Funciones visuales en portadores del virus de inmunodeficiencia humana

Visual function evaluation in human immunodeficiency virus carriers

A. Solís-Castillo^a, L.A. Ramírez-Ponce^a, T. Valdez-González^a, E. Seijo^b, S. Voorduin-Ramos^a y E.M. López-Star^a

^aDepartamento de Enfermedades Inflamatorias Oculares, Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz, I.A.P., México, D.F., México
^bColumbia University, New York, Estados Unidos

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Encontrar si existen alteraciones en el grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares, en la visión al color, sensibilidad al contraste, adaptación a la oscuridad y cambios electrorretinográficos en estos pacientes, que no presentan retinitis infecciosa.
Métodos: Se les realizaron las pruebas a 52 pacientes sin evidencia de enfermedad ocular. El promedio de edad fue de 35,88 años.
Resultados: Se observó una disminución en el grosor de las fibras nerviosas en todos los cuadrantes, menos en el nasal. La visión al color se mostró alterada en el 27,77% de los pacientes. El estudio de sensibilidad al contraste demostró alteraciones en las frecuencias altas. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en las pruebas de electrorretinograma ni en adaptación a la oscuridad.
Conclusiones: Existe alteración en el grosor de fibras nerviosas peripapilares; además se encontraron alteraciones en la visión al color, sensibilidad al contraste y una tendencia a la disminución de la onda B del electrorretinograma.

Palabras clave: Electrorretinografía. Tomografía de coherencia óptica.

ABSTRACT

Objective: To determine whether there are changes in the peripapillary nerve fibre layer, in colour vision, contrast sensitivity, dark adaptation and electroretinography changes in these patients who do not have infectious retinitis. ]]> Methods: We studied 52 patients without ocular pathology; the mean age was 35.88years old.
Results: We observed less thickness in all quadrants, except the nasal. The colour vision was altered in 27.77% of the patients. The contrast sensitivity test showed high frequency alterations. There was no statistically significant difference in the electroretinography test or in dark adaptation.
Conclusions: There are changes in the peripapillary nerve fibre layer thickness; also we found changes in colour vision, contrast sensitivity and a decreasing trend of the B wave in the electroreninogram.

Key words: Electroretinography. Optical coherence tomography.

Introducción

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es un síndrome multisistémico potencialmente mortal que se caracteriza por una alteración grave del sistema inmunitario y la propensión a presentar varias infecciones oportunistas y neoplasias¹.

Según el Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/sida (2008) al 30 de junio del 2008 existen 121.718 casos de sida notificados en México². Según las notificaciones recibidas hasta el 30 de junio de 2010 en el Registro Nacional de Casos de Sida, se estima, tras corregir por retraso en la notificación, que en 2009 se diagnosticaron en España 1.275 casos de sida. Tras alcanzar su cénit a mediados de la década de los 90, el número de casos notificados de sida ha experimentado un progresivo declive, de forma que los notificados en 2009 suponen un descenso del 81,1% respecto a los notificados en 1996, año previo a la generalización de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad³.

Se sospecha que la microangiopatía producida por el virus ocasiona daño a la retina y al nervio óptico, manifestándose como adelgazamiento retiniano y alteraciones en los axones del nervio óptico. Estos cambios pudieran explicar las alteraciones visuales en la visión al color, la sensibilidad al contraste y anomalías en el campo visual, en pacientes con VIH comparados con la población general⁴.

En los pacientes infectados por el VIH se ha observado la afectación neurológica en cualquier momento de la infección entre un 40 y un 60%. Estudios postmórtem han evidenciado cambios patológicos en estructuras nerviosas de estos pacientes. También se ha aislado el virus en neuronas y en retina^5-7.

El electrorretinograma multifocal ha sido utilizado para localizar daño retiniano focal en numerosas enfermedades y se ha probado como una herramienta para medir la función de la retina externa, así como la retina interna¹⁰. Estudios previos demostraron que existe una disminución en el grosor de la capa de fibras nerviosas, cuantificadas por tomografía de coherencia óptica en pacientes VIH positivos, específicamente en el sector temporal¹¹.

El objetivo de este estudio es encontrar si existen alteraciones en el grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares, así como alteraciones en la visión al color, sensibilidad al contraste, adaptación a la oscuridad y cambios electrorretinográficos en pacientes VIH positivos, que no presenten retinitis infecciosa.

