8). D. brevis ha sido implicado también en la formación de chalazión (8). La infestación de los párpados por las especies de Demodex puede o no acompañarse de cambios dermatológicos en la nariz, mejillas o frente.
]]> SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOSPacientes y controles
Para determinar cuál era la incidencia del ácaro Demodex en las pestañas de individuos sanos se seleccionó un grupo control de 105 personas de 20 a 90 años, de ambos sexos, sin signos ni síntomas de blefaritis. El grupo de los pacientes estaba formado por 20 personas que acudieron a nuestro centro en un período de 6 meses y fueron diagnosticados de blefaritis crónica con un tiempo de evolución mayor a 6 meses, según su historial médico y exploración oftalmológica bajo lámpara de hendidura. En estos pacientes se estudió la población de ácaros del género Demodex presente en sus pestañas.
Índice de parasitación
Para determinar la presencia de estos ácaros tanto en pacientes como en controles se extrajeron 10 pestañas por individuo, 5 de cada ojo alternando entre párpado inferior y superior. Una vez extraídas, las pestañas se introdujeron en pequeños tubos con solución salina. En el laboratorio se montó una preparación en fresco de las mismas y se realizó el recuento de los ácaros encontrados bajo observación microscópica a 100 y 400 aumentos. Cuando el índice de ácaros/pestaña (a/p) en un paciente era igual o superior a 0,5 se interpretó como una sobrepoblación de ácaros (5,9). La identificación de los diferentes ácaros se realizó en base a sus características morfológicas (5).
Tratamiento
Los pacientes con blefaritis que presentaron sobrepoblación de ácaros fueron tratados de la siguiente manera:
- Limpieza de párpados y pestañas con solución de higiene palpebral a base de ácido bórico al 1,5%, borato sódico al 0,3%, EDTA disódico al 0,1%, polisorbato al 2%, propilenglicol al 1,9% (Cilclar® Novartis, España), dos veces al día.
- Aplicación de éter en borde palpebral una vez por semana.
]]> - Pomada con óxido amarillo de mercurio al 2% (4,9,10) preparada galénicamente con vaselina/lanolina (7:3) todos los días por la noche las dos primeras semanas, y días alternos las cuatro semanas siguientes hasta disminución o desaparición de ácaros y síntomas. La aplicación de éter una vez por semana se continuó en algunos pacientes hasta 2 meses posteriores a la aplicación de la pomada de óxido amarillo de mercurio. Para comprobar la eficacia del tratamiento elegido se examinaron las pestañas una vez concluido el mismo.
A los pacientes con blefaritis que no tenían sobrepoblación de ácaros se les indicaron diversos tratamientos según su cuadro clínico particular (tabla II).
Los pacientes fueron citados a las 2, 4 y 6 semanas, para valorar la evolución del tratamiento y los posibles efectos adversos y a los 6 meses para valorar su cuadro clínico en general.
Análisis estadístico
Los índices de ácaros por pestaña obtenidos de pacientes y controles se analizaron con el test de Wilcoxon. Se consideró una diferencia significativa si la p era menor de 0,05. Para los cálculos estadísticos se empleó el programa Analyse-it + General 1.71.
RESULTADOS
El grupo control quedó conformado con 62 mujeres y 43 hombres, en el que se examinaron un total de 941 pestañas con un promedio de 9 pestañas por persona. Esta diferencia entre la cantidad de pestañas observadas y las extraídas se produjo debido a que la recuperación de las pestañas de la solución salina fue del 90%. Demodex folliculorum se encontró sólo en el 18% de los individuos del grupo control, con una media de 0,08 a/p. Demodex brevis no fue hallado en ningún miembro de este grupo. En el 82% de este grupo no se encontró ningún ácaro. Las mujeres presentaron un mayor índice de infestación por pestaña (0,12) que los hombres (0,03) pero la diferencia observada no fue estadísticamente significativa (p=0,674). La cantidad de parásitos fue más alta en las personas con diabetes y de piel grasa. No se observaron diferencias significativas con respecto a la edad en este grupo (p=0,125) aunque el índice fue mayor en las personas mayores de 70 años (0,38). Los resultados obtenidos en este grupo según sexo y edad se pueden apreciar en la tabla I.
