Falta de concordancia entre los cuestionarios y las pruebas diagnósticas en el síndrome de ojo seco

Lack of concordance between dry eye syndrome questionnaires and diagnostic tests

G. Fuentes-Páez^a, J.M. Herreras^b, Y. Cordero^b, A. Almaraz^b, M.J. González^b y M. Calonge^b

^a Asociación Para Evitar La Ceguera en México, México D.F, México
^bUniversidad de Valladolid, España

Financiación: Graciana Fuentes-Páez fue becada por la Fundación Carolina, Ministerio de Exteriores, España.

RESUMEN

Propósito: Reportar la prevalencia del síndrome de ojo seco (SOS) y calcular la validez interna de dos cuestionarios para diagnosticar el síndrome de ojo seco y correlacionarlo con los resultados de varias pruebas diagnósticas.
Material y método: Se seleccionaron pacientes mayores de 50 años del sistema de salud de Castilla y León, en Valladolid. Contestaron los cuestionarios modificados de McMonnies (Q1) y Ocular Surface Index questionnaire (OSDI, Q2) y se les realizó: tiempo de ruptura lagrimal (TBUT), tinciones con fluoresceína y rosa de bengala y Schirmer con anestesia. Se registraron los resultados y se realizó análisis descriptivo, de concordancia y fiabilidad de Q1 y Q2 mediante áreas bajo la curva ROC.
Resultados: Un total de 270 sujetos (58,2% mujeres; 41,8% hombres) con edad promedio de 64,5 años (IC 95%: 63,3 - 65,7) se enrolaron. El promedio de Q1 fue de 1,2 y la "sensación de arenillas" y las "molestias en ambientes secos" los síntomas más frecuentes. Para Q2 99,2% fueron "sensación de arenillas" y 98,9% "sensación de ardor". Con la combinación Schirmer-TBUT, la prevalencia del SOS en Valladolid fue del 24,2%, 45,8% con TBUT y 45,6% con Schirmer. Utilizando Schirmer-TBUT, la prevalencia del SOS fue de 27,6% para mujeres (p<0,15) y 19,6% para hombres. Los valores del área bajo la curva ROC para Q1, Q2 y la mayoría de las pruebas diagnósticas fueron<0,5, excepto para Q2 y TBUT (0,503). Para Schirmer-TBUT, el valor de Q1 fue de 0,49 y 0,45 para Q2. Los valores de Cronbach alfa fue > 0,7 para todos los ítems de Q1 y Q2. Se obtuvieron concordancias estadísticamente significativas (p<0,05) con la combinación Schirmer - TBUT (κ=0,14) y TBUT- tinción fluoresceína (κ=0,09).
Conclusiones: Q1 y Q2 no son fiables para el diagnóstico del SOS y tienen pobre consistencia interna. Las tinciones con fluoresceína y rosa de bengala resultaron ser las más concordantes para el diagnóstico del SOS. No hay correlación entre los cuestionarios y las pruebas diagnósticas objetivas del SOS.

Palabras clave: Cuestionario McMonnies, Cuestionario OSDI, Queratoconjuntivitis sicca, Síndrome de ojo seco.

ABSTRACT

Key words: McMonnies questionnaire, OSDI questionnaire, Keratoconjunctivitis sicca, Dry eye syndrome.

Introducción

El síndrome de ojo seco (SOS) es un trastorno de la superficie ocular caracterizado por deficiencia de lágrima, evaporación e inflamación de la unidad funcional lagrimal¹. Actualmente, el diagnóstico del SOS no está estandarizado y se basa en cuestionarios y pruebas clínicas². El cuestionario McMonnies es un instrumento con alta sensibilidad y especificidad pero poca consistencia interna para el diagnóstico del SOS^2,3. El cuestionario del Ocular Surface Disease Index (OSDI) ha sido validado para la severidad del SOS con buena fiabilidad y discriminación para distinguir entre ojos normales y el SOS⁴. Estos cuestionarios validados deben de utilizarse junto con las pruebas clínicas aunque no existe aún un consenso para los valores diagnósticos de los mismos^5-11. La mayoría de estas pruebas no ofrecen resultados reproducibles ni se asocian a signos objetivos^11,12. En este estudio reportamos la prevalencia del SOS en Valladolid y calculamos la validez interna de dos cuestionarios para el diagnóstico del SOS. Además, determinamos la posible correlación de cada cuestionario con las pruebas diagnósticas.

