Midena E.¹

¹ MD. Departamento de Oftalmología. Universidad de Padua. Padua. Italia
E-mail: edoardo.midena@unipd.it

La investigación clínica de los trastornos de la retina tiene un abordaje tanto morfológico como funcional. El abordaje funcional es probablemente más relevante cuando se plantea una enfermedad retiniana (antes y/o después del tratamiento) desde el punto de vista del paciente. Cuando valoramos la función retiniana con pruebas psicofísicas estamos valorando la experiencia visual mucho más que con cualquier otro método funcional (1). La agudeza visual es aún considerada el «gold standard» en la práctica clínica, pero no refleja completamente la visión funcional (que describe el impacto de la visión en la calidad de vida). La ubicuidad y el éxito de evaluar la sensibilidad retiniana mediante perimetría estática (y dinámica) demuestran que la cuantificación del umbral retiniano es crítico en el diagnóstico y seguimiento de muchos trastornos de la retina. Sin embargo, el examen convencional del campo visual es, por definición, inadecuado para la evaluación funcional precisa de las enfermedades maculares, particularmente cuando la función foveal está comprometida y el paciente puede tener una fijación excéntrica o extrafoveal. Más aún, la detección del punto y estabilidad de la fijación retiniana (foveal o extrafoveal) y la cuantificación del umbral retiniano en lesiones retinianas pequeñas, discretas, (por ejemplo, neovascularización coroidea, drusas, áreas edematosas) sobrepasa las posibilidades de la perimetría convencional. La campimetría estándar tiene además grandes limitaciones en los pacientes con baja agudeza visual. En éstos, la campimetría estándar es insensible a los escotomas pequeños (<5º), no permite una identificación precisa del tamaño, forma y profundidad de los escotomas y es incapaz de identificar el punto retiniano de preferencia (el punto de fijación extrafoveal). Estas limitaciones han sido superadas con la Introducción de la microperimetría. Ésta (también conocida como perimetría de fondo) permite una correlación topográfica exacta entre los detalles del fondo y su sensibilidad a la luz (sensibilidad diferencial a la luz o umbral retiniano). El principio de la microperimetría asienta en la posibilidad de ver, en tiempo real, la retina bajo examen con luz infrarroja y de proyectar un estímulo de luz definido sobre un punto individual seleccionado. Debido a que la proyección de la luz está relacionada únicamente con los puntos anatómicos previamente seleccionados y es independiente de la fijación y de cualquier otro movimiento ocular, el examinador obtiene la respuesta funcional del área seleccionada (2). Las características de la fijación (localización y estabilidad) son cuantificadas de forma fácil y precisa con la microperimetría. La microperimetría con oftalmoscopia por láser de barrido (SLO —scanning laser ophthalmoscope—) fue la primera técnica que permitió obtener un mapa de sensibilidad en relación con la funduscopia, en pacientes con cualquier grado de agudeza visual o tipo de fijación. Utilizando la iluminación de fondo con luz roja y los estímulos, se puede conseguir, con la microperimetría SLO, la identificación precisa del lugar individual de fijación y la cuantificación del incremento de umbral en lugares programados manualmente con antelación (3). No obstante, la perimetría de fondo SLO no permitía la realización de un examen completo automático. Además, el examen de seguimiento automático (para valorar exactamente los mismos puntos de la retina evaluados durante la microperimetría de base) no estaba disponible con este instrumento. Estas limitaciones han sido superadas con el microperímetro MP1, un perímetro de fondo automático recientemente desarrollado (4). Este instrumento realiza una microperimetría automatizada, independiente de las características de fijación. El microperímetro MP1 compensa automáticamente los movimientos oculares durante el examen a través de un módulo de software que sigue los movimientos del ojo con respecto al marco inicial. El examen de seguimiento automático cuantifica el umbral retiniano exactamente sobre los mismos puntos retinianos evaluados durante el examen de base (incluso si la fijación cambia durante el tiempo de seguimiento). Se utiliza con más frecuencia la microperimetría estática, pero también se encuentra disponible una prueba cinética. Los Resultados de la microperimetría SLO pueden mostrarse sobre una retinografía en color de alta calidad.