Los pacientes (9 mujeres y 11 hombres) presentaban síntomas de blefaritis desde un mínimo de 6 meses a un máximo de 28 años, con una media en la duración de los síntomas de 8,4 años. En el 75% de los pacientes con blefaritis crónica se encontró Demodex en sus pestañas y la incidencia fue de 0,69 a/p. En los hombres, con un promedio de edad de 62 años, el índice fue de 0,53 a/p y en las mujeres, con una media de edad de 56 años, el índice fue de 0,89 a/p. Entre hombres y mujeres no se observó una diferencia significativa (p = 0,438).
Cuando se comparó el índice de infestación de los pacientes con blefaritis con el observado en el grupo control de edad semejante, se observó una diferencia estadísticamente significativa (p=0,006) entre ambos grupos.
]]> Demodex folliculorum se halló en todos los estadíos de evolución (fig. 1) siendo el más habitual el estado adulto. Demodex brevis se halló solamente en la forma adulta, en uno de los pacientes con blefaritis crónica (fig. 2). En esta figura puede apreciarse la menor longitud del cuerpo de este ácaro. Cuando hay sobrepoblación de ácaros muchas veces éstos se encuentran formando un ramillete dentro del folículo piloso (fig. 3).
Fig 1. Examen en fresco de pestañas (Paciente 2).
A: Huevo de Demodex folliculorum en forma de punta de flecha.
B: Ninfa de Demodex folliculorum, nótese los tres pares de patas de este estadío evolutivo.
C: Adulto de Demodex folliculorum con sus cuatro pares de patas característicos.
Fig 2. Examen en fresco de las pestañas del paciente 14, donde
se observa un ácaro adulto de Demodex brevis. Nótese la estriación transversal ]]>
del opistosoma típica del género Demodex (400x).
Fig 3. Examen en fresco de las pestañas del paciente 3, donde se observa un "ramillete"
de ácaros (Demodex folliculorum). La flecha de mayor tamaño indica el bulbo piloso y las pequeñas,
los 10 ácaros que pueden observarse en esta fotografía (100x).
La paciente 14 (ver tabla II) presentaba una historia de blefaritis, meibomitis, orzuelos a repetición, chalazión, infección por Demodex y ojo seco como consecuencia de la disfunción de glándulas de Meibomio debidas a todo el proceso.
En la tabla II se puede observar el índice de parasitación de Demodex de cada paciente y los diferentes tratamientos que se aplicaron. A 14 pacientes se les indicó tratamiento específico para Demodex (limpieza de párpados y pestañas con solución de higiene palpebral Cilclar® + aplicación de éter en borde palpebral + pomada con óxido amarillo de mercurio al 2%) y después de 3-8 semanas de medicación el número de ácaros disminuyó drásticamente, así como también los signos y síntomas de la blefaritis. El índice de parasitación después del tratamiento fue de 0,03 a/p, con una significación estadística de p=0,001. Subjetivamente los pacientes se encontraban mucho mejor y relataban que la picazón había desaparecido, así como también las escamas en los párpados. A los 6 meses, algunos pacientes presentaron ojo seco asociado por lo que se les indicó la aplicación de lágrimas artificiales. Dos pacientes recibieron además tratamiento para su alergia ocular y otros dos pacientes presentaron intolerancia y toxicidad al óxido amarillo de mercurio.
A los cinco pacientes que no presentaron Demodex y a una paciente con 0,2 a/p se les recetó limpieza de párpados con la solución antes mencionada (Cilclar®), y pomada con antibióticos y/o prednisolona. A los 6 meses, de los 18 pacientes que volvieron a control, siete seguían con blefaritis y 11 no tenían síntomas ni signos de la enfermedad. De los 11 pacientes que no presentaron blefaritis a los 6 meses, nueve fueron inicialmente tratados con óxido amarillo de mercurio al 2% y éter por presentar todos ellos sobrepoblación del ácaro Demodex.