Material y métodos

Se sometió a valoración y aprobación por parte del comité de ética de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz.

Estudio prospectivo, comparativo, transversal, observacional. Se obtuvieron imágenes por tomografía de coherencia óptica de la capa de fibras nerviosas peripapilares, se realizaron estudios de visión al color, sensibilidad al contraste, adaptación a la oscuridad y electrorretinograma. No se tomaron en cuenta los conteos de poblaciones celulares CD4, carga viral ni si estaban bajo tratamiento con la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA). Para hacer las comparaciones, se utilizaron tablas de resultados de los mismos estudios de pacientes sanos.

Se excluyeron aquellos pacientes VIH⁺ con antecedente de alguna enfermedad ocular previa o cirugía, pacientes con equivalente esférico mayor a 4 dioptrías ópticas, y se eliminaron aquellos pacientes con expediente incompleto. Las variables a estudiar fueron: sexo, edad, grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares de la retina medidas en micrómetros, pruebas de visión el color, con tendencia hacia alguna de las alteraciones (tritanomalía, deutanomalía o protanomalía), sensibilidad al contraste con la prueba sine wave contrast test (SWCT), estudio de electrorretinografía y adaptación a la oscuridad.

Todos los pacientes contaron con una exploración oftalmológica completa incluyendo evaluación de fondo de ojo con oftalmoscopia indirecta, y todos resultaron con fondo de ojo de características normales.

La medición de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares se realizó utilizando un tomógrafo de coherencia óptica (OCT) modelo 3000 (Carl Zeiss Ophthalmic Systems Inc., Dublín, California, EE. UU.), con un anillo de diámetro de 3,6mm.

El estudio de electrorretinograma se realizó con el equipo Metrovision (Francia) previa midriasis farmacológica.

Se realizó también estudio de adaptación a la oscuridad con el equipo Metrovision (Francia).

Se utilizó el programa estadístico R versión 2.11.1 (2010-05-31) (^©2010 The R Foundation for Statistical Computing; ISBN 3-900051-07-0).

Se realizó una prueba de Wilcoxon, para comparar el promedio de fibras nerviosas en cada cuadrante y el total de cuadrantes de la retina. La misma prueba se utilizó para comparar las variables C, D y E de la sensibilidad al contraste y para comparar los resultados del electrorretinograma entre los pacientes VIH⁺ y los pacientes sanos.

Resultados

Se evaluó a un total de 52 pacientes, 51 de sexo masculino y 1 de sexo femenino, todos portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. 36 de ellos utilizaban TARAA, 16 sin ningún medicamento. El promedio de edad fue de 35,88 años. El equivalente esférico en promedio fue de -0,37 para el ojo derecho y de -0,41 para el ojo izquierdo. Todos los pacientes se encontraban con cifras de CD4 mayores a 100 cel/mm³. Respecto a los pacientes sanos, los resultados se obtuvieron de tablas registradas en protocolos realizados en la institución durante el mismo año. Los resultados para el grosor de fibras nerviosas se observan en la Tabla 1.

La prueba de visión al color Farnsworth D-15 se realizó a 27 pacientes, 54 ojos en total, 39 (72,22%) de los cuales resultaron sin anomalías, mientras que 8 pacientes (14,81%) tuvieron tendencia hacia la tritanomalía y 7 pacientes (12,96%) hacia la deutanomalía. Ningún paciente tuvo desviación hacia la protanomalía.

La prueba de sensibilidad al contraste se realizó tomando en cuenta las variables C, D y E, las cuales corresponden a la retina central y a la fóvea. Para la variable C, se toman en cuenta frecuencias medias y que corresponden a la retina central. El grupo VIH⁺, obtuvo una media de 5,28, mientras que el grupo sano obtuvo una media de 5,70. Este resultado fue estadísticamente significativo (p=0,04). Las variables D y E toman en cuenta frecuencias altas y corresponden a la mácula. En los resultados obtenidos, se observa una diferencia significativa entre ambos grupos. Para la variable D 4,09 vs. 5,25 (p=0,00005) y para la variable E, 3,42 vs. 4,75 (p=0,0003). Los resultados de sensibilidad al contraste y del electrorretinograma se muestran en las tablas 2 y 3 respectivamente.

