Figura 1 - Drusas de papila: clasificación por el aspecto oftalmoscópico: A. Drusas ocultas;
B. Drusas visibles escasas; C. Drusas visibles numerosas; D. Drusas visibles muy abundantes.
Pérdida de agudeza visual en drusas de papila*
Decreased visual acuity from optic disc drusen
P. Gili Manzanaroa, J. Yangüela Rodillaa, G. Rodríguez Caravacab, C. Carrasco Fonta, J. C. Martín Rodrigo a y A. Arias Puentea
aHospital Universitario Fundación Alcorcón, Unidad de Oftalmología, Madrid, España
bHospital Universitario Fundación Alcorcón, Unidad de Medicina Preventiva, Madrid, España
*Parcialmente presentada en la Reunión Anual de la Sociedad Oftalmológica de Madrid 2005 (Premio a la Mejor Comunicación).
]]> Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Valorar la agudeza visual en los pacientes con drusas de papila y su relación con la presencia de drusas superficiales.
Métodos: Durante un periodo de estudio de 6 años (1997-2003) fueron diagnosticados de drusas de papila 55 pacientes (100 ojos), confirmados mediante ecografía B. Clasificamos las drusas según el aspecto oftalmoscópico (retinografía 20°) en drusas visibles y ocultas. Estudiamos la agudeza visual mejor corregida. Cuando existía una agudeza visual inferior a 0,8 se valoró si existían otras causas oculares de disminución visual.
Resultados: La agudeza visual media en los pacientes con drusas de papila fue de 0,82 (mínima de 0,05 y máxima de 1,2). Encontramos peor agudeza en los pacientes con drusas visibles, resultando significativamente peor cuanto más abundantes eran las drusas (p = 0,016). La agudeza visual fue normal en el 75% de los casos y anormal solo por drusas en 5 casos; en 20 casos hubo otras causas asociadas de disminución visual.
Conclusiones: La disminución de la agudeza visual asociada a drusas es poco frecuente y cuando está presente suele ser moderada y casi siempre asociada a alteraciones del campo periférico. La agudeza visual muestra una relación significativa con la presencia y abundancia de drusas visibles. La pérdida de agudeza visual central sin afectación campimétrica debe hacernos sospechar otras causas asociadas.
Palabras clave: Drusas de papila. Técnicas de imagen diagnóstica. Agudeza visual. Campimetría. Ecografía. Oftalmoscopia. Retinografía.
ABSTRACT
]]> Purpose: To evaluate the visual acuity in patients with optic disc drusen and its relationship with the existence of superficial drusen.Key words: Optic disk drusen. Diagnostic imaging. Visual acuity. Perimetry. Ultrasonography. Ophthalmoscopy. Fundus photography.
Introducción
La incidencia de las drusas de papila se ha calculado que se da entre el 3,4 y el 24 por 1.000 de la población; son más frecuentes en la raza blanca y tiene un ligero predominio en mujeres1. La edad de aparición es muy variable, pero en la mayoría de los casos se diagnostican entre la segunda y la tercera décadas de la vida en un examen oftalmológico rutinario2. Aunque en fases iniciales frecuentemente son asintomáticas, los defectos de campo visual asociados a drusas son comunes (75%) y pueden ser significativos3,4.
El objetivo de este trabajo es valorar las alteraciones de la agudeza visual (AV) en los pacientes con drusas de papila y su relación con la presencia de drusas superficiales y su abundancia.
]]> Sujetos, material y métodos
Se diseñó un estudio descriptivo transversal para evaluar la AV en los pacientes con drusas de papila y su relación con el número y abundancia de drusas oftalmoscópicamente visibles. El estudio se realizó en todos los pacientes diagnosticados de drusas de papila remitidos a la Unidad de Oftalmología de la Fundación Hospital de Alcorcón (Área Sanitaria 8 de la Comunidad de Madrid, España) durante el periodo comprendido entre diciembre de 1997 y diciembre de 2003. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizaron fotografía de papila en color (retinografía) y ecografía bidimensional (eco-B) para valoración del nervio óptico. Todas las pruebas fueron realizadas por el mismo autor. Se consideró la ecografía criterio de referencia o patrón oro en el diagnóstico de las drusas de papila5.