Materiales y métodos

El primer cuestionario (Q1) es la versión modificada del McMonnies dry eye index y el cuestionario 2 (Q2) correspondió al OSDI, ambos traducidos al castellano⁴. Q1 fue realizado en la práctica de medicina general y se componía de 8 preguntas dicótomas (sí=1 / no=0). éstas incluían preguntas relacionadas con la sensación de ardor, arenillas, ojo rojo, secreciones matutinas, frecuencia de infecciones oculares, uso de lágrimas artificiales, molestias en ambientes secos y dificultad para deglutir sin beber agua. Q2 consistió en 12 preguntas sobre síntomas relacionados con el ojo seco y la frecuencia de cada una de ellos. Se preguntó sobre fotofobia, sensación de arenilla, dolor o ardor, visión borrosa, disminución de la agudeza visual, dificultades con la lectura, conducción nocturna, viendo televisión o utilizando el ordenador, molestias con el viento, ambientes secos o aire acondicionado. Además, a cada síntoma se le asignó un valor de frecuencia dentro de la escala del 0 al 5, donde un 0 equivalía a "nunca", 1 a "ocasionalmente", 2 a "a veces", 3 a "la mitad del día, 4 a "la mayoría del día" y 5 a "siempre". Un oftalmólogo entrenado realizó las siguientes pruebas diagnósticas: tinción corneal (- / +) con tiras de fluoresceína (Laboratoire Chauvin, Aubenas, France), tinción corneal o conjuntival (- / +, clasificación Oxford) con tiras de Rosa de Bengala (RB) (Akorn, Inc. Buffalo Grove, IL, USA), tiempo de ruptura lagrimal (TBUT, >10 segundos=normal o <10 segundos=patológico) y la prueba de Schirmer con anestesia (5 minutos, > 5 mm=normal o < 5mm=patológico). La combinación de TBUT, como prueba altamente sensible, junto con la prueba de Schirmer, por su alta especificidad, fue seleccionada como nuestra prueba clínica diagnóstica principal para el SOS^4-9. El análisis estadístico se realizó con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS; versión 12.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA). El análisis descriptivo para variables cualitativas se reportó en frecuencias de distribución y las cuantitativas como medias con intervalos de confianza al 95%(IC 95%). Utilizamos la prueba del Chi-cuadrado para variables cualitativas, la de la t de Student para las cuantitativas y una de las variables dicotómicas, análisis de varianza si la variable tenía más de 2 categorías y la prueba de Duncan para comparaciones múltiples. La validez de los cuestionarios fue analizada como el área bajo la curva "receiver operating characteristic" (ROC) con IC 95%, alfa de Cronbach para el análisis de consistencia interna, sensibilidad y especificidad. Los valores predeterminados para el área bajo la curva ROC se asignaron de la siguiente manera: < 0,5=sin capacidad discriminatoria para SOS; 0,7 - 0,8=discriminación aceptable; 0,8 - 0,9=buena discriminación y > 0,9=excelente discriminación.

La validez de Q1 y Q2 se midió utilizando el coeficiente de la correlación del alfa de Cronbach y los valores > 0,70 validaron la consistencia interna³. El análisis de concordancia describe la fuerza con la que variables independientes concuerdan entre si. Este análisis da como resultado el índice kappa (κ), cuyos valores indicaron: < 0,20=pobre concordancia; 0,21 - 0,40=concordancia débil; 0,41 - 0,60=concordancia moderada; 0,61 - 0,80=buena concordancia; 0,81 - 1,00=muy buena concordancia. Valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Un total de 270 sujetos (58,2% mujeres; 41,8% hombres) con edad promedio de 64,5 años (IC 95%: 63,3 - 65,7) se enrolaron. El rango de puntuación para Q1 fue de 0 (sin síntomas) a 6 y la media fue de 1,2; la mayoría de los pacientes tuvieron al menos un síntoma. El rango de la prevalencia del SOS para Q1 varió entre 2,6% para "dificultad para tragar sin agua" a 33% para "sensación de arenillas" (tabla 1). La "sensación de arenillas" y las "molestias en ambientes secos" (28,9%) fueron los síntomas más frecuentes registrados en Q1. El promedio de valores de sensibilidad para Q1 fue de 14% para "ojos rojos" a 33,3% para "dificultad para tragar sin agua".

