Relación de índice de enfermedad de la superficie ocular con pruebas objetivas y tratamiento del ojo seco
Analysis of incidence of ocular surface disease index with objective tests and treatment for dry eye
L. A. Rodríguez-Torres, D. J. Porras-Machado, A. E. Villegas-Guzmán y J. A. Molina-Zambrano
Centro Médico Docente la Trinidad, Departamento de Oftalmología, Clínica de Córnea, Caracas, Venezuela
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Correlacionar el índice de enfermedad de la superficie ocular (IESO) con las pruebas objetivas de pacientes con ojo seco en la consulta inicial y evaluar la eficacia de la medicación tópica administrada con relación a la severidad de la sintomatología referida en los pacientes que acudieron a control a los 3 meses.
Materiales y métodos: Elegimos una muestra de 144 pacientes con ojo seco a quienes se aplicó el IESO en la consulta inicial junto a una valoración frente a las pruebas diagnósticas clásicas: altura del menisco lagrimal, prueba de Schirmer II (con anestesia), tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) y tinción con verde de lisamina. La muestra fue dividida en cuatro grupos de severidad clínica, según la puntuación obtenida en el cuestionario IESO. El tratamiento fue asignado para cada grupo según su severidad y tomando en cuenta las propiedades de viscosidad del lubricante: IESO L (leve) = carboximetilcelulosa, IESO M (moderado) = hidroxipropilmetilcelulosa, IESO S (severo) = polietilenglicol e IESO MS (muy severo) = polietilenglicol + ciclosporina A 0,05%. Se estableció el IESO final a 56 pacientes que acudieron a consulta control a los tres meses de iniciado el tratamiento.
Resultados: En cuanto a las pruebas objetivas de la consulta inicial, solo hemos observado correlación de la severidad de la sintomatología referida con el grado de tinción con verde de lisamina (p = 0,0421).
Hemos encontrado mejoría significativa en el valor del IESO tras el tratamiento tópico administrado, para todos los grupos de pacientes (p = 0,0066) que acudieron a control a los 3 meses.
Conclusiones: La tinción conjuntival con verde de lisamina es una medida objetiva útil, que podría emplearse de rutina para confirmar el diagnóstico realizado en la evaluación subjetiva y como base para el seguimiento del paciente.
Los pacientes con ojo seco presentaron disminución en el IESO después de ser tratados con la medicación asignada para cada grupo, según el grado de severidad.
Palabras clave: Ojo seco. Índice de enfermedad de la superficie ocular. Verde de lisamina.
ABSTRACT
]]> Objective: To correlate ocular surface disease index (OSDI) with objective tests on patients with dry eye on first consultation and evaluate the efficiency of topical medication administered depending on severity of symptoms reported by patients who were evaluated at 3 months.Key words: Dry eye. Ocular surface disease index. Lissamine green.
Introducción
La enfermedad de la superficie ocular es un gran grupo de desórdenes con variedad de etiologías, síntomas y hallazgos clínicos que producen inflamación y daño en la superficie ocular1. El ojo seco es la patología de la superficie ocular más frecuente que afronta el médico oftalmólogo, y que afecta aproximadamente a entre un 10 y un 20% de la población adulta2,3. Es producido por un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen como denominador común un déficit funcional de la lágrima debido a la disminución de su producción o a la excesiva evaporación, asociado a síntomas de disconfort ocular4 que pueden llegar a limitar las actividades cotidianas de los pacientes afectados5. La incidencia del ojo seco se ha visto aumentada en pacientes con enfermedades auto-inmunes, mujeres postmenopáusicas6 y en usuarios de lentes de contacto7. El diagnóstico clínico es variable en función del grado de afectación de la superficie ocular y ha sido clásicamente confirmado mediante la realización de pruebas como la prueba de Schirmer, tiempo de la ruptura de la película lacrimal (BUT) y tinciones conjuntivales8. Aunque existen diversas opciones terapéuticas disponibles para esta patología tales como uso de tapones de puntos lagrimales9, esteroides tópicos10, ciclosporina tópica11, suero autólogo12, doxiciclina o tetraciclina sistémica4, la base del tratamiento continúa siendo los sustitutos lagrimales, los cuales varían en sus componentes químicos, presencia de conservantes, concentraciones y cuyo tiempo de permanencia sobre la superficie ocular depende fundamentalmente de la capacidad de adhesión de la sustancia y de su grado de viscosidad13. Nosotros hemos notado que la condición de ojo seco puede existir sin evidencia de daño en la superficie ocular y que el objetivo primario del tratamiento debería ser la mejoría de los síntomas. En el presente trabajo, aplicamos el índice de enfermedad de la superficie ocular (IESO) para determinar el grado de severidad de la enfermedad de ojo seco y seleccionamos el tratamiento médico en relación a la clasificación del IESO, tomando en cuenta las propiedades de viscosidad de la lágrima artificial y la presencia o no de inflamación en la superficie ocular.
