Repermeabilización mediante revisión con aguja de ampollas de filtración con fracaso tardío tras cirugía de glaucoma

Needle revision of late failing filtering blebs after glaucoma surgery

Perucho-Martínez S.¹, Gutiérrez-Díaz E.¹, Montero-Rodríguez M.¹, Mencía-Gutiérrez E.¹, Lago-Llinás M.D.¹

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
¹Licenciado en Medicina.

Comunicación presentada en el LXXXI Congreso de la S.E.O. (Zaragoza 2005)

Objetivo: Analizar los resultados de la cistitomía de la ampolla de filtración en ojos operados de cirugía filtrante de glaucoma seis meses antes o más.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 23 ojos de 21 pacientes en los que se ha realizado revisión de la ampolla de filtración con una aguja de 25 G, entre 6 meses y 23 años tras cirugía filtrante (media 67,3 meses). Se realizaron una media de 1,2 cistitomías por ojo y 3,9 inyecciones de 5-fluorouracilo subconjuntival.
Resultados: De una presión intraocular (PIO) media preoperatoria de 26 mmHg y 1,3 fármacos hipotensores hemos pasado a una PIO media postoperatoria de 16,3 mmHg y una media de 0,7 fármacos, con una ampolla de filtración difusa en 12 casos (54,5%). Los resultados fueron peores en ojos con cirugía previa de glaucoma u otra cistitomía previa fracasada (75% fracaso).
Conclusiones: La revisión con aguja es una técnica sencilla y segura que ofrece buenos resultados incluso años después de una cirugía filtrante, y debe ser considerada de manera previa a la reinstauración de tratamiento médico o quirúrgico en los pacientes operados de glaucoma con fracaso tardío de una ampolla de filtración previamente funcionante y esclerectomía abierta en la gonioscopia.

Palabras clave: Revisión con aguja, fallo de ampolla de filtración, cirugía de glaucoma, 5-fluorouracilo.

Key words: Bleb needling, failed filtering bleb, glaucoma surgery, 5-fluorouracil.

El procedimiento quirúrgico más comúnmente empleado en la actualidad en el glaucoma continúa siendo la trabeculectomía, la cual consiste en crear una fístula entre la cámara anterior del ojo y el espacio subconjuntival, produciendo así un reservorio subconjuntival de fluido o ampolla de filtración. Esta técnica tiene tasas de éxito de 67-94% según las series (1).

Uno de los motivos por los que este procedimiento puede fracasar es el fallo de la ampolla de filtración, que se puede producir tanto en el postoperatorio precoz como en el tardío. Los factores responsables de este fallo son aquellos que de alguna forma estimulan la proliferación fibrótica subconjuntival, entre los que se incluyen la cirugía conjuntival previa, inflamación, afaquia, glaucomas neovasculares y el uso previo de mediación antiglaucomatosa (2).

El objetivo de este trabajo es demostrar la eficacia de la cistitomía con 5-FU en ampollas de filtración no funcionantes 6 o más meses después de la cirugía filtrante.

Sujetos, material y métodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo en 23 ojos de 21 pacientes que habían sido sometidos a cirugía filtrante de glaucoma entre 6 meses y 23 años antes (media 63,3 meses) y en los que, debido a un fracaso ampular, se ha realizado una revisión con aguja de la ampolla de filtración con administración de 5-FU subconjuntival, analizando los resultados de este procedimiento.

Como criterios de inclusión se consideraron el antecedente de cirugía filtrante más de 6 meses antes y la presencia de una ampolla de filtración con esclerotomía abierta confirmada por gonioscopia. Los parámetros descriptivos estudiados han sido edad, sexo, tipo de glaucoma, tipo de cirugía filtrante previa y tiempo desde la misma, presión intraocular (PIO) y número de fármacos hipotensores preoperatorios y morfología de la ampolla preoperatoria, valorada de forma subjetiva por el mismo observador y clasificándola como: cupuliforme, difusa, difusa gruesa, localizada, multiquística, plana, profunda y quística.

