Figura 1. Esquema de Oxford.
Estudio de la función lagrimal y la superficie conjuntival en pacientes diabéticos
Study of tear function and the conjunctival surface in diabetic patients
L.C. Figueroa-Ortiza, E. Jiménez Rodríguezb, A. García-Benc y J. García-Camposa,b
aÁrea de Oftalmo-Biología, Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias, Universidad de Málaga, Málaga, España
bServicio de Oftalmología, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
cServicio de Oftalmología, Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela, España
RESUMEN
Objetivos: Analizar la relación entre la función lagrimal y la superficie conjuntival con los diferentes grados de retinopatía en pacientes diabéticos sin sintomatología subjetiva de ojo seco.
Métodos: Se estudiaron 129 ojos de 72 pacientes sin sintomatología subjetiva de ojo seco según el cuestionario de Mc Monnies. La secreción lagrimal y la superficie ocular fueron evaluadas mediante la prueba de Schirmer, la prueba de tiempo de rotura de la película lagrimal (BUT), los grados de tinción con fluoresceína y verde lisamina, y la citología conjuntival de impresión. Se analizaron los resultados obtenidos.
Resultados: El 51 y el 67% de los ojos de pacientes diabéticos mostraron un test de Schirmer y BUT dentro de la normalidad. La tinción con fluoresceína y verde lisamina fue negativa respectivamente en el 81 y el 95% de los ojos. Los valores de área y densidad media de células caliciformes fueron 580,46±370µm2 y 235,58±109,03 cél. caliciformes/mm2.
Conclusión: Los pacientes con retinopatía diabética sin sintomatología subjetiva de ojo seco, aun cursando con la prueba de Schirmer y BUT normal, pueden presentar grados patológicos de metaplasia escamosa.
Palabras clave: Prueba de secreción lagrimal. Citología conjuntival de impresión. Metaplasia escamosa. Superficie ocular. Diabetes mellitus.
ABSTRACT
]]> Objectives: This study was performed to investigate whether different grades of diabetic retinopathy correlate with tear and ocular surface function in diabetic patients without subjective symptoms of dry eye.Key words: Tear film test. Conjunctival impression cytology. Squamous metaplasia. Ocular surface. Diabetes mellitus.
Introducción
La retinopatía diabética es una de las causas más frecuentes de ceguera en el mundo civilizado. Entre el 47 y el 64% de los pacientes diabéticos cursan en algún momento de su vida con algún grado de enfermedad córneo-conjuntival1. Muchos de estos pacientes manifiestan síntomas de ojo seco como sensación de cuerpo extraño, sequedad y visión borrosa. La causa de esta dolencia podría deberse a la propia neuropatía2, a la disfunción metabólica3 o a una anormal secreción lagrimal4.
Dogru2 observa una disminución de la sensibilidad corneal en pacientes diabéticos mal controlados.
Saito5 y Goebbels6 describen en diabéticos tipo 1, una disminución de la secreción total y refleja, sin cambios ni en la secreción basal ni en la prueba de rotura de la película lagrimal (BUT). Otros autores7,8 publican una disminución de la prueba de Schirmer y BUT.
]]> Sin embargo, se desconoce la relación entre los diferentes tipos de retinopatía y la población conjuntival en pacientes sin sintomatología subjetiva de ojo seco. El propósito de este estudio es el análisis de la función lagrimal y la superficie conjuntival en pacientes diabéticos sin síntomas subjetivos de ojo seco.
Sujetos, material y métodos
Se estudiaron un total de 129 ojos de 72 pacientes diabéticos con diferente grado de retinopatía9 y sin sintomatología subjetiva de ojo seco según el cuestionario de Mc Monnies10, asignados a la Unidad de Retina Médica del Hospital Virgen de la Victoria: siguiendo los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964.
En todos ellos se aplicó el siguiente protocolo:
A) Edad, que se valoró numéricamente;
B) sexo;
C) tipo de diabetes mellitus, 1 o 2;
D) tiempo de evolución de la diabetes expresado en años;
E) grado de retinopatía diabética, proliferante o no proliferante; ]]>
F) prueba de secreción y estabilidad de la película lagrimal:
F.1) Prueba de Schirmer. Sin aplicación de anestésico. Colocamos en el fondo de saco conjuntival una tira milimetrada de papel de filtro Whatman no 41 de 5 x 30mm. Consideramos que para un tiempo de 5 minutos, valores menores a 10mm son patológicos11.
