Análisis morfométrico del endotelio de la córnea tras aplicación intraoperatoria de mitomicina C en la resección simple de pterigión: un estudio piloto*

Endothelial cells analysis after intraoperative mitomycin-C adjuvant pterygium simple excision surgery: a pilot study

J. Benítez-Herreros^a, C. Pérez-Rico^b, M^a Á. Montes-Mollón^a, Y. Gómez-San-Gil^a y M.Á. Teus-Guezala^b

^aLicenciado en Medicina, Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España.
^bDoctor en Medicina, Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España.

*Comunicación de investigación presentada en el 84.^o Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el efecto de la mitomicina C (MMC) sobre el endotelio corneal tras cirugía de pterigión.
Método: Estudio clínico intervencional y prospectivo con observador enmascarado. Veinte pacientes (20 ojos) con pterigión primario fueron intervenidos mediante resección simple del pterigión y aplicación intraoperatoria de MMC al 0,02% durante 1 minuto. El endotelio corneal fue evaluado pre- y postoperatoriamente a los 10 días, al mes y a los 3 meses, con microscopía especular. La densidad de las células del endotelio corneal, coeficiente de variación del tamaño celular y porcentaje de hexagonalidad celular fueron analizados.
Resultados: Las medias de la densidad de células endoteliales antes y a los 3 meses de la cirugía fueron 2.240,37 desviación estándar (DE) 347,92 células/mm² (rango: 1.020 a 2.703) y 2.283,86 DE 425,13 células/mm² (rango: 1.001 a 2.837), respectivamente. Las medias del coeficiente de variación antes y a los 3 meses de la cirugía fueron 32,63 DE 4,65 (rango: 22 a 48) y 33,00 DE 4,75 (rango: 23 a 51), respectivamente. Las medias de los porcentajes de hexagonalidad celular antes y a los 3 meses de la cirugía fueron 54,58 DE 6,60 (rango: 46 a 71) y 55,26 DE 8,89 (rango: 38 a 76), respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones con el valor preoperatorio en ninguna de las variables analizadas.
Conclusiones: La aplicación intraoperatoria de MMC al 0,02% durante 1 minuto en la resección simple de pterigión no parece causar cambios sustanciales sobre la densidad de las células del endotelio corneal a corto plazo.

Palabras clave: Endotelio corneal. Microscopía especular. Mitomicina C. Pterigión. Toxicidad corneal.

ABSTRACT

Key words: Corneal endothelium. Specular microscopy. Mitomycin-C. Pterygium. Corneal toxicity.

Introducción

El pterigión es un proceso degenerativo caracterizado por un crecimiento fibrovascular de la conjuntiva hacia la córnea, que en casos graves puede ocasionar una pérdida significativa de visión. Es más prevalente en aquellas poblaciones que viven próximas al ecuador¹. Las principales indicaciones para la extirpación quirúrgica del pterigión son disminución de agudeza visual, molestias e irritación ocular que no ceden con lubricación, restricción de la motilidad ocular, crecimiento progresivo hacia el eje visual, problemas en el porte de lentes de contacto, cirugía refractiva y alteraciones estéticas.

Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descritas como métodos para el tratamiento del pterigión primario, tales como la resección simple con esclera denudada², resección simple con aplicación sobre la esclera denudada de mitomicina C (MMC) a diferentes dosis y concentraciones^3-5 y el uso de autoinjertos conjuntivales tras la extirpación del pterigión^6,7. Sin embargo, las recurrencias postoperatorias son un grave problema. Para reducir la tasa de recurrencia se han utilizado terapias coadyuvantes durante las últimas décadas con grados variables de éxito, tales como beta-irradiación, MMC, 5-flourouracilo y tiotepa^4-5,8-10.

El uso de MMC como terapia coadyuvante en la cirugía de pterigión fue descrito por Kunitomo y Mori³ en 1963 y en Estados Unidos por Singh et al⁴ en 1988. La MMC es un agente antibiótico-antineoplásico que inhibe selectivamente la síntesis de ADN, ARN celular y proteínas^11,12. El mecanismo de acción de la MMC en la profilaxis del pterigión recurrente se explica por la inhibición de la proliferación fibroblástica a nivel de la epiesclera¹³. La administración postoperatoria de MMC tópica a concentraciones entre 0,02% (0,2 mg/ml) y 0,1% (1 mg/ml) disminuye la tasa de recurrencias de pterigión a rangos del 2-11%^4,8,9, pero esta técnica se ha asociado con grave, aunque rara, toxicidad conjuntival y corneal¹⁴. La aplicación intraoperatoria de MMC tras procedimientos de esclera denudada reduce la tasa de recurrencias al 3,3-42,9%^10,15-20; pero también su aplicación se ha asociado a complicaciones como retraso en la cicatrización de las heridas conjuntivales y melting corneoescleral²¹.