Material y métodos
]]> Hemos realizado un estudio clínico, experimental, prospectivo, longitudinal, con muestra aleatoria, en el periodo comprendido de enero a junio de 2008, en el que se han seleccionado 144 pacientes mayores de 25 años con sintomatología de ojo seco, con capacidad y disposición de cooperar con los requerimientos del estudio, que presentaban capacidad para contestar por completo el cuestionario IESO, disposición y capacidad para administrarse gotas y registrar las veces que las gotas serían instiladas y que acudieron a la consulta control a los tres meses de iniciado el tratamiento. Los pacientes fueron excluidos de este estudio si presentaban edad menor de 25 años, discapacidad mental o embarazo, procedimientos quirúrgicos refractivos previos, mala función del sistema de drenaje nasolagrimal, uso de gotas oftalmológicas tópicas previas, defectos de refracción no corregidos e hipersensibilidad conocida a alguno de los ingredientes de la medicación del estudio. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por un panel institucional de revisión (Comité de Bioética del Centro Médico Docente La Trinidad y dos especialistas oftalmólogos designados por el Comité de Bioética). El IESO es la versión traducida al castellano del cuestionario clínico ya validado Ocular Surface Disease Index desarrollado por Schhiffman et al14, que consta de 12 preguntas acerca de los síntomas de irritación ocular relacionados con la enfermedad de ojo seco y su impacto sobre la función visual. El cuestionario fue aplicado individualmente a todos los pacientes por el mismo investigador en términos sencillos y comprensibles, de manera que todos los pacientes puntuaron de 0-4 según la intensidad de sus síntomas, todas las preguntas del cuestionario en cada una de las visitas. Así como los cuestionarios basados en los síntomas de los pacientes han demostrado ser útiles para estadiar la enfermedad y como herramienta para el seguimiento, las pruebas objetivas pueden ser más precisas en determinar la producción lagrimal (prueba de Schirmer) y las alteraciones en la superficie ocular (tinciones vitales)15.Hemos escogido como parámetros objetivos evaluados en la consulta inicial antes de iniciar el tratamiento, la medida de altura del menisco lagrimal, la prueba de Schirmer II (con anestesia), el BUT16,17 y la tinción conjuntival con verde de lisamina. Los pacientes fueron explorados en una habitación con luz tenue con una temperatura de 25 °C y una humedad del 40%. La tinción con verde de lisamina se determinó según la escala de Van Bijsterveld que divide la superficie ocular en tres partes: el trígono conjuntival interno, el externo y la porción media que abarca toda la longitud de la córnea. En cada una de estas partes se valoró la tinción con valores que van desde el 0 al 3, de forma que la puntuación mínima en cada ojo es de 0 y la máxima de 918. Para obtener el grado de tinción de la superficie ocular se tomó la medida del ojo con mayor valor: grado 0: sin tinción, grado I: 1-3, grado II: 4-6 y grado III: 7-9. Para la selección del tratamiento, la población estudiada se dividió en cuatro grupos de severidad clínica, según la puntuación obtenida en el IESO inicial (tabla 1), a partir de los tres años de experiencia en la Clínica de Córnea del Centro Médico Docente La Trinidad19. El grupo IESO L estaba integrado por pacientes con síntomas de ojo seco leve que fueron tratados con carboximetilcelulosa (Refresh Tears®, Allergan). El grupo IESO M estaba integrado por pacientes con síntomas moderados de ojo seco que fueron tratados con hidroxipropilmetilcelulosa (GenTeal®, Novartis). El grupo IESO S estaba formado por pacientes con síntomas severos de ojo seco que fueron tratados con polietilenglicol (Systane®, Alcon). El grupo IESO MS lo formaban pacientes con síntomas muy severos de ojo seco y presencia de inflamación en la superficie ocular, que fueron tratados con polietilenglicol y ciclosporina A 0,05% (Restasis®, Allergan). La dosis administrada de los lubricantes fue de 4 gotas distribuidas a lo largo del día en ambos ojos durante tres meses. En el caso de la ciclosporina A 0,05%, la dosis administrada fue de 1 gota cada doce horas en ambos ojos. A los tres meses de iniciado el tratamiento, se aplicó el IESO final a los pacientes que acudieron a control. La muestra también fue distribuida en 10 grupos, según la clasificación etiológica de Madrid20.
Las variables cuantitativas (IESO, altura del menisco lagrimal, prueba de Schirmer II, BUT, tinción con verde de lisamina) se expresaron con su media y desviación estándar (DE). Para evaluar los cambios en el IESO tras el tratamiento, se utilizó la prueba de la t de Student para datos pareados. Con el fin de determinar la correlación entre las pruebas objetivas y el IESO, se aplicó el análisis de correlación de Spearman. Se consideró estadísticamente significativo todo valor de p menor o igual a 0,05. El análisis se realizó con el paquete estadístico Graph Pad Prism® versión 4.
Resultados
En los 144 pacientes, la distribución por sexos fue de 36 hombres (25%) y 108 mujeres (75%). La edad media fue de 45,61±16,26 años con un rango de 26-72 años. En la tabla 2 quedan reflejados el total de pacientes estudiados según su distribución en los distintos grupos. Los resultados globales referentes a criterios clínicos de severidad de la enfermedad en la consulta inicial demuestran que la mayoría de los pacientes correspondieron al grupo IESO M, seguido por el grupo de IESO L, IESO S e IESO MS. Si atendemos a criterios etiológicos se observó que la mayoría de los pacientes correspondieron al grupo de ojo seco hormonal, inflamatorio e inmunopático y de forma progresivamente menor a los grupos de ojo seco infeccioso, neurodeprivativo, traumático, farmacológico, etario y tantálico (tabla 3). En relación con las pruebas objetivas, la tabla 4 presenta los valores promedios obtenidos de la altura del menisco lagrimal, prueba de Schirmer II, y BUT. La tabla 5 presenta las proporciones específicas por grado de tinción con verde de lisamina según la escala de Van Bijsterveld. Atendiendo a los criterios de severidad clínica de la enfermedad solo arrojó significancia estadística la tinción con verde de lisamina (p = 0,0421), lo cual indicó que a mayor resultado del IESO, mayor fue el grado de tinción (fig. 1). No se encontraron correlaciones estadísticamente significativas en la altura del menisco lagrimal (p = 0,2258), prueba de Schirmer II (p = 0,4516) ni BUT (p = 0,1076) con los valores del IESO. De los 144 pacientes iniciales solo un subconjunto de la muestra, 56 pacientes, acudieron a control a los tres meses. La distribución por sexos fue de 16 hombres (28,57%) y 40 mujeres (71,43%). La edad media fue de 49,29±15,50 años con un rango de 23-69 años. En la tabla 6 queda reflejada la distribución de los 56 pacientes que acudieron a seguimiento en los distintos grupos de severidad de la enfermedad y la tabla 7 presenta la distribución de los mismos en relación a criterios etiológicos. A fin de validar la eficacia del tratamiento se comparó el IESO inicial con el IESO final (fig. 2); se encontró mejoría estadísticamente significativa en las variaciones del índice para los diferentes grupos de severidad clínica tratados según el grado de viscosidad del lubricante (p < 0,0001).
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Figura 2 - Variación del índice de enfermedad de la superficie
ocular (IESO) por el nivel de enfermedad de superficie ocular (n = 56).
Discusión
El diagnóstico de la enfermedad de la superficie ocular se inicia con la historia del paciente y la gran variedad de síntomas relacionados con la enfermedad21. Se han desarrollado distintos instrumentos para la recolección de los datos. Nosotros seleccionamos el cuestionario IESO por ser un instrumento válido y fiable para medir la severidad del ojo seco y el único capaz de evaluar la frecuencia de los síntomas y su impacto sobre la función visual14. La práctica clínica no ha mostrado correlación entre los síntomas subjetivos y los hallazgos objetivos en la evaluación del paciente con enfermedad de ojo seco22,23. Sin embargo, a pesar de la pobre asociación entre los síntomas y las medidas clínicas objetivas tradicionales, hemos observado que la tinción conjuntival con verde de lisamina se correlaciona estrechamente con la percepción que tiene el paciente de la severidad de su enfermedad. Considerando el gran arsenal terapéutico de sustitutos lagrimales para el manejo del ojo seco, establecimos parámetros clínicos para la selección del tratamiento basado en el grado de afectación de la enfermedad de la superficie ocular determinado por la medición de los síntomas subjetivos. Una de las propiedades más importantes de los lubricantes es la viscosidad, que permite su distribución de forma regular y aumenta su tiempo de permanencia sobre la superficie ocular con el fin de tener un efecto más duradero13. Sin embargo, a pesar de estas ventajas, se ha observado que muchos de los fármacos de alta viscosidad son mal tolerados por el paciente, pues causan disconfort y dañan el epitelio ocular debido a un aumento del estrés durante el parpadeo24. Los sustitutos lagrimales que elegimos como alternativa terapéutica para el manejo del ojo seco carboximetilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa y polietilenglicol, presentan baja, intermedia y alta viscosidad, respectivamente. A mayor nivel de severidad encontrado en la evaluación subjetiva, mayor viscosidad tenían los sustitutos lagrimales que se administraron. Encontramos que el tratamiento asignado para cada grupo fue eficaz en la mejoría de los síntomas del ojo seco, como fue demostrado al disminuir el IESO en la consulta de seguimiento para los grupos de ojo seco moderado, severo y muy severo. A pesar de que el grupo de ojo seco leve no mostró mejoría, se mantuvo con sintomatología leve durante los tres meses de seguimiento y no empeoró en ninguno de los casos. Por otro lado, los pacientes refirieron que el tratamiento fue bien tolerado y ninguno presentó efectos secundarios con la medicación del estudio. Seleccionamos el tratamiento con sustitutos lagrimales tomando en cuenta la viscosidad, y ante la presencia de inflamación en la superficie ocular en el grupo muy severo, asociamos la ciclosporina A al lubricante por sus propiedades inmunomoduladoras25. Sin embargo, la ciclosporina A al 0,05%, así como los esteroides tópicos, pueden utilizarse en cualquier tipo de síndrome de ojo seco con componente inflamatorio, independientemente de su etiología.
Entre las limitaciones del estudio destacan: a) la selección natural del 38,88% de los pacientes que pudieron completar el estudio (56 de los 144 iniciales), tratándose de un pequeño grupo heterogéneo con gran rango etáreo y b) es difícil extraer conclusiones del grupo muy severo que solo correspondió a 4 pacientes. A partir de los resultados obtenidos en nuestro trabajo, apoyamos la tendencia actual de dar importancia a la medición de los síntomas subjetivos y realizar las pruebas diagnósticas como complemento al interrogatorio del paciente, y proponemos que los pacientes se beneficien de la utilización de lubricantes más viscosos cuanto mayor sea la severidad de los síntomas que refieren.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: rodlui@cantv.net ]]>
(L.A. Rodríguez Torres).
Recibido el 21 de julio de 2008
Aceptado el 8 de febrero de 2010