La muestra de estudio constaba de 13 mujeres y 10 varones con edades comprendidas entre 56 y 80 años (media 70,4 años). En 18 de 23 casos (78,3%) el diagnóstico era glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma de ángulo estrecho en 2 y los casos restantes eran un glaucoma pigmentario, un glaucoma postraumático y un glaucoma pseudoexfoliativo. Con respecto al tipo de cirugía previa, en 12 de los 23 casos fue una trabeculectomía, en 4 una esclerectomía profunda no perforante, en 4 una facotrabeculectomía, y los 3 restantes corresponden a 2 revisiones de trabeculectomía, una de ellas con 5-FU, y a una trabeculectomía con mitomicina C. El intervalo de tiempo transcurrido desde la cirugía filtrante osciló entre 6 meses y 23 años (media 67,3 meses).

La PIO y el número de fármacos hipotensores preoperatorios, se recogen en la tabla I.

La morfología de la ampolla era cupuliforme en un 13% de los casos, difusa en un 8,7% de los casos, difusa gruesa en un 13%, localizada en un 26,1%, multiquística en un 8,7%, plana en un 21,7%, profunda en un 4,3% y quística en un 4,3% de los casos.

En todos los casos se entregó un consentimiento informado previo al procedimiento, consistente en la punción de la ampolla de filtración bajo anestesia subconjuntival (lidocaína 1%) y controlada mediante lámpara de hendidura. La aguja utilizada fue de 25 G, realizándose punciones subconjuntivales repetidas de la ampolla de filtración en diferentes direcciones hasta observar la formación de una ampolla difusa y confirmar la reducción de la PIO con tonómetro de Goldmann. A continuación, o en un segundo tiempo, se inyectó una dosis estándar de 5-FU (5mg/0,1 ml) con aguja de 30 G en el espacio subconjuntival en el borde de la ampolla, repitiéndose las inyecciones de 5-FU en días alternos hasta un máximo de 10 dosis con o sin cistitomía en función de la evolución de la PIO y el aspecto de la ampolla. El tratamiento postoperatorio consistió en corticoides y antibióticos tópicos.

En la tabla I se recogen el número de cistitomías e inyecciones de 5-FU. En la mayoría de los casos, el número de cistitomías realizadas fue 1 (19 ojos) y dos cistitomías en 4 ojos; la media de inyecciones subconjuntivales de 5-FU fue 4.

Los pacientes fueron revisados a las 24 horas, a la semana, a los 1, 3 y 6 meses y posteriormente cada 6 meses. El seguimiento medio ha sido de 10,2 meses (rango 1-59 meses). Los parámetros postoperatorios estudiados han sido la PIO, número de fármacos hipotensores, aspecto de la ampolla y presencia o no de complicaciones.

Consideramos éxito completo una PIO inferior a 21 mmHg sin tratamiento médico hipotensor; éxito parcial una PIO inferior a 21 mmHg con un solo fármaco hipotensor; y fracaso cuando la PIO ha sido mayor a 21 mmHg o menor de 21 mmHg pero con más de un fármaco hipotensor.

Se ha realizado un análisis estadístico descriptivo en el que se presentan distribuciones de frecuencias absolutas y relativas. Se ha empleado el Test de Chi-cuadrado para contrastar la significación estadística de las diferentes proporciones. El programa informático de análisis estadístico empleado es el SPSS 8.0, SPSS Inc., (Chicago, Illinois, EE UU).

Resultados

Obtuvimos un éxito completo en 12 pacientes (52,2%), éxito parcial en 4 (14,4%) y fracaso en 7 (30,4%). La PIO media postoperatoria ha sido 16,3 mmHg (rango 7-26). La evolución de la PIO y necesidad de tratamiento antiglaucomatoso postoperatorios se recogen en la tabla I.

Con respecto al número de cistitomías realizado observamos que de los casos en los que se ha realizado tan solo una cistitomía fueron éxito completo 11 de los 19 (57,9%) y de los 4 casos en los que se realizaron 2 cistitomías sólo 1 de ellos fue éxito completo (25%).