Sujetos, material y métodos

Pacientes

Veinte ojos de 20 pacientes con pterigión primario fueron incluidos en este estudio no aleatorio, intervencional y prospectivo con observador enmascarado. El consentimiento informado fue firmado por todos los participantes. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) pterigión primario carnoso y pterigión activo que invadía en más de 3 mm la córnea; b) sin cirugías ni traumatismos previos en el ojo afectado; c) no ser portador de lentes de contacto, y d) no padecer enfermedades oculares y sistémicas que pudieran alterar la morfología del endotelio corneal, tales como diabetes y enfermedades del tejido conectivo.

Los pacientes se sometieron a una exploración oftalmológica completa: medida de la mejor agudeza visual corregida LogMAR (MAVC), refracción, biomicroscopía, tonometría por aplanación y oftalmoscopía. Se realizó una resección simple del pterigión con aplicación intraoperatoria de 0,2 mg/ml (0,02%) de MMC directamente sobre el lecho escleral durante 1 minuto, mediante una hemosteta microquirúrgica (Alconcusí, Barcelona). Se evitó en todo momento el contacto de la hemosteta con la córnea periférica y posteriormente se irrigó de forma abundante la superficie ocular con solución salina balanceada. Tras la cirugía, los pacientes fueron examinados al día, 10 días, 1 mes y 3 meses. En las tres últimas consultas se analizaron la MAVC, refracción, inyección conjuntival, defectos corneales epiteliales y recurrencia del pterigión. La recurrencia se definió como un crecimiento postoperatorio de tejido fibrovascular a través del limbo hacia la córnea.

Análisis de las células endoteliales

Se realizó microscopía especular sin contacto de la córnea central con un microscopio especular Topcon SP-3000P. En las consultas preoperatoria y postoperatorias a los 10 días, 1 mes y 3 meses, un observador enmascarado (JBH) tomó tres imágenes de la córnea central, y sólo la más nítida y enfocada se archivó para análisis. El microscopio especular evaluó automáticamente la densidad de las células endoteliales, el coeficiente de variación (una medida objetiva de polimegetismo) y el porcentaje de hexagonalidad celular (índice de pleomorfismo). El mismo observador enmascarado realizó un análisis manual de las células endoteliales. Al menos 75 células de bordes bien definidos fueron manualmente contadas en un cuadrado definido de la fotografía, el cual se corresponde con 0,03 mm² de la córnea real.

Análisis estadístico

Todos los datos se expresaron como valores de medias y desviación estándar (DE). Las diferencias entre los datos pre- y postoperatorios fueron estadísticamente evaluados mediante la prueba de la t de Student y los valores de p < 0,01 se consideraron significativos para corregir los efectos de comparaciones múltiples (corrección de Bonferroni). El análisis estadístico fue realizado mediante el programa SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Resultados

De los 20 pacientes incluidos en el estudio, 12 (60%) fueron hombres y 8 (40%) fueron mujeres. La edad media de estos pacientes fue de 62 DE 15,08 años (rango: 37 a 83 años). Se evaluaron 11 ojos derechos y 9 ojos izquierdos. En 18 ojos el pterigión fue nasal y en 2 casos nasales y temporales.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,53) entre la MAVC preoperatoria (0,251 DE 0,281) y MAVC postoperatoria (0,253 DE 0,349) a los 3 meses de la cirugía. Todos los pacientes presentaron en el postoperatorio inmediato (1-10 días) disconfort, lagrimeo y fotofobia, en relación con la irritación ocasionada por la sutura. Al mes de la cirugía, 6 pacientes mostraron inyección conjuntival levemoderada y 4 de ellos, además, mostraron defectos corneales epiteliales. A los 3 meses de la cirugía todos los pacientes estaban asintomáticos, no se observaron inyección conjuntival ni defectos corneales epiteliales en ningún caso. No ocurrieron complicaciones postoperatorias importantes, tales como necrosis corneal o escleral. Dos (10%) pacientes presentaron recurrencia del pterigión en el periodo postoperatorio comprendido entre 1-3 meses.