F.2) Tiempo de rotura de la película lagrimal (BUT). Esta técnica nos permite medir la estabilidad de la película lagrimal. Consideramos valores por debajo de 10 segundos patológicos12.
F.3) Grados de tinción con fluoresceína, siguiendo el esquema de Oxford13 que clasifica en 6 rangos los grados de tinción (Figura 1).
Figura 1. Esquema de Oxford.
]]> F.4) Prueba de verde lisamina, siguiendo el esquema de graduación de van Bijsterveld, con una puntuación de 0 a 3, evaluando las siguientes áreas: conjuntiva bulbar temporal, córnea y conjuntiva bulbar nasal; considerando valor 0 la ausencia de puntos impregnados, 1 presencia de algunos puntos impregnados, 2 zonas impregnadas bien definidas y 3 impregnación total.La puntuación global corresponde a la suma de las 3 áreas. Una puntuación mayor o igual a 3,5 se considera como patológica14.
G) Citología conjuntival de impresión de la conjuntiva bulbar superior y temporal.
Para la obtención del material celular se utilizó papel de filtro de acetato de celulosa Millipore HAWP 30415 con un tamaño de poro de 0,22µm cortado en tiras de 5 x 30mm. Una vez obtenida la muestra se depositó sobre un portaobjetos de 76 x 26mm, siendo procesada para su estudio al microscopio óptico mediante la técnica PAS-hematoxilina de Harris.
El análisis del grado de metaplasia escamosa se realizó siguiendo la clasificación de Tseng16. Se utilizó para el análisis morfométrico el programa Image J, programa en JAVA desarrollado por Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, que nos permitió medir el área y la densidad de las células epiteliales y caliciformes.
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 56,13±14,97 años. El 54,17% correspondían a varones, mientras que el 45,83% eran mujeres.
El 69,76% (90 ojos) presentaron retinopatía diabética no proliferante, y el 30,24% (39 ojos) retinopatía diabética proliferante. El tiempo medio de evolución de los pacientes con retinopatía diabética no proliferante y proliferante fue respectivamente de 20,85±10,15 y 21,01±9,32 años.
El 51,15% (66 ojos) mostraba una prueba de Schirmer superior a 10mm, y el 48,85% (63 ojos) menor. El 67,44% (87 ojos) presentó un tiempo de rotura de la película lagrimal dentro de los parámetros de normalidad, mientras que en el 32,56% (42 ojos) el tiempo fue inferior a 10 segundos.
]]> En relación a los grados de tinción de fluoresceína, el 81,4% (105 ojos) fue diagnosticado como grado 0, y el 18,6% (24 ojos) como grado 1.El 95,3% (123 ojos) fue catalogado como grado 0 en la prueba de verde lisamina, y el 4,7% (6 ojos) como grado 1 según el sistema de graduación de van Bijsterveld.
Los resultados obtenidos en relación al grado de metaplasia escamosa en los pacientes con retinopatía diabética no proliferante y proliferante se exponen tanto en la Tabla 1 como en la Figura 2.
Figura 2. Relación entre tipo de retinopatía diabética y grados de metaplasia escamosa.
El área y densidad media de las células caliciformes en ojos de pacientes con retinopatía diabética proliferante fueron de 656,15±432,14µm2 y 208,46±194,61 células caliciformes/mm2; mientras que en pacientes con retinopatía diabética no proliferante fueron de 560±341,84µm2 y 245,36±192,98 células caliciformes/mm2.
El área de las células epiteliales en los ojos con retinopatía diabética proliferante fue de 656,15±432,14µm2, y en los ojos con retinopatía diabética no proliferante fue de 560±341,84µm2 (Figuras 3 y 4).
]]>
Discusión
Numerosos estudios han demostrado que muchos pacientes diabéticos cursan con inestabilidad lagrimal y signos de metaplasia escamosa conjuntival independientemente del tipo de diabetes2,17,18.
Dogru2 afirma que los pacientes diabéticos tipo 2 con neuropatía periférica y mal control metabólico presentan una prueba de Schirmer y BUT claramente patológicos. Estos resultados son similares a los obtenidos por Yu11 en una serie de 133 pacientes diabéticos tipo 2 con retinopatía.
El diagnóstico clínico del ojo seco se apoya en pruebas objetivas: prueba de Schirmer, BUT, tinción con fluoresceína, verde lisamina, citología conjuntival, etc. Sin embargo, en muchos casos no existe una relación directa entre las diferentes pruebas8,19.