Las imágenes de fondo de ojo (retinografías) fueron realizadas con una cámara de fondo de ojo con sistema óptico telecéntrico (Zeiss FF 450 IR plus) y sistema de archivo y análisis digital Visupac 451 (versión 3.2.1) (Carl Zeiss Jena GmbH, Ophthalmisc Innstrument Division, Jena) utilizando una videocámara de color 3CCD (Sony Power HAD) (resolución de 786 x 576 píxeles), empleando el ángulo de 20° (29x) para el estudio de la papila. Siguiendo la clasificación de Roh6, distinguimos por su aspecto oftalmoscópico (fig. 1):
1. Drusas de papila ocultas o profundas: se presentan habitualmente como papilas elevadas y bordes mal definidos, sin imágenes nodulares visibles; la presencia de drusas ocultas o enterradas se confirmaba mediante ecografía.
2. Drusas de papila visibles o superficiales: definidas como imágenes nodulares amarillentas, de número y tamaño variable, en una papila habitualmente elevada y de bordes borrosos. Las drusas visibles se clasificaron según su abundancia en escasas (entre 1 y 5), numerosas (entre 5 y 10) y muy abundantes (cuando eran más de 10 y ocupaban la totalidad de la papila).
Figura 1 - Drusas de papila: clasificación por el aspecto oftalmoscópico: A. Drusas ocultas;
B. Drusas visibles escasas; C. Drusas visibles numerosas; D. Drusas visibles muy abundantes.
Registramos la AV mejor corregida en escala decimal empleando un proyector de optotipos Takagi CP-30 (Takagi Seiko, Co. Ltd.). Consideramos "normal" agudezas visuales iguales o superiores a 0,8. Cuando existían agudezas visuales inferiores a 0,8 se valoró con exploraciones complementarias si las drusas de papila eran la única causa de disminución de visión o existían otras patologías oculares.
Se excluyó del estudio a los pacientes a los que no se pudo realizar las dos pruebas diagnósticas (eco-B y retinografía), por opacidad de medios, falta de colaboración o falta de seguimiento del paciente, y a aquéllos con historias clínicas incompletas o en los que no se registró la AV corregida.
Los datos se registraron en una hoja de recogida de datos diseñada al efecto. Se diseñó una base de datos relacional y normalizada en Access donde se registraron todos los datos del estudio.
En el estudio de las características de las drusas de papila se ha considerado cada ojo de forma aislada ("caso"). Sin embargo, en el análisis de los factores epidemiológicos, edad, sexo, antecedentes etc., se consideró el número de pacientes. Las variables cualitativas se describen con su distribución de frecuencias y se compararon con la prueba X2 de Pearson. Las variables cuantitativas se describen con la media, la desviación estándar (DE) y los intervalos de confianza (IC) al 95% y se compararon con la prueba t de Student cuando seguían leyes normales. Cuando no las seguían, se compararon con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. La variable cualitativa sexo se comparó con la prueba no paramétrica binomial. El análisis de los datos se realizó con la aplicación estadística SPSS versión 12.0.
Resultados
El estudio incluyó 100 ojos (casos) de 55 pacientes con drusas de papila confirmadas con eco-B. Cuarenta y cinco pacientes (81,8%) presentaban drusas bilaterales. La edad media de los pacientes fue de 37,27 años (DE = 20,20 años, IC al 95% de 31,81-42,74), con un mínimo de 5 años y un máximo de 71 años. La distribución por sexos mostró un ligero predominio de mujeres 58,2% (32 mujeres, 23 hombres), aunque sin diferencias significativas (p = 0,281).
