Formación y actividad clínica de los retinólogos en España: un primer acercamiento. Proyecto retina 2. Análisis descriptivo
Training and clinical activity of spanish retinologists: A preliminary approach. Retina 2 project. Descriptive analysis
Pastor J.C.1, Fernández I.2, Barragán S.3, Coco R.3, Sanabria M.R.4, Rodríguez-de-la-Rúa E.1, Rojas J.3, Sánchez D.1, Fernández R.1
1 Grupo de Retina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
2 Centro de Investigación Biomédica en Red en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN). Valladolid. España. ]]>
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
3 Grupo de Retina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
4 Grupo de Retina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
Servicio de Oftalmología. Hospital Río Carrión. Palencia. España.
El proyecto ha recibido una ayuda económica de Bausch and Lomb que ha servido para financiar parcialmente una beca de un alumno de Estadística (SB).
Los autores declaran no tener ningún interés comercial en el proceso de este trabajo.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
]]> Objetivo: Obtener un listado de oftalmólogos españoles dedicados a la patología retiniana y describir algunas características de su formación específica y de su actividad clínica cotidiana.Palabras clave: Encuesta, patología vítreo-retiniana quirúrgica, desprendimientos de retina, retinólogos, vitrectomías.
ABSTRACT
Purpose: To create a database of Spanish ophthalmologists mainly dedicated to retinal pathology care, describing their training period characteristics and their daily activity (clinical and surgical).
Methods: A postal questionnaire was sent to 504 possible retinologists identified through the information supplied by the Spanish Ophthalmological Society and the Spanish Vitreous-Retina Society, with a minimum of 3 retinologists per Autonomous Region.
Results: 267 (52.9% of the sample population) responses were collected and processed. Most of the respondents had started their residency after 1980 (82.4%). Ninety-four percent had received specific training in retinal pathology, mostly during the residency period (82.1%) and from more experienced colleagues (62.9%). Official fellowships were held in a minority of cases (around 12%). Twelve percent of retinologists performed retinal surgery only, 14.6% performed anterior segment surgery, and 60.7% performed both types of surgery. ]]>
Conclusions: Despite not having taken into consideration non-response bias, this study provides the first reported data on the professional profile of Spanish retinologists (Arch Soc Esp Oftalmol 2009; 84: 75-84).
Key words: Questionnaire, surgical vitreoretinal diseases, retinal detachments, retinologist, vitrectomy.
Introducción
En los últimos años parece detectarse una clara tendencia a la subespecialización dentro de la Oftalmología, ya sea de forma reglada o simplemente porque determinados oftalmólogos restringen su campo de actividad a una patología concreta que por su prevalencia, o su complejidad, hacen que esta especialización esté justificada. Consecuentemente estos profesionales dejan total o parcialmente de tratar otras patologías oculares. Este fenómeno está siendo analizado en otros países desde hace más de 15 años en un intento de adecuar los recursos médicos a las necesidades reales de la sociedad (1-4).
Una de estas subespecialidades oftalmológicas ampliamente reconocida es la de los especialistas que tratan preferentemente las enfermedades de la retina, ya sea bajo la denominación de retinólogos, especialistas en retina (médica o quirúrgica), o la de cirujanos vítreo-retinianos.
Pero al igual que para otros campos de la Oftalmología en España, al menos de momento, su formación no se encuentra reglada. Tampoco se encuentra reconocida a nivel del Sistema Nacional de Salud, aunque cada vez es más frecuente observar ofertas de trabajo que reclaman ese perfil, tanto para los hospitales y/o clínicas privadas como para los hospitales públicos.
Por otra parte, no existe una base de datos pública en la que poder encontrar a estos especialistas para conocer su punto de vista en cuestiones profesionales ya que la pertenencia a cualquiera de las sociedades científicas de cobertura nacional no tiene como exigencia previa el demostrar una actividad profesional en ese campo. La posible alternativa son las bases de datos de las compañías farmacéuticas o las de material quirúrgico que desafortunadamente no son tan completas como podría suponerse.