DISCUSIÓN
]]> Los ácaros de género Demodex habitan la piel facial y folículos de las pestañas, por lo que para conocer cuál era la incidencia de este parásito en nuestro medio se estudió la población de ácaros encontrada en un grupo de individuos normales, sin blefaritis, y los agrupamos según la edad. La incidencia en todo el grupo fue de 0,08 a/p, pero más alta en las personas de edad avanzada (0,38 a/p) que en el resto (0-0,14 a/p). Por su parte se encontró en este grupo un número más elevado de ácaros en los individuos con diabetes, lo que conjuntamente con la mayor incidencia en personas de edad avanzada se correlaciona con lo encontrado por otros autores (3,6). Fue de notar además que en el segmento de 60 a 69 años no se encontró ningún ácaro en las pestañas de estas personas.Demodex folliculorum usualmente es considerado como no patógeno pero ha sido implicado en varias alteraciones dermatológicas (11-15) así como también relacionado con algunos tipos de blefaritis (4,10,16) pero existe aún mucha controversia sobre el rol de este ácaro en estas patologías. En este estudio la incidencia de Demodex en los pacientes con blefaritis crónica fue muy alta (0,69 a/p) en comparación con la del grupo control.
Aunque no todos los pacientes con blefaritis crónica tenían una sobrepoblación de ácaros, los pacientes con índices altos de infestación a los que se le aplicó el tratamiento específico contra Demodex (pomada con óxido amarillo de mercurio al 2% y éter) no presentaron síntomas ni signos de blefaritis a los 6 meses, los que suspendieron el tratamiento por intolerancia o toxicidad seguían con blefaritis, al igual que un paciente con sobrepoblación de ácaros que no realizó tratamiento específico para Demodex.
La blefaritis es una enfermedad crónica muy común en la práctica oftalmológica que por su naturaleza multifactorial y posibles patologías asociadas su tratamiento resulta bastante complejo. En los pacientes de este estudio se utilizaron diversos tratamientos a base de limpieza de párpados, pomadas con antibióticos con o sin el agregado de corticoides, más antibióticos sistémicos en aquellos pacientes con blefaritis pero sin Demodex. Por su parte, en los que se encontró una sobrepoblación de ácaros se utilizó la pomada de óxido amarillo de mercurio al 2% con aplicación con éter en bordes palpebrales. La toxicidad que puede aparecer tras su aplicación es una de las desventajas del tratamiento específico para Demodex ya que la aplicación tiene que ser muy cuidadosa evitando el contacto con la mucosa ocular y la pomada debe retirarse a la mañana siguiente con una cuidadosa higiene palpebral. Para evitar la recurrencia de los síntomas se aconseja continuar con las aplicaciones de éter semanales después de concluido el tratamiento con la pomada de mercurio durante dos meses y mantener una adecuada higiene en los párpados.
Para los pacientes que presentan manifestaciones alérgicas o tóxicas al mercurio algunos autores aconsejan la aplicación de geles de pilocarpina al 4% (17), aunque la aplicación tiene que limitarse a los márgenes palpebrales para evitar los efectos secundarios de este fármaco. No se sabe con exactitud cuál es el efecto que posee sobre los ácaros, pero se cree que ejerce una acción tóxica debido a su acción muscarínica impidiendo la movilidad y respiración de éstos parásitos. Otros autores proponen la utilización de metronidazol tópico al 2% en casos de alergia al mercurio (18), pero no está claro cual es el mecanismo por el que este fármaco alivia los síntomas y reduce el número de ácaros en las blefaritis crónicas por Demodex.
En conclusión, la incidencia de Demodex fue muy alta en los pacientes con blefaritis crónica comparada con la de los individuos sanos, lo que demuestra que existe una relación entre la blefaritis crónica y Demodex. No se puede discernir si esta sobrepoblación de ácaros es responsable de producir la blefaritis o es una consecuencia de las múltiples alteraciones que se producen en esta enfermedad a nivel de párpados y pestañas, por lo que estudios prospectivos más extensos podrían dar algo de luz a estos aspectos.
El tratamiento con óxido amarillo de mercurio al 2% y éter resultó adecuado para controlar la blefaritis crónica de pacientes que presentaron una sobrepoblación de ácaros, permaneciendo asintomáticos y sin signos de blefaritis por un período de 6 meses. Este tratamiento específico anti-Demodex debería tenerse en cuenta para aliviar los síntomas y controlar la infección de este tipo de pacientes.
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