Nuestros tests fueron realizados en las mismas condiciones clínicas para evitar errores diagnósticos. El BUT, las pruebas de grado de tinción de fluoresceína y de verde lisamina en una habitación semi-oscura, con la misma lámpara de hendidura y por el mismo médico.
La prueba de Schirmer es un método de screening útil para el diagnóstico de hiposecreción lagrimal, pero no para la determinación adecuada del dintel de producción de lágrima. Su sensibilidad se sitúa entre el 10 y el 30%20,21.
En los pacientes diabéticos la prueba de Schirmer muestra unos valores inferiores a los normales12,15. En la serie de Dogru2, el 22,7% de los ojos impregnaban la tira menos de 5,5mm y en la de Ozdemir8, el 34%.
]]> Yu17 describe valores inferiores de esta prueba en los ojos con retinopatía diabética proliferante respecto a aquellos que cursan con retinopatía diabética no proliferante.Saito5 evalúa, mediante la prueba de Schirmer, la secreción lagrimal total sin anestesia y la basal con anestesia. Sus resultados muestran una disminución de la secreción total. Respecto a la secreción basal, no se observaron diferencias significativas entre el grupo control y el diabético.
Manaviat22 en un estudio aleatorizado realizado en 199 pacientes diabéticos tipo 2, publica una incidencia del 54,3% de ojo seco. Utiliza como criterio diagnóstico que una de las pruebas, Schirmer o BUT, sea patológica23.
En nuestra serie, el 51,5% mostraban una prueba de Schirmer normal, frente al 48,85% patológica.
La prueba de rotura de la película lagrimal (BUT) está más acortada en algunos pacientes diabéticos2,17. Los valores de esta prueba son inferiores en los que cursan con retinopatía diabética proliferante respecto a aquellos con retinopatía diabética no proliferante. El 32,56% de nuestros ojos presentaron un tiempo de rotura inferior a 10 segundos. Sin embargo, en nuestro estudio, sólo un 19% de los pacientes presentaban una prueba de Schirmer y BUT patológicas.
El verde lisamina es un colorante que posee 2 grupos animofenólicos, carente de carcinogenicidad y toxicidad24. Sus propiedades tincionales son similares a las del rosa de bengala. Tiñe filamentos mucosos y células desvitalizadas. Es más fácil de visualizar en la exploración clínica que la fluoresceína y el rosa de bengala25,26.
Yu17, utilizando rosa de bengala en diabéticos tipo 2, describe un 47,6 y un 24,3% de tinción positiva en pacientes con o sin retinopatía diabética proliferante respectivamente. Estos resultados son similares a los publicados por Nepp27. Ozdemir8 describe un 30% de tinción positiva en diabéticos tipo 2.
En nuestra serie, el 95,3% cursan con un grado 0 del sistema de graduación de van Bijsterveld. Las diferencias entre nuestros resultados y la de otros autores8,17,27 podría deberse a que en todas las series analizan diabéticos tipo 2, la prueba utilizada fue el rosa de bengala y en ninguna se incluyó exclusivamente pacientes diabéticos sin sintomatología subjetiva de ojo seco.
La metaplasia escamosa conjuntival es más frecuente en pacientes diabéticos15. La densidad por mm2 de células caliciformes es un reflejo del estado de la superficie ocular. La pérdida de células mucinosas es un signo de metaplasia escamosa. Las células epiteliales se hacen más grandes y poligonales y la relación cario-citoplasmática aumenta28.
Los mecanismos que producen estos cambios morfológicos en la superficie ocular durante el curso de la enfermedad diabética no están claros. Dogru12 y Yoon19 describen un incremento del grado de metaplasia escamosa y una disminución de la densidad de células caliciformes en la conjuntiva de los pacientes diabéticos. El grado de metaplasia se relacionaba directamente con la presencia de retinopatía, pero no con la duración de la diabetes.
]]> Nuestros resultados muestran que el 83,3% de las citologías conjuntivales de pacientes diabéticos con retinopatía diabética no proliferante presentan un grado de metaplasia escamosa 0 o 1; en contraposición el 69,24% con retinopatía diabética proliferante muestra un grado 2, 3 o 4.Las pruebas de Schirmer y BUT no parecen ser, por tanto, unos indicadores válidos para la determinación del grado de metaplasia escamosa conjuntival en pacientes diabéticos, ya que estas pruebas pueden presentar valores normales en pacientes diabéticos con diferentes grados de pérdida de células caliