ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL NEUMOTONÓMETRO DE NO CONTACTO
CANON TX-10 Y EL TONÓMETRO DE GOLDMANN
COMPARATIVE STUDY BETWEEN THE NON-CONTACT PNEUMOTONOMETER CANON TX10
AND THE GOLDMANN TONOMETER
SÁNCHEZ-TOCINO H2, BRINGAS-CALVO R1, IGLESIAS-CORTIÑAS D2
| RESUMEN Propósito: Estudiar y comparar las medidas de la presión intraocular (PIO) tomadas mediante un tonómetro de no contacto de aire (CANON TX-10), con las obtenidas con el tonómetro de Goldmann. Key words: Neumotonómetro de no contacto, comparación de tonómetros, Gold-estandard en tonometría, espesor corneal. | ABSTRACT Purpose: To study and contrast the measurement of intraocular pressure (IOP) with an air non-contact tonometer (Canon TX-10) with that obtained with the Goldmann tonometer. Key words: Pneumotonometer, comparison of tonometers, Gold standard Tonometry, corneal thickness. |
]]>
Recibido: 9/12/04. Aceptado: 3/11/05.
Departamento de Oftalmología, Hospital Río Hortega de Valladolid. España.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Presentado como comunicación oral en el 80 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología.
Correspondencia:
Hortensia Sánchez Tocino
Servicio de Oftalmología. Hospital Río Hortega ]]>
Avda. Cardenal Torquemada, s/n
47010 Valladolid
España
E-mail: hsanchez@auna.es
INTRODUCCIÓN
La Presión intraocular (PIO) es un factor de riesgo importante, con influencia fundamental en el diagnóstico y manejo de las diferentes formas de glaucoma. Distintos estudios han demostrado tanto en glaucomas con tensión elevada, tensión normal, y en hipertensos oculares el beneficio del descenso de la PIO (1-3).
Es por ello muy importante asegurar que las tomas de la PIO son recogidas con un método altamente fiable, teniendo muy en cuenta aquellos factores que se sabe influyen en la medida de la PIO.
La mayoría de los estudios que han comparado la tonometría por aplanación Goldmann (Gold estandard) y los neumotonómetros de no contacto, han encontrado que este último es válido cuando las cifras de la PIO están dentro o próximas al rango de lo que estadísticamente se considera normal (4). Sin embargo, la fiabilidad de las medidas disminuye en la toma de presiones altas y es, así mismo, limitada cuando se trata de valorar corneas anómalas o pacientes con pobre fijación (5,6). Existen fuentes de error en la toma de la medida de la PIO, que si bien es cierto que pueden afectar a ambos métodos, no está claro en que grado lo hacen.
Este estudio ha pretendido valorar si estos mismos resultados eran equiparables en nuestra población, en las consultas diarias externas de oftalmología, donde la toma de la PIO mediante un neumotonómetro de aire Canon TX 10 es realizada por personal no médico, frente las obtenidas por un oftalmólogo con tonómetro Goldmann. En este trabajo se analiza el grado de correlación entre las tomas de PIO realizadas mediante tonometría de aplanación Goldmann y la de un neumotonómetro de no-contacto CANON TX-10 (Canon Inc.; Tokio, Japón). Se valora la influencia que el espesor y la curvatura corneal pueden tener en esta correlación
]]> SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOSSe ha realizado un estudio transversal, no randomizado, doble ciego, sobre una población de personal hospitalario de 649 trabajadores (1.298 ojos). Se ha estudiado la presión intraocular medida mediante tonómetro de aplanación de Goldmannn (Haag-Streit, Berna, Suiza) acoplado a lámpara de hendidura y su grado de correlación con la presión tomada con el neumotonómetro de no contacto CANON TX-10. Se han valorado otras variables que pueden influir en las medidas de la PIO: edad, sexo, curvatura y espesor corneal.
El fundamento de los tonómetros de no contacto, y dentro de los mismos el que aquí se ha utilizado, es el de lograr la aplanación de la córnea con una fuerza conocida. La fuerza la realiza un chorro de aire y la aplanación de la córnea se verifica con un sistema electrónico que proyecta un haz de luz colimada y detecta los rayos paralelos que salen reflejados de la córnea cuando esta se aplana. El resultado de la PIO en mmHg se calcula en función del tiempo que tarda en producirse la aplanación de la córnea (7). Todas las funciones están automatizadas. El propio aparato descarta las mediciones erróneas y señala las poco fiables. Se pueden utilizar dos rangos de medida de 0-30 mmHg y de 0-60 mm de Hg en función de que la fuerza del chorro de aire que emplea el aparato, sea de 30 mmHg o de 60 mmHg (de forma rutinaria se utiliza el primer rango, si la PIO está por encima de 30 de forma automática se cambia al siguiente rango). Los incrementos de medida son de 1 mmHg. Para disminuir los efectos que supone la toma de la PIO en los distintos momentos del ciclo cardiaco los fabricantes recomiendan realizar tres mediciones válidas y el promedio de ellas es el resultado de la PIO que proporciona el aparato.