Discusión

Debido a que es cada vez más el número de pacientes afectados con VIH y a que como consecuencia de la terapia TARAA se ha reducido la mortalidad y la incidencia de infecciones oportunistas, el diagnóstico temprano de alteraciones retinianas en pacientes portadores del VIH representa un reto para la oftalmología mundial.

Existen estudios en los que se ha demostrado la utilidad de la tomografía de coherencia óptica para evaluar la capa de fibras nerviosas en pacientes con VIH. En el presente estudio se encontró que existe una disminución del grosor de fibras nerviosas en los cuadrantes superior, inferior, temporal y en el total, sin embargo no se encontró una diferencia significativa en ninguno de los cuadrantes. Alamouti et al encontraron un grosor de fibras nerviosas de 109,6µm en promedio, el cual es mayor al de los pacientes VIH⁺ que se encontró en este estudio, con una media de edad similar¹². Ramírez et al también encontraron una disminución del grosor de la capa de fibras, en pacientes VIH⁺ el cual era significativo en el total y en el cuadrante temporal¹¹. En el estudio de Varma et al, se evaluaron pacientes latinos sanos, con una media de 52 años de edad, en los cuales el grosor de fibras nerviosas en promedio fue de 132,7µm. Para cada cuadrante, el grosor de las fibras nerviosas fue mayor al de nuestro estudio: para el superior 157,7µm, el nasal 109,3µm, el inferior 159,8µm y el temporal 102,5µm. Estos resultados también representan cifras mayores a los resultados obtenidos en nuestro trabajo¹³. Recientemente, Faria et al realizaron una medición del grosor de la capa de fibras nerviosas y encontraron una disminución en los cuadrantes inferior, nasal y superior, así como en el grosor promedio en los pacientes que alguna vez tuvieron menos de 100 cel/mm³ en la población de CD4¹⁴. Esto representó, en este estudio, alteraciones en el campo visual de estos pacientes.

De los pacientes que realizaron la prueba de Farnsworth D-15 para alteraciones en la visión al color el 72% presentó resultados normales, mientras que el 27% presentó tendencia hacia alguna de las anomalías. 7 de ellos hacia el color verde y 8 de ellos al color azul. Shah et al demostraron alteración en las pruebas de visión al color en un 9,9% de los pacientes¹⁵. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes eran de sexo masculino, con una mayor incidencia de deuteranomalía y protanomalía, lo cual pudiera en un momento dado influir en las alteraciones encontradas, aún tratándose de pacientes sanos.

Para las pruebas de sensibilidad al contraste, se encontró una diferencia en la prueba de umbral entre los pacientes portadores del virus y los pacientes sanos. En todas las variables la diferencia fue estadísticamente significativa. Freeman et al reportan anomalías del 12%¹⁶. Shah et al reportaron alteraciones en el 7% de los pacientes¹⁵.

Los estudios de electrorretinografía demuestran una disminución en la amplitud en la onda B que corresponde a las células de Muller y a las células bipolares. No existe alteración en ninguna de las fases en cuanto al tiempo implícito. Sin embargo en ninguna de las variables encontramos diferencias estadísticamente significativas. Gellrich et al realizaron una comparación de resultados electrorretinográficos, con un seguimiento a 9,6 meses, a 42 pacientes, encontrando también alteraciones en la onda B, cuya amplitud disminuyó en un 13%, el flicker macular, que es dominado por los conos, disminuyó en un 20% y cambios en la onda A, dominada por los bastones en un 21%¹⁷.

De una manera directa o indirecta, se ha demostrado que el virus de la inmunodeficiencia humana ejerce cambios en la microvasculatura retinina y prueba de ello son las alteraciones encontradas en este estudio.

En conclusión, en este estudio se encontró una disminución en el grosor de las fibras nerviosas valoradas por OCT, también existieron cambios en la visión al color, la sensibilidad al contraste. A pesar de no resultar estadísticamente significativo, se observa una tendencia a la disminución en la amplitud de la onda B del electrorretinograma, en las fases mesópica, fotópica, escotópica y en el flicker macular, lo cual pudiera demostrar que existe un daño directo a las capas retinianas por parte del virus de la inmunodeficiencia humana. El estudio pudiera ser útil para la realización de nuevos protocolos de investigación al respecto.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Dirección para correspondencia:
asolis7@gmail.com
(A. Solís-Castillo)

Recibido 16 Julio 2010
Aceptado 11 Enero 2011