La cuantificación del umbral macular y de la características de la fijación retiniana permite al médico mejorar su precisión diagnóstica y predecir mejor los Resultados de los tratamientos quirúrgicos y no-quirúrgicos de los diferentes trastornos maculares.

Las aplicaciones clínicas de la microperimetría pueden resumirse como sigue:

- Degeneración macular asociada a la edad avanzada (DMAE atrófica y neovascular): detección de la localización y estabilidad de la fijación (foveal y extrafoveal); cuantificación de las características del escotoma; cuantificación longitudinal del impacto funcional de cualquier tratamiento (médico, láser o quirúrgico) en localizaciones retinianas específicas.

- DMAE temprana: evaluación del deterioro funcional en lesiones maculares discretas a lo largo de la historia natural o tras tratamiento (5).

- Edema macular diabético: evaluación del impacto funcional de los diferentes grados de edema macular; comparación de los valores funcionales con los datos del OCT; evaluación de los efectos de las diferentes modalidades del tratamiento láser (estándar ETDRS, subumbral, micropulsado, etc.) en la función macular.

- Trastornos de la interfase vítreo-retiniana: comparación de la función macular con los datos del OCT; valor pronóstico de los datos de la microperimetría frente a los Resultados de la cirugía vítreo-retiniana.

- Cualquier maculopatía que precise evaluación funcional detallada.

]]> - Pacientes con baja visión: cuantificación de la localización y estabilidad de la fijación; planificación del programa de rehabilitación visual y evaluación de los Resultados.

En conclusión, el impacto variable en la función visual de las enfermedades maculares depende de la extensión y del grado de alteración patológica en el área macular. En el pasado, el papel de las pruebas psicofísicas era simplemente el de documentar el descenso de agudeza visual y la progresión del escotoma central asociado con la maculopatía progresiva. Actualmente, el uso de la microperimetría (perimetría de fondo) ha mejorado enormemente el papel de las pruebas psicofísicas en la evaluación de cualquier maculopatía. Las características de fijación son críticas para la lectura y cualquier variación en el tamaño, la forma y la intensidad del escotoma influye en gran medida en la capacidad visual. La microperimetría permite determinar con precisión la localización y estabilidad de la fijación y el umbral retiniano en el área macular. El examen de seguimiento automatizado permite al médico evaluar la historia natural de cualquier enfermedad y monitorizar el efecto de cualquier intervención terapéutica. El mantenimiento y la mejora en la calidad de visión (no simplemente en la agudeza visual) es el nuevo objetivo de cualquier tratamiento para los trastornos maculares/retinianos. No obstante, la calidad de visión necesita ser cuantificada de forma fiable y reproducible. La microperimetría puede jugar un papel fundamental en esta área.

Bibliografía

1. McClure ME, Hart PM, Jackson AJ, Stevenson MR, Chakravarthy U. Macular degeneration: do conventional measurements of impaired visual function equate with visual disability? Br J Ophthalmol 2000; 84: 244-250.

2. Sunness JS, Schuchard RA, Shen N, Rubin GS, Dagnelie G, Haselwood DM. Landmark-driven fundus perimetry using the scanning laser ophthalmoscope. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36: 1863-1874.

3. Fujii GY, de Juan E Jr, Sunness JS, Humayun MS, Pieramici DJ, Chang TS. Patient selection for macular translocation surgery using the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology 2002; 109: 1737-1744.

4. Midena E, Radin PP, Pilotto E, Ghirlando A, Convento E, Varano M. Fixation pattern and macular sensitivity in eyes with subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. A microperimetry study. Semin Ophthalmol 2004; 19: 55-61.

5. Johnson PT, Lewis GP, Talaga KC, Brown MN, Kappel PJ, Fisher SK, et al. Drusen-associated degeneration in the retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 4481-4488.