El rango de valores para la especificidad de Q1 fue de entre 73,4% para "ojos rojos" a 77,5% para "sensación de arenillas".

El rango de puntuaciones para la frecuencia de cada síntoma de Q2 fue de 0 para "nunca tengo síntomas" a 5 para "siempre tengo síntomas", excepto por el ítem "dificultad al utilizar el ordenador" donde se registró una máxima puntuación de 3 ("síntomas la mitad del día").

Los resultados de los síntomas más comúnmente manifestados se encuentran en la tabla 2 y destacamos "sensación de arenillas" (99,2%) y "sensación de ardor" (98,9%). La media del promedio para la frecuencia de síntomas en Q2 fue de 1,4 (rango 1 - 3,63) y la mayoría de los pacientes respondió que presentaban síntomas de SOS "a veces" o menos.

Basándonos en la combinación diagnóstica Schirmer-TBUT, la prevalencia del SOS en Valladolid fue del 24,2% (tabla 3). Basado en pruebas individuales, la prevalencia con TBUT fue de 45,8% y 45,6% con la prueba de Schirmer. Utilizando la combinación Schirmer-TBUT, la prevalencia del SOS fue de 27,6% para mujeres (p<0,15) y 19,6% para hombres. Se registró la capacidad discriminatoria para el SOS de Q1 y Q2 con el cálculo del área bajo la curva ROC. Ambas fueron < 0,5 lo que indica que no son útiles para discriminar entre pacientes sanos y aquellos con SOS. No se presentaron resultados del área bajo la curva ROC para prevalencia, sensibilidad y especificidad de Q2 por ser menores que las obtenidas para Q1.

Los valores del área bajo la curva ROC para Q2 y pruebas clínicas incluyeron: TBUT 0,503; tinción fluoresceína 0,446; RB 0,466; prueba Schirmer 0,492; combinación diagnóstica Schirmer-TBUT 0,45; y combinación Schirmer - RB 0,445. Ninguno de estos valores fue estadísticamente significativo. Para la combinación Schirmer-TBUT, el valor de Q1 fue de 0,49 y 0,45 para Q2. Al asociar las pruebas individuales, como TBUT, tinción con fluoresceína y la prueba de Schirmer, con Q1 y TBUT con Q2 se registraron valores que apenas excedían el valor mínimo de discriminación Ninguno de los resultados fueron estadísticamente significativos.

Los valores alfa de Cronbach, que midieron la validez interna de los cuestionarios, fue < 0,7 para todos los ítems (tabla 4). El síntoma que alcanzó el mayor valor para Q1 fue la "dificultad para tragar sin agua" y "molestias con la luz" para Q2.

Con relación a índice κ, se obtuvieron concordancias estadísticamente significativas (p<0,05) con las combinaciones fluoresceína- RB (κ=0,32) Schirmer - TBUT (κ=0,14) y TBUT- tinción fluoresceína (κ=0,09) (tabla 5). La sensibilidad para el diagnóstico del SOS de la tinción con fluoresceína fue de 29,4% (IC: 27,9 a 30,9%) y la especificidad fue de 76,52% (IC: 76,3 a 76,8%). La especificidad para la tinción con RB fue de 23,7% (IC: 23,8 a 26,3%) y 75,5% (IC: 75,5 a 76,0). La tabla 6 resume los resultados obtenidos al asociar las puntuaciones promedio de Q1 y Q2 con el resultado de cada prueba diagnóstica para el SOS. Las puntuaciones más altas para Q1 y Q2 se registraron en pacientes con tinción de fluoresceína positiva, aunque ningún valor fue estadísticamente significativo (tabla 6).