Entre los antecedentes, 6 pacientes presentaban estrías angioides (10,9%), 3 de ellos con pseudoxantoma elástico confirmados por anatomía patológica. Otros 3 pacientes tenían una retinosis pigmentaria (5,5%).
Oftalmoscópicamente las drusas fueron (fig. 2):
]]>1. Drusas ocultas o profundas (no visibles oftalmoscópicamente): 48 %
2. Drusas visibles o superficiales: 52%. Según su abundancia:
a) Visibles escasas: 20%
b) Visibles numerosas: 22%
c) Visibles muy abundantes: 10%
Figura 2 - Drusas de papila: frecuencia según su aspecto ]]>
oftalmoscópico (número de casos y porcentaje) (N = 100).
La AV media en los ojos con drusas de papila fue de 0,82 (IC 95% 0,77-0,87), con una agudeza mínima de 0,05 y máxima de 1,2. La agudeza fue normal (0,8 o mejor) en el 75% de los casos. En cinco casos (5%) la AV fue anormal solo por drusas y en 20 casos (20%) había otras causas de disminución visual asociadas: 10 casos con causas no relacionadas con drusas, 10 casos con enfermedades o complicaciones asociadas a drusas (retinosis pigmentaria, estrías angiodes, neuropatía óptica isquémica). Algunos casos presentaban varias causas de disminución de AV. Las causas de disminución de AV en nuestra serie quedan resumidas en la tabla 1.
Los cinco ojos (3 pacientes: uno con drusas unilaterales y dos con drusas bilaterales) con pérdida de AV asociada exclusivamente a drusas fueron estudiados exhaustivamente incluyendo angiografía fluoresceínica, tomografía axial computarizada, resonancia nuclear magnética y estudios electrofisiológicos. En todos los casos se asociaban a pérdidas campimétricas periféricas importantes (un paciente con ceguera legal por pérdida concéntrica). Las agudezas visuales fueron de 0,2; 0,3; 0,5; 0,6 y 0,7.
Comparando la AV según el tipo y abundancia de las drusas visibles, encontramos peor agudeza en los pacientes con drusas visibles, con peor resultado cuanto más abundantes eran las drusas (tabla 2 y fig. 3), con diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos (p = 0,016).
Figura 3 - Agudeza visual según el tipo de drusas (gráfico de cajas).
]]> Discusión
La AV normalmente no se afecta en pacientes con drusas de papila7. La pérdida de AV exclusivamente atribuible a las drusas es poco frecuente (del 1% al 8,69%; 5% de nuestra serie): Lorentzen8 describe un caso de 91 ojos estudiados, Rosenberg9 un caso de 151 ojos, y en 4 de los ojos de la serie de 307 casos publicada por Mustonen10. Más recientemente, Wilkins11 realiza una revisión retrospectiva de 92 ojos de 56 pacientes con drusas de papila confirmadas con ecografía en los que describe una AV media de 1, con 8 casos (8,69%) de pacientes con AV inferior a 0,8. Scholl12, sin embargo, describe 8 ojos de 29 con una visión inferior a 0,8. Los autores explican estas cifras por la probable inclusión de pacientes más gravemente afectados y sintomáticos que en otros estudios. Estos estudios muestras que las drusas de papila pueden causar de una ligera a una moderada disminución de AV (tabla 3).
Sin embargo, en la literatura existen publicaciones de pérdidas de AV graves: se trata en la mayoría de los casos de pérdidas visuales progresivas unilaterales, con pérdidas campimétricas periféricas previas a la pérdida central, asociadas a alteraciones campimétricas típicas de drusas en el ojo contralateral. Knight13 publicó el caso de una mujer de 40 años con drusas bilaterales que presentó una disminución de AV hasta la amaurosis en el ojo izquierdo durante un periodo de tres años. Frisen14 describe un hombre de 61 años con una pérdida gradual de AV unilateral hasta movimientos de manos, durante un periodo de 20 años, con alteraciones campimétricas bilaterales. Sanders15 publica el caso de una mujer de 63 años con una pérdida visual progresiva unilateral (AV = 0,2), asociada a una importante alteración campimétrica concéntrica. Beck7 describe cuatro pacientes con pérdida de AV y un quinto con ceguera por pérdida concéntrica de campo visual conservando AV central, en los que se excluyeron otras causas.