En cuanto al tipo de cirugía filtrante previo observamos que en todas las facotrabeculectomías (4/4) y la mayoría de las trabeculectomías (9/12), la cistitomía fue exitosa. Sin embargo, las tasas de fracaso han sido mayores en caso de reintervención o empleo de antimitótico intraoperatorio, factores asociados a cirugías con mayor riesgo de fracaso.

Cuanto menor ha sido el número de factores de riesgo, mayor ha sido la tasa de éxito, existiendo solo un caso de fracaso (1/10) entre los ojos sin factores de riesgo y solo 1 éxito (1/4) entre los ojos con 2 o más factores de riesgo, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,026). En cuanto a los casos de reintervención, aquellos ojos que no habían sido reintervenidos respondían mejor a la cistitomía y presentaban mayor tasa de éxitos (p=0,013) como muestra la tabla II.

No hemos encontrado ninguna relación entre la morfología previa y el resultado de la cistitomía, de manera que cualquier morfología ha podido resultar exitosa. Observamos que 7 de los 12 casos de éxito completo habían adoptado una morfología ampular difusa (63,6%). Asimismo observamos que 5 de los 7 fracasos habían adoptado una morfología ampular plana.

Finalmente estudiamos las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y su relación con el resultado de la cistitomía. Como complicaciones intraoperatorias tuvimos dos casos de paso de sangre a cámara anterior. En uno de ellos la cistitomía resulto en éxito parcial y en otro resultó fracaso.

En cuanto a las complicaciones postoperatorias tuvimos 1 caso de atalamia en el que a pesar de ello obtuvimos éxito completo y 2 casos de queratitis superficial secundarias a toxicidad al 5-FU que se resolvieron sin secuelas. Estos casos resultaron un éxito parcial y un fracaso.

Discusión

En términos generales, en nuestra serie, conseguimos una PIO inferior a 21 mmHg sin fármacos antiglaucomatoso en un 52,2% de los casos y con un solo fármaco antiglaucomatoso en un 17,4% de los casos. Partíamos de una PIO media de 25,3 mmHg, y tras un seguimiento medio de 10,2 meses, hemos conseguido una PIO media postcistitomía de 16,3 mmHg. Igualmente, el número de fármacos hipotensores medio se ha reducido de 1,3 fármacos preoperatorios a 0,7 fármacos postoperatorios.

Revisando la literatura nos encontramos que las tasas de éxito de la cistitomía en la revisión de la ampolla de filtración varían del 28 al 92% (2). Sin embargo, las condiciones no son las mismas en todas las series. Ewing y Stamper (5) revisaron la ampolla con 5-FU en 12 pacientes con fallo ampular precoz consiguiendo rangos de eficacia de la técnica entre el 63,6 y el 91,6% según el número de inyecciones de 5-FU empleadas. Ophir et al (6) presentan sus resultados en 8 ojos en un postoperatorio precoz en los que la PIO descendió de 31 DE 5,7 mmHg a 15,5 DE 2,6 mmHg con 0,6 DE 0,9 mmHg fármacos hipotensores. Hawkins et al (7) obtuvieron en su serie de 43 ojos una tasa de éxito del 53,5%. Shin et al (8) revisaron 64 ojos teniendo 45% de éxitos, y Broadway et al (9) revisaron 101 ojos con fracaso ampular consiguiendo una tasa de éxito del 59,4%.

No encontramos una relación estadísticamente significativa entre el tipo de cirugía filtrante previa con el resultado de la cistitomía. Todas las facotrabeculectomías y el 75% de las trabeculectomías respondieron bien a la cistitomía, sin embargo, cuando se trataba de revisiones de cirugías o casos reintervenidos, aumentaba la tasa de fracaso de la cistitomía. Es evidente que a mayor número de factores de riesgo asociados y en casos reintervenidos, los resultados de la técnica no serán tan favorables. En nuestra serie el 92,3% de los casos no reintervenidos y el 83,3% de los casos que tenían ninguno o solo un factor de riesgo resultaron éxitos. En ambos casos la diferencia ha sido estadísticamente significativa.