En la tabla 1 se muestra efecto de la MMC intraoperatoria sobre el endotelio corneal. Las medias de la densidad celular endotelial antes y después de la cirugía, a los 10 días, al mes y a los 3 meses fueron 2.240,37 DE 347,92 células/mm² (rango: 1.020 a 2.703), 2.262,05 DE 369,15 células/mm² (rango: 1.030 a 2.795), 2.260,28 DE 369,69 células/mm² (rango: 981 a 2.720) y 2.283,86 DE 425,13 células/mm² (rango: 1.001 a 2.837), respectivamente. Las medias del coeficiente de variación antes y después de la cirugía, a los 10 días, al mes y a los 3 meses fueron: 32,63 DE 4,65 (rango: 22 a 48), 32,89 DE 5,55 (rango: 23 a 51), 32,61 DE 4,98 (rango: 22 a 50) y 33,00 DE 4,75 (rango: 23 a 51) respectivamente. Las medias de los porcentajes de hexagonalidad celular antes y después de la cirugía, a los 10 días, al mes y a los 3 meses fueron 54,58 DE 6,60 (rango: 46 a 71), 53,59 DE 10,33 (rango: 30 a 68), 55,00 DE 9,10 (rango: 43 a 74) y 55,26 DE 8,89 (rango: 38 a 76), respectivamente. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas en ninguna de estas variables analizadas y tampoco en los diferentes tiempos analizados en el postoperatorio.

Discusión

En este estudio se ha demostrado que la administración intraoperatoria de MMC al 0,02% durante 1 minuto en la resección simple de pterigión no produce efectos tóxicos a nivel del endotelio corneal. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los valores preoperatorios y postoperatorios en todos los tiempos estudiados (10 días, 1 mes, 3 meses), sobre los parámetros morfométricos endoteliales analizados, tales como densidad de las células del endotelio corneal, coeficiente de variación del tamaño celular y porcentaje de hexagonalidad celular. Por lo tanto, podemos decir que la administración intraoperatoria de MMC como tratamiento coadyuvante para prevenir la recurrencia de pterigión no tiene efectos tóxicos significativos sobre el endotelio corneal a corto plazo, tras un período de seguimiento de 3 meses.

Este estudio tiene ciertas limitaciones relacionadas con el pequeño tamaño de la muestra (n = 20) y el amplio rango de la densidad preoperatoria de las células endoteliales. Sin embargo, nos ha permitido determinar el número de pacientes necesarios para alcanzar la significación estadística para una potencia de estudio del 80% y un error alfa del 5%, asumiendo que las diferencias encontradas entre los valores preoperatorios y postoperatorios respecto a la densidad de las células endoteliales de la córnea se mantuvieran con la misma tendencia. Así pues, estos resultados se encuentran avalados por un estudio más amplio llevado a cabo en 51 ojos de 46 pacientes con pterigión primario y recientemente publicado por nuestro grupo²². Otra posible limitación es el corto período de seguimiento (3 meses) de nuestro estudio, teniendo en cuenta los efectos tóxicos acumulativos y retardados de la MMC²³. Por lo tanto, sería conveniente realizar otros estudios sobre el efecto tóxico de la MMC analizando los resultados a largo plazo.

Recientemente, varios estudios han investigado el efecto tóxico de la MMC sobre el endotelio corneal en la cirugía de pterigión^22,24-26. Si bien, la aplicación intraoperatoria de MMC en la resección simple de pterigión es efectiva previniendo las recurrencias, su efecto tóxico varía con la dosis y tiempo de aplicación, sin que se haya establecido todavía el protocolo óptimo de su aplicación^15-21. Avisar et al²⁴ reportaron un efecto inmediato y mantenido durante un período de seguimiento de 90 días sobre la densidad de células endoteliales tras la aplicación intraoperatoria de MMC al 0,02% durante 5 minutos sobre la esclera denudada tras la resección simple de pterigión primario; este efecto no fue demostrado por los autores²⁵ cuando la misma dosis de MMC se aplicaba antes de resecar la cabeza del pterigión. Bahar et al²⁶ también demostraron que la aplicación intraoperatoria de MMC al 0,02% durante 2 minutos tenía efectos tóxicos sobre el endotelio corneal en la cirugía de pterigión recurrente. En nuestro estudio, llevado a cabo en cirugía de pterigión primario, aplicamos la MMC sobre el lecho escleral a la misma concentración, pero durante tiempos de exposición más cortos (sólo 1 minuto). Todas estas circunstancias explicarían las diferencias de los resultados obtenidos en nuestro estudio respecto a los estudios anteriormente mencionados.

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: cinta.perezrico@gmail.com
(C. Pérez-Rico).

Recibido el 7 de mayo de 2008
Aceptado el 26 de enero de 2010