La presencia de una pérdida de AV, descrita entre el 16%9 y el 28%12 de las principales series de drusas de papila (en el 25% de nuestra serie) debe hacernos sospechar la presencia de otras causas asociadas. Las causas que pueden condicionar la disminución de AV en los pacientes con drusas son variadas:
]]> Las complicaciones vasculares asociadas a las drusas de papila pueden ser las responsables de las pérdidas visuales y campimétricas. Las neuropatías ópticas isquémicas (NOIA) asociadas a drusas de papila, descritas con profusión en la literatura médica16-18 han aparecido en 3 de nuestros casos. Lorentzen8 ya afirmaba que la NOIA debida a una oclusión vascular es la causa más común de pérdida de AV en las drusas de papila. La presencia de papilas ópticas pequeñas parece especialmente predispuesta, apoyando la hipótesis de que las drusas producen una compresión de los vasos venosos que conducen a una NOIA. Otras complicaciones vasculares descritas como oclusiones de vasos retinianos arteriales19-21 y oclusiones venosas22,23, no han estado presentes en nuestra casuística. La asociación de membranas neovasculares subretinianas a drusas de papila se ha descrito en pacientes jóvenes y niños24,25. La neovascularización se localiza típicamente junto a la papila, y algunas veces se extiende hacia la mácula; la afectación primaria de la mácula es muy rara.1. Complicaciones asociadas a drusas de papila: hemorragias, oclusiones vasculares arteriales y venosas, membranas neovasculares, etc.
2. Enfermedades asociadas a drusas: retinosis pigmentaria, estrías angioides.
3. Otras causas concomitantes, sin relación con las drusas.
4. Exclusivamente debidas a las drusas.
Otra causa de disminución de visión es la presencia de enfermedades asociadas típicamente a drusas, como son la retinosis pigmentaria y las estrías angioides. En nuestro estudio hemos encontrado 6 pacientes con estrías angioides (10,9%, 3 con pseudoxantoma elástico), 3 pacientes con retinosis pigmentaria (5,5%) y ningún caso de displasia arteriohepática o síndrome de Alagille. Estos hallazgos coinciden con los publicados por otros autores, que informan de una elevada incidencia en los pacientes con drusas de papila de pseudoxantoma elástico entre el 1,4% y el 3,6%1,8 (5,4% en nuestra serie), retinitis pigmentosa entre el 1,4%8 y el 9,2%26 (5,5% en nuestra serie).
No obstante, la pérdida de AV y/o campimétrica puede ser debida a otras causas concomitantes, tanto oculares como generales, sin relación con las drusas. En nuestra revisión hemos encontrado cinco casos con defectos refractivos graves, cuatro con ambliopía por anisometropía, un leucoma corneal, una catarata evolutiva, dos casos con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y un edema macular. Resulta de especial importancia la presencia de tumores intracraneales, cuyo diagnóstico puede retrasarse por la presencia de drusas asociadas1,7.
Sin embargo, la valoración de la AV en nuestro estudio ha mostrado una relación estadísticamente significativa con la presencia y la abundancia de las drusas oftalmoscópicamente visibles: la AV es inferior en pacientes con drusas papilares visibles, peor cuanto más abundantes.
En conclusión, la disminución de AV asociada a drusas de papila es poco frecuente y cuando está presente suele ser moderada y casi siempre está asociada a alteraciones del campo periférico. La AV muestra una relación significativa con la presencia y abundancia de drusas visibles. La pérdida de AV central sin afectación campimétrica debe hacernos sospechar otras causas asociadas.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: pgili@fhalcorcon.es
(P. Gili Manzanaro).
Recibido el 20 de mayo de 2007
Aceptado el 26 de febrero de 2010