Personal de enfermería entrenado para ello, ha efectuado la toma de tres medidas de PIO con el neumotonómetro. El software calcula una media aritmética, que ha sido utilizada en el estudio. Esta misma persona ha tomado tres medidas, mediante auto refractómetro (Auto Ref-Keratometer RK-3, Canon (Canon Inc.; Tokio; Japón)) automático, obteniendo datos de queratometria corneal en mm y datos refractivos en dioptrías; se ha recogido una mínima historia clínica con los datos personales, edad, antecedentes de diabetes, o hipertensión arterial y antecedentes familiares de glaucoma.
Un oftalmólogo ha sido el encargado de realizar tres medidas de espesor corneal mediante un paquímetro de no contacto, adaptado a la lámpara de hendidura (Paquímetro de reflectometría de baja coherencia óptica, OLCR; Haag-Streit; U.S.A.). El software calcula la media aritmética para cada ojo. Solamente se ha podido realizar la paquimetría en 274 pacientes (548 ojos), las cuales fueron utilizadas para el estudio de la relación de la medida de PIO mediante neumotonómetro y tonómetro Goldmannn en relación con la paquimetría. Sin conocer los valores de la PIO con neumotonómetro este mismo oftalmólogo ha tomado las medidas de la PIO con el tonómetro de Goldmann tras la instalación de una gota de colirio Fluotest (Lab Alcon Cusi, El Masnou, Barcelona) en ambos ojos.
En el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS 11.5 para Windows (SPSS Inc.; Chicago; Illinois; U.S.A.). Puesto que las variables estudiadas no se ajustaron a una distribución normal, se han utilizado test no-paramétricos. Se ha definido la significación estadística para una p<0,05 bilateral.
Se ha medido la correlación entre las cifras de la PIO obtenidas con el tonómetro Goldmann y con el neumotonómetro utilizando el test de Spearman, así como la correlación de estas con la curvatura y el espesor corneal. Sobre la PIO recogida con uno y otro método, se ha estudiado la similitud para cada paciente entre ambas medidas: desde el punto de vista estadístico se han comparado mediante el test pareado de los signos de Wilconxon. Se han recogido y analizado las diferencias de PIO entre ambos métodos tonométricos y se han contrastado estas según el nivel de PIO, con los distintos grupos de espesor y curvatura corneal en mm.
La concordancia entre las medidas de PIO obtenidas con el tonómetro de no contacto y el de Goldmannn, ha sido estudiada utilizando el método sugerido por Bland y Altman (8) que compara las diferencias entre los valores de la PIO para cada sujeto y las relaciona con la media de las medidas de PIO.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 649 pacientes (1.298 ojos). El total de mujeres fue de 580 (89,4%) y el de hombres de 69 (10,6%). La media de edad fue de 48,5 años con una desviación estándar (DE) 7,6 años, (rango: 22-68). El 84,9% de los mismos no tenían antecedentes familiares de glaucoma, frente al 15,1% que si los referían. Entre los antecedentes personales, 58 trabajadores (8,9%) eran hipertensos arteriales y 17 (2,7%) diabéticos. La media de PIO tomada con neumotonómetro de no contacto en la muestra fue de 15,62, con una DE 2,9 mmHg (rango: 8-29) y mediante tonómetro de Goldmann de 15,39, con una D.E. 2,7 mmHg (rango: 8-25). En la tabla I se presentan las medias de PIO y paquimetría con neumotonómetro y tonómetro de Goldmann por grupos de PIO.
]]> Se halló una alta correlación entre las medidas del tonómetro Goldmann y el neumotonómetro, con un coeficiente de correlación de Spearman de r=0,724 (p=0,000). La figura 1 muestra la asociación entre las medidas de neumotonometría y tonometría Goldmann.
Fig 1. Recta de regresión para asociación entre tonómetro Goldmann-neumotonometro.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas comparando uno y otro método para cada paciente, test pareado de Wilconson, en el conjunto de los datos y por grupos de PIO (p<0,001).