Desde hace cuatro años estamos trabajando en el desarrollo de estándares de calidad para diferentes tratamientos de la patología retiniana frecuente, tales como el desprendimiento de retina, al igual que ya han hecho otros países de nuestro entorno, pero adaptados a nuestra realidad social (5-9). Estos estándares, una vez aprobados por las sociedades científicas, podrían servir como referencia para cualquier especialista, lo que redundaría, posiblemente en una mejora de la calidad de la asistencia oftalmológica.
Sin embargo, la ya mencionada ausencia de un listado fiable de retinólogos ha dificultado la consecución de esta meta que también podría ser de gran utilidad para cuestiones legales.
]]> Como paso previo, se ha realizado este trabajo que ha pretendido básicamente el identificar al mayor número posible de oftalmólogos españoles implicados en el tratamiento de las enfermedades de la retina, y obtener algunos de los datos que conforman su perfil de formación específica en patología vítreo-retiniana así como algunas de las características de su actividad clínica cotidiana.
Sujetos, material y métodos
Tras la oportuna autorización de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Oftalmología y de la Sociedad Española de Retina y Vítreo, se obtuvieron los correspondientes listados de socios de cada una de estas sociedades. Los listados se cruzaron y junto con los retinólogos del IOBA se identificaron un mínimo de tres oftalmólogos de cada Comunidad Autónoma cuya actividad profesional estuviera claramente identificada con el concepto de especialista en patología de la retina.
Se remitieron a esos profesionales los listados de los oftalmólogos correspondientes a la Comunidad Autónoma en la que ejercen, pertenecientes a las dos sociedades científicas mencionadas, solicitándoles que identificaran a los compañeros/as que en su criterio dedican una parte importante de su labor clínica al cuidado de la patología retiniana. Y que añadieran aquellos nombres que en su criterio estuviesen ausentes.
Con los datos obtenidos se elaboró una base de 504 probables especialistas en retina.
A esos especialistas se les remitió por correo postal un cuestionario de 29 preguntas durante los últimos meses de 2006 y el primer semestre de 2007. (fig. 1).
La encuesta fue sometida a una fase de pilotaje con un grupo de retinólogos expertos participantes en una reunión científica restringida.
Además del envío postal, durante la celebración del congreso anual de la Sociedad Española de Retina Vítreo de 2007 se ofertó la encuesta para que pudiesen contestarla quienes no lo hubiesen hecho previamente.
]]> Resultados
Se han logrado recoger las respuestas de 267 oftalmólogos, lo que representa el 52,9% de los identificados.
De ellos el 83,8% trabajan en hospitales (62,4% hospitales docentes) y solo un 10,9% en instituciones privadas no docentes.
La mediana de población estimada que cubren los hospitales donde trabajan esos especialistas oscila entre 400.001 y 500.000 habitantes, estando la moda en más de 500.001 habitantes por hospital, seguida muy de cerca por la cobertura comprendida entre 200.001 y 300.000 habitantes.
Los servicio de Oftalmología donde trabajan, tienen una mediana de 13 oftalmólogos y de ellos una mediana de 3 se dedican a la patología retiniana.
El 83% obtuvo su especialidad después de 1980. El 94% afirman haber recibido una formación específica en patología vítreo-retiniana cuyas características se detallan en la tabla I.
Respecto a su dedicación actual, el 92,1% declara que mantiene una consulta especializada. El 12% se dedica en exclusiva a la patología quirúrgica, el 24,7% a la patología médica y el 62,9% combinan ambas actividades.
La media de consultas especializadas semanales que atienden es de 2,65 (mediana y 2 de moda). El número de pacientes nuevos semanales que reciben es de 10 (mediana) y realizan 30 revisiones semanales (mediana).
La tabla II recoge la actividad quirúrgica declarada por los especialistas.
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Respecto al manejo de los desprendimientos de retina, y en un intento de conocer cuántos de estos profesionales realizan esta cirugía, se diseñó la pregunta 13. El 82,2% respondió que lo intervendría personalmente y un 17,8% que lo referiría a un compañero/a con más experiencia.
Las preguntas 14, 15 y 16 versaban sobre aspectos de la actividad quirúrgica y los resultados más relevantes son los siguientes: un 71,9% es capaz de tratar los desprendimientos de retina con cirugía escleral sin vitrectomía y un 9,5% no realiza cirugía de retina.
Respecto a la vitrectomía vía pars plana, el 78,8% afirman realizarla en la actualidad. El valor medio de vitrectomías anuales es de 117,29 (mediana 80, mínimo de 6 y máximo de 650).
Un 83,9% de los especialistas afirman realizar inyecciones intravítreas, con una media de 3,6 semanales (mediana y 2 de moda; mínimo 1 y máximo 20). Es interesante destacar que un 8,3% aunque no las realiza las indica, con una media de 1,7 semanales (moda 1, máximo 4).
Un 56,8% afirma realizar terapia fotodinámica con una media de 3,85 semanales (mediana 3, moda 1, máximo de 28). Y un 49% las indica aunque no las realiza, en una media de 1,78 por semana (mediana 3, moda 1, máximo 10).
El 74,2% de los especialistas que contestaron realizan angiografías (fluoresceínicas y/o con verde indocianina) en una media de 8,09 a la semana (mediana 6, moda 4, mínimo 1 máximo 120).
Y un 26,3% las indica aunque no las realiza, con una media de 8,34 a la semana (mediana 6, moda 10, máximo 40).
El 94,7% aplica láser con una media de 7,33 pacientes por semana (mediana 6, moda 5, mínimo 1, máximo 30).
]]> El 96,2% trata pacientes diabéticos con una media de 13,6 por semana (mediana y moda 10, máximo 60).Por ultimo, el 88,8% pertenecen a la Sociedad Española de Oftalmología, y un 52,4% son miembros de otras sociedades oftalmológicas.
El 91,4% asiste regularmente a cursos, reuniones y congresos de la especialidad, el 66,8% ha participado de forma activa en algún trabajo científico sobre retina en los 2 últimos años (trabajos en congresos, ensayos clínicos, trabajos en revistas, etc.). Y un 57,2% ha impartido cursos o formado parte de foros de discusión sobre temas relacionados con la retina en los 2 últimos años.
Discusión
Antes de discutir los resultados de esta encuesta, conviene destacar que presenta dos importantes limitaciones. Por un lado que el listado base de los oftalmólogos se ha obtenido inicialmente de sociedades científicas de las que no son socios todos los profesionales que ejercen en España. Y por otro lado que no se ha podido controlar el denominado sesgo de la no respuesta, es decir establecer el perfil de los que no han contestado. Si la realidad de estos profesionales fuese notablemente diferente a la de los que han aportado sus datos, los resultados finales podrían verse afectados. En estos momentos se trabaja en definir la importancia de este sesgo.
Aún así éstos son los primeros datos de estas características con los que se cuenta en España y nos ha parecido interesante exponerlos.
El otro inconveniente es que solo se realizó un envío postal, y es posible que la tasa de respuesta hubiese mejorado si se hubiesen realizado algún envío recordatorio extra, pero se ha preferido no insistir sobre una base de direcciones postales escasamente actualizada y que como hemos comprobado presenta algunas lagunas.
Las primeras preguntas del cuestionario hacen referencia a los datos generales de las instituciones donde ejercen, y dado que la mayoría de ellos (83,8%) declara hacerlo en hospitales del sistema público, parece interesante comprobar que al menos los resultados que se han obtenido respecto a la población de cobertura, la plantilla media de oftalmólogos de cada hospital y número de ellos dedicados a la patología de la retina, coinciden con los obtenidos en otra encuesta enviada a los jefes de servicio y cuyos resultados ya han sido publicados en esta revista (10,11). También es coincidente el que las respuestas provienen mayoritariamente de hospitales públicos docentes.
Se eligió el año 1980 como fecha de final de residencia, porque a partir de ese momento se implantó de forma definitiva en España el actual sistema MIR (en realidad la orden de creación es anterior: Real Decreto 2015/1978).
]]> En interesante comprobar cómo la mayoría de las respuestas (83%) provienen de oftalmólogos que finalizaron su residencia con posterioridad.Como puede verse en la tabla I, tras la rotación específica por la unidad de retina durante el período de residencia (82,1%), la segunda opción de formación específica la constituye el aprendizaje a partir de compañeros más expertos (67,7%), quedando los programas de entrenamiento específicos reducidos a porcentajes que apenas superan el 10%.
También en esa tabla se aprecia que el período de formación reglado (residencia y masteres) está entorno a los 12 meses, mientras que los sistemas no reglados (estancias y aprendizaje de compañeros) varían notablemente.
La situación española parece muy alejada todavía de la de otros países como los EEUU (12) donde el 64% de los residentes al terminar eligen formarse específicamente en una subespecialidad y sólo el 36% se dedican a la oftalmología general. Las subespecialidades más elegidas son la de retina-vítreo (35,6%), córnea y enfermedades externas (25,2%), glaucoma (12,6%), oculoplástica (10,4%), oftalmología pediátrica (9,6%), cirugía del segmento anterior y refractiva (2,2%), retina médica (1,5%), patología oftálmica (1,5%), neuro-oftalmología (0,7%) y uveítis (0,7%).
Y en ese mismo trabajo resulta interesante comprobar que aquellos residentes interesados en la formación subespecializada desean sobre todo incorporase a instituciones académicas, mientras que los que deciden ejercer la oftalmología general buscan integrarse en consultas privadas.
Con vistas a un posible desarrollo de estudios reglados de las subespecialidades en España, puede ser interesante conocer que los residentes estadounidenses que se sub-especializan contestan que la adquisición de habilidades en un campo concreto es una de sus mayores motivaciones para esta decisión. Y que otras razones son que el ser sub-especialista les otorga un mayor prestigio y que les proporciona más oportunidades de trabajo (12).
Respecto a la actividad clínica cotidiana, la mayoría de los encuestados españoles combinan las actividades sobre la patología retiniana médica y quirúrgica y solo un 12% ejerce en exclusiva la denominada retina quirúrgica.
Combinando estas respuestas con las de la tabla II, es obvio que la mayoría de los oftalmólogos especialistas en retina realizan cirugías del segmento anterior, presumiblemente cataratas, y solo un 22,5% se limita a intervenir en exclusiva la patología del segmento posterior.
Estos datos deben tenerse presente a la hora de valorar las respuestas sobre la vitrectomía. La mayoría de los retinólogos (78,8%) afirman realizarla en la actualidad, y la mediana de estas cirugías está en torno a las 80 anuales. En una encuesta anterior (10) realizada a jefes de servicio se estimó, que un especialista en retina que trabaje en un hospital docente realiza una media de 60 vitrectomías anuales que se reducen a 24 si el hospital no es docente.
También resulta interesante comprobar que un 14,6% de los oftalmólogos con entrenamiento en retina solo realizan cirugía del segmento anterior, y que un porcentaje similar, 17,8% derivaría a un paciente con un desprendimiento de retina a otro compañero con mayor experiencia.
]]> La encuesta se realizó a finales de 2006 y principios de 2007, dato que debe tenerse en cuenta a la hora de valorar las respuestas sobre la terapia fotodinámica y las inyecciones intravítreas. Parece obvio que las modificaciones acaecidas en el mercado de los antiangiogénicos intravítreos pueden haber cambiado de forma significativa el panorama que dibuja este trabajo.Como resumen de la actividad clínica media de un especialista en retina, se ha construido la tabla III, aunque una vez más hay que tener en cuenta, al valorarla, el denominado sesgo de la no respuesta.
Por último puede merecer la pena destacar un valor muy elevado (91,4%) de especialistas en retina que mantienen una formación continuada permanente, en forma de asistencia a cursos y congresos.
Agradecimientos
A las Juntas directivas de las Sociedades Española de Oftalmología y de Retina Vítreo. A Bausch and Lomb por el apoyo económico en la realización de esta encuesta. Y fundamentalmente a todos/as los/las compañeros/as que han colaborado con sus valiosas respuestas.
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Dirección para correspondencia:
J. Carlos Pastor Jimeno
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada
Edificio del IOBA
Campus Miguel Delibes
Camino del Cementerio, s/n
47011 Valladolid. España ]]>
E-mail: pastor@ioba.med.uva.es
Recibido: 28/1/08.
Aceptado: 19/1/09.