La mayoría de los casos de nuestra serie respondieron con una sola cistitomía. Parece ser que las cistitomías repetidas sobre un tejido cicatricial producen una sobrestimulación fibroblástica que dará lugar a una cicatriz nueva más grande (5).

Con respecto al número de inyecciones de 5-FU, en nuestra serie ha sido individualizado adaptándolo a cada paciente según ha ido modificándose la PIO y el aspecto de la ampolla de filtración. La aparición de toxicidad al 5-FU requiere suspender su aplicación, sin embargo, ésta es rara y se requieren altas dosis para que aparezcan (5). El efecto tóxico del 5-FU más frecuente es la epiteliopatía corneal tóxica. Este efecto tóxico es evitable mediante el lavado de la superficie ocular tras su administración y el empleo de colirios humectantes oculares. Nosotros tuvimos dos casos que se resolvieron sin secuelas. También es el efecto por toxicidad más descrito en otras series (1-5), Ewing y Stamper (5) la describen en 5 de 7 ojos (71,4%), Goldenfeld et al (10) en el 44% de los casos de su serie y Durak et al (1) en 3 de 53 ojos (5,7%). Gracias al cuidadoso lavado postcistitomía con abundante suero fisiológico y al empleo de lágrimas artificiales hemos conseguido menor tasa de epiteliopatía toxica por 5-FU que en el resto de las series descritas. Otro efecto tóxico menos frecuente y más importante es el edema corneal por daño endotelial que suele ser reversible (11).

Swing y Stamper (5) describen también la aparición de otras complicaciones como el hifema y la hipotalamia. En el estudio de Hawkins et al (7) se destaca un caso de hemorragia supracoroidea. En cualquier caso las complicaciones aparecen con poca frecuencia en todas las series y cuando aparecen, se resuelven en pocos días con tratamiento conservador.

Clínicamente las ampollas de filtración son descritas atendiendo a su elevación, vascularización, extensión y la presencia o no de microquistes. Las características de la ampolla ideal son aspecto difuso, ligeramente elevada y relativamente avascular. Una de las ventajas de las ampollas difusas es que reducen la presión localizada sobre la pared de la ampolla reduciendo el riesgo de un adelgazamiento progresivo a ese nivel (5). La fibrosis difusa del tejido epiescleral convierte a la ampolla en una estructura plana y vascularizada que conduce al fracaso de procedimiento filtrante. El empleo de 5-FU ayuda a disminuir las adherencias entre conjuntiva y tejido subyacente favoreciendo la formación de una ampolla difusa. Sin embargo, no debemos olvidar que los antimetabolitos pueden, a veces, inducir ampollas de pared delgada y avascular, características no deseables tras una cirugía filtrante (3).

En nuestra serie la mayoría de las ampollas que respondieron a la cistitomía con 5-FU adoptaron una morfología difusa.

En cuanto a las complicaciones, hemos encontrado que es una técnica segura asociada a muy pocas complicaciones. En nuestra serie tuvimos 2 casos de entrada de sangre en cámara anterior como complicación intraoperatoria y 1 caso de atalamia y 2 de epiteliopatía corneal tóxica como complicaciones postoperatorias.

Como conclusión, consideramos que la cistitomía transconjuntival o revisión con aguja de 25 G de la ampolla de filtración es una técnica eficaz, sencilla y con muy escaso número de complicaciones, por lo que debe ser considerada previamente a la reinstauración de tratamiento médico o la reintervención en el fracaso tardío de la ampolla de filtración postcirugía filtrante.

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Susana Perucho Martínez
C/ Cabo San Vicente, 10, 2º C derecha
28924 Alcorcón (Madrid)
España ]]> E-mail: sperucho@ya.com

Recibido: 25.11.05
Aceptado: 18.9.06