El análisis de la diferencia entre la toma de PIO con neumotonómetro menos Goldmann, mostró una media de las diferencias entre ambos tonómetros de 0,24 DE 2,09 mmHg. Esta diferencia fue positiva para PIOs entre 5-13 mm y entre 14-17 mm, es decir el neumotonómetro sobreestimó la PIO en relación con el tonómetro Goldmann. Sin embargo en el grupo de PIO >17 mm, en nuestra muestra, la diferencia entre ambos tonómetros fue negativa; es decir en este rango de PIO el neumotonómetro subestimó la presión ocular (tabla II). El estudio estadístico de la diferencia de PIO entre ambos tonómetros fue significativo para el conjunto de los grupos y entre grupos de PIO en el análisis 2 a 2 (p<0,001).
En el 50% de las tomas de la PIO la diferencia entre ambas tensiones fue = 0 mm, en el 75% esta estuvo entre ±1 mm y en el 85% de las mismas en ±2 mm. Según el modelo de Bland y Altman, el 95% de los datos estuvieron en el intervalo correspondiente a la media de las diferencias ±2 X desviación estándar, en este caso (4,42, –3,94). En la figura 2 se observa, en el gráfico de Bland y Altman, la distribución de esta diferencia a lo largo de todo el rango de PIO, sin que existiese una clara tendencia a sobreestimar la PIO por uno u otro tonómetro para niveles más bajos o más altos de presión. Estas diferencias se mantienen si se tienen en cuenta, por separado, el facultativo que ha realizado la toma de PIO con el tonómetro de Goldmann.
Fig 2. Gráfico de Bland and Altman. Se representan las diferencias entre las medidas de neumotonómetro-tonómetro Goldmann.
Línea que representa la media en rojo 0,24, líneas superior e inferior en violeta muestran media ±2 DE 0,24 ±2 x 2,09 = 4,42, 3,94 intervalo ]]>
de confianza que representa el 95% de los datos.
Cuando se compararon las diferencias entre la PIO neumotonómetro menos Goldmann en grupos de ojos separados por su espesor corneal, se comprobó como esta diferencia era muy pequeña en los grupos con espesores comprendidos entre 400-510 µm y entre 510-575 µm, no encontrándose significación estadística entre las medias de la diferencia en estos dos grupos p=0,213: sin embargo las medias de la diferencia entre las tomas si fueron estadísticamente significativas en las corneas entre 576-680 µm comparadas con las corneas entre 400-510 µm (p=0,003), y con las corneas entre 511-575 µm (p=0,003) (tabla II). El neumotonómetro sobrestimó la PIO en este último grupo con un espesor corneal entre 576-680 µm (fig. 3).
Fig 3. Gráfico niveles de PIO con ambos tonómetros por grupos de espesor corneal en micras.
Grupo 1: 400-510; Grupo 2: 511-575; Grupo 3: 576-680.
No se halló asociación entre la medida de la PIO y la edad con ninguno de los tonómetros, los coeficientes de correlación de Spearman fueron de r=0,015 y r=0,03 para neumotonómetro y tonómetro Goldmann respectivamente, y por lo tanto no significativos.
La correlación entre las medidas de la PIO con ambos tonómetros y las medidas queratométricas en mm fue negativa, es decir que a menor radio corneal la cifra de PIO fue mayor. Cuando se compararon la toma de la PIO para cada paciente con uno y otro tonómetro, se encontraron diferencias estadísticamente significativas mediante test pareado de Wilconson en el grupo de corneas con medida queratométrica K1 entre 7,41-7,8 mm (p<0,001) y en los grupos con medidas queratométricas K2 de 6-7,58 mm (p<0,001) y en córneas entre 7-59-7,8 mm (p=0,013). Las diferencias entre las medidas de la PIO fueron mayores en corneas de mayor curvatura, menor radio tanto para k1 y k2. El neumotonómetro tiende a sobreestimar la medida de PIO con respecto al tonómetro de Goldmann, siendo las diferencias entre los métodos mayores en las córneas de menor radio (figs. 4 y 5).
Fig 4. Medias de PIO con ambos tonómetros por grupos de queratometría corneal K1 en mm.
Grupo 1: 6-7,4; Grupo 2: 7,41-7,8; Grupo 3: 7,81-9.
Fig 5. Medias de PIO con ambos tonómetros por grupos de queratometría corneal K2 en mm.
Grupo 1: 6-7,58; Grupo 2: 7,59-7,8; Grupo 3: 7,9-9.
El equivalente esférico medio en este estudio fue de –0,66, DE 2,87 dioptrías (–26,12 y +7). No se encontró una correlación significativa ente el equivalente esférico y la PIO tomada con uno u otro método. Dividiendo los ojos según que el equivalente esférico fuese miope (≤1 D), emetrope (–1, +1 D) ó hipermetrope (+2 D) no se hallaron diferencias significativas en la PIO tomada con uno u otro método en los distintos grupos (p=0,800 para el neumotonómetro, p=0,109 para el tonómetro de Goldmann).
DISCUSIÓN
Un estudio de Van de Valde et al (9) encontró una correlación de 0,86 entre el neumotonómetro NK-1000 y el tonómetro de Goldmann y una media de diferencias con sobreestimación del neumotonómetro de 0,43, en el presente trabajo la correlación entre ambos métodos fue de 0,724, y al igual que en el estudio de Van de Valde las diferencias fueron positivas, 0,24, con una sobreestimación pequeña del neumotonómetro. Estas diferencias variaron dependiendo de la PIO, fueron mayores en las PIOs más altas o más bajas, en corneas más gruesas y también de curvatura mayor. El neumotonómetro estaría sobreestimando la PIO en los niveles inferiores de presión y subestimando ésta en los niveles superiores, así mismo obtiene cifras más altas en corneas más curvas y de mayor espesor respecto al tonómetro Goldmann.
Lam (10) comparando un neumotonómetro de no-contacto y el tonómetro Goldmannn, encuentró que en el 62% de los casos había una diferencia entre ambas medidas inferior a 2 mmHg, en el 77% ésta estaba por debajo de 3 mm, y sólo en el 7,6% de los casos no había diferencias. Nuestros resultados parecen, por tanto aportar una mayor correlación entre ambos tonómetros, con menores diferencias entre las tomas de la PIO obtenida respecto de la encontrada por los anteriores autores, puesto que en el 50% de los ojos no hubo diferencias entre ambos tonómetros y en el 85% estaban en ±2 mm, esto hace del neumotonómetro Canon TX-10, con nuestros resultados y en nuestras manos, un método de medida fiable en la mayoría de los pacientes. Christofferesen (11) comparando el Tono-Pen y el tonómetro Goldmann encontró una media de diferencias de 0,43 en OD y 0,8 en OI, y encontró en su estudio que el 95% de las diferencias estaban entre ±5 mm, el intervalo de confianza para las diferencias del 95% fue en nuestro trabajo menor (4,42, –3,94).
Sullivan et al (12) han publicado que el Tono-Pen, puesto que indenta una superficie menor en relación con el tonómetro de Goldmann, podría estar menos afectado por variaciones en el espesor corneal, cuando se compara con el tonómetro Goldmann; sin embargo, la diferencia de PIO entre los grupos de diferente espesor corneal fueron en este estudio mayores con el neumotonómetro que con el tonómetro de Goldmann, lo que hace suponer que el espesor corneal influye más cuando se emplea el neumotonómetro.
]]> Recep (6) compara un tonómetro de no-contacto y el tonómetro Goldmannn y encuentra, al igual que en el presente estudio, diferencias mayores en corneas de espesor mayor de 574 µm y menores para corneas entre 513-539 µm, la paquimetría parecía, igualmente, influir más las medidas con el tonómetro de no-contacto respecto de la tonometría Goldmann.Resultados diferentes fueron presentados por Doughty (13) en una meta-análisis realizado para valorar el impacto del espesor corneal en las medidas de PIO, en esta revisión se encontraron datos que afirmaban que el tonómetro de no contacto estaba menos influido por el grosor corneal que el tonómetro de aplanación. En el estudio preoperatorio de pacientes para ser intervenidos mediante Lasik, Duch (14) encuentra una alta correlación entre el neumotonómetro y el tonómetro Goldmann: sin embargo a diferencia de lo hallado en este estudio, ella describe una medida de la PIO con el tonómetro Goldmann ligeramente mayor en niveles bajos de PIO y mayor en niveles altos de la PIO respecto del tonómetro de no contacto. Tras el tratamiento Lasik esta correlación entre ambos tonómetros disminuyó de forma significativa, era el tonómetro de aplanación el que se vería influido de forma más significativa por el cambio corneal tras la cirugía. La muestra de sujetos en ambos estudios no es comparable, en su caso se trataba de pacientes miopes y probablemente más jóvenes con medidas de PIO menores, esto puede explicar las diferencias entre ambos trabajos.
La miopía se ha relacionado con riesgo de glaucoma, aunque no existen datos claros con relación a la asociación de bajos o moderados niveles de glaucoma (15). En un estudio de Wong (16) sobre una población americana entre 43-84 años se encontró asociación entre la miopía superior a –1 D y el glaucoma. En un estudio similar Nomura (17) encontró una asociación entre mayor nivel de PIO y mayor grado de miopía. A diferencia de estos autores, en el presente estudio no se ha hallado correlación entre el nivel de la PIO y el equivalente esférico, no existiendo diferencias significativas en los niveles de PIO y el estado refractivo sea este miopía, emetropia o hipermetropía, tal vez debido a que en la selección de muestra no se incluyeron aquellos pacientes con hipermetropías o miopías muy altas. Si se ha constatado en este estudio, cómo las medidas de la PIO son significativamente más altas en corneas de menor radio corneales, respecto a las corneas con radio corneal más grande, y estas diferencias son más evidentes cuando se toma la PIO mediante el neumotonómetro de no contacto.
La correlación encontrada en este y otros estudios, entre las medidas de la presión tomadas con el neumotonómetro de aire y el de Goldmannn es alta, si bien se tiene que tener en cuenta que se deben comprobar las medidas demasiado altas o bajas, ya que la medida puede estar subestimada en las PIOs elevadas y sobreestimada en corneas más curvas, más gruesas y PIOs más bajas. Existe acuerdo entre diferentes autores en que variaciones de 2-3 mm en la tonometría corneal pueden considerarse clínicamente aceptables (18). En este trabajo el 85% de las medidas estuvieron en el rango de ±2 mm, por tanto consideramos el neumotonómetro de no contacto CANON TX-10 un método de tonometría útil, eficaz y fiable, para utilizar de forma rutinaria en las consultas de oftalmología.
Las ventajas que ofrece el neumotonómetro de no contacto son su fiabilidad y facilidad de uso. Puede ser utilizado por personal no médico entrenado. No requiere la instilación de un colirio anestésico, y al no necesitar de un contacto directo con la cornea, puede ser empleado en el postoperatorio de la cirugía de cornea o de glaucoma, evitando infecciones cruzadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 701-713. [ Links ]
2. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126: 498-505. [ Links ]
3. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 48-56. [ Links ]
4. Cho P, Lui T. Comparison of the performance of Nidek NT-2000 non-contact tonometer with the Keeler Pulsair 2000 and the Goldmann applanation tonometer. Optom Vis Sci 1997; 74: 51-58. [ Links ]
5. Shields MB. Intraocular pressure and tonometry. In: Shields MB. Textbook of Glaucoma. IV ed. Baltimore Maryland: Williams and Wilkins; 1998: 46-71. [ Links ]
6. Recep OF, Hasiripi H, Cagil N, Sarikatipoglu H. Relation between corneal thickness and intraocular pressure measurement by noncontact and applanation tonometry. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1787-1791. [ Links ]
7. Shields MB. The non-contact tonometer. Its value and limitations. Surv Ophthalmol 1980; 24: 211-219. [ Links ]
8. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1: 307-310. [ Links ]
9. Van de Velde T, Zeyen T. Realibility of the Nidek NT-1000 non contact tonometer. Bull Soc Belge Ophtalmol 1995; 255: 19-22. [ Links ]
10. Lam AK, Chan R, Lam CH. The validity of a new noncontact tonometer and its comparison with the Goldmann Tonometer. Optom Vis Sci 2004; 81: 601-605. [ Links ]
11. Christoffersen T, Fors T, Ringberg U, Holtedahl K. Tonometry in the general practice setting (I): Tono-Pen compared to Goldmann applanation tonometry. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993; 71: 103-108. [ Links ]
12. Sullivan-Mee M, Pham F. Correspondence of Tono-Pen intraocular pressure measurement performed at the central cornea and mid-peripheral cornea. Optometry 2004; 75: 26-32. [ Links ]
13. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367-408. [ Links ]
14. Duch S, Serra A, Castanera J, Abos R, Quintana M. Tonometry after laser in situ keratomileusis treatment. J Glaucoma 2001; 10: 261-265. [ Links ]
15. Fong DS, Eipstein DL, Allingham RR. Glaucoma and myopia: are they related? Int Ophthalmol Clin 1990; 30: 215-218. [ Links ]
16. Wong TY, Klein BE, Klein R, Knudtson M, Lee KE. Refractive errors, intraocular pressure, and glaucoma in a white population. Ophthalmology 2003; 110: 211-217. [ Links ]
17. Nomura H, Ando F, Niino N, Shimokata H, MiyakeY. The relationship between intraocular pressure and refractive error adjusting for age and central corneal thickness. Ophthalmic Physiol Opt 2004; 24: 41-45. [ Links ]
18. Moses RA. Repeated applanation tonometry. Ophthalmologica 1961; 142: 663-668. [ Links ] ]]>