Discusión

Para el cuestionario OSDI se han reportado resultados buenos a excelentes para el diagnóstico del SOS con valores del área bajo la curva ROC de 0,7 para síntomas oculares y 0,76 para estímulos ambientales⁴. Nosotros encontramos que los valores del área bajo la curva ROC para Q2 y la mayoría de las pruebas diagnósticos fueron menores de 0,5. Al asociar la combinación diagnóstica Schirmer-TBUT junto con Q1 y Q2 obtuvimos valores que no eran fiables para el diagnóstico del SOS (0,49 y 0,45, respectivamente). No encontramos correlación entre los cuestionarios y las pruebas diagnósticas. Nuestros resultados confirman que no hay asociación entre los signos y síntomas de los pacientes con el SOS¹³.

El coeficiente alfa de Cronbach reportado para el cuestionario de McMonnies es de 0,43; haciéndolo poco fiable^2,14. En este estudio, el coeficiente alfa de Cronbach para Q1 fue de 0,51 y < 0,7 para todos los ítems. Los síntomas más fiables, con los mayores coeficientes alfa de Cronbach, de este estudio fueron para los ítems "dificultad para tragar sin agua" e "infecciones oculares", aunque no obtuvimos resultados estadísticamente significativos. A pesar de registrar valores mayores a los ya reportados, nuestros resultados confirman que Q1 tiene poca fiabilidad para el diagnóstico del SOS².

El cuestionario OSDI es útil, junto con pruebas diagnósticas de ojo seco, para clasificar la gravedad del SOS⁴. Su sensibilidad y especificidad es de 0,8 para el diagnóstico del SOS y tiene una excelente fiabilidad, con valor del coeficiente alfa de 0,92⁴. Nosotros reportamos una pobre fiabilidad para Q2 pero registramos mayor fiabilidad para síntomas como "sensibilidad a la luz", "dificultad con la lectura" y "dificultad con la visión nocturna" (alfa de Cronbach > 0,5).

Las pruebas diagnósticas para el SOS tienen sensibilidades reportadas que varían entre 0,10 a 0,7 para la prueba de Schirmer; 0,43 a 0,77 para tinción con RB; y 0,04 a 0,92 para TBUT^4-10. En nuestro estudio, la prevalencia del SOS fue del 24,2% con la combinación diagnóstica Schirmer-TBUT, sin embargo la prueba más concordante fue la combinación de tinciones con fluoresceína y RB (83,2% concordancia). La combinación diagnóstica Schirmer-TBUT, por ende, no debe ser utilizada para la validación del SOS. También encontramos un índice κ significativo para la combinación Schirmer-TBUT.

El síntoma más comúnmente descrito por pacientes con SOS es la "sequedad", sin embargo ninguno de los cuestionarios la incluyen³. En este estudio, la "sensación de arenillas" fue un síntoma muy frecuente en ambos cuestionarios y el más habitual en Q1. Para el Q2 la "sensibilidad a la luz" fue el síntoma más frecuentemente registrado.

El hecho de que las pruebas Schirmer y TBUT también fueron analizadas por separado podría representar un sesgo, sin embargo al no existir un verdadero estándar de oro decidimos incluir esos resultados¹⁵. Otra posible fuente de sesgo, para la no asociación entre los cuestionarios y las pruebas clínicas, fue la no reproducibilidad de las últimas por la participación de un solo clínico. Para obtener resultados más exactos deberíamos incluir dos examinadores realizando las pruebas diagnósticas.

Nuestros resultados indican la necesidad de desarrollar un estándar de oro validado para el SOS, ya que el uso concomitante de los cuestionarios y las pruebas tienen una pobre capacidad para dicho fin.

Concluimos que Q1 y Q2 no son fiables para el diagnóstico del SOS y que no hay correlación entre éstos y las pruebas objetivas. Es más, la combinación diagnóstica Schirmer-TBUT, utilizada por clínicos alrededor del mundo, no es la más adecuada para el diagnóstico del SOS. Las tinciones con fluoresceína y RB resultaron ser las pruebas más concordantes y con mayor capacidad de diagnóstico, sin embargo siguen siendo inadecuadas. La incapacidad de desarrollar una prueba diagnóstica para el SOS se debe a lo multifactorial de su patogenia y se requerirán pruebas diagnósticas específicas para cada tipo de SOS.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

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Dirección para correspondencia:
Grupo de Superficie Ocular;
IOBA, Universidad de Valladolid, España.
herreras@ioba.med.uva.es
(J. M. Herreras)

Recibido 30 Mayo 2009
Aceptado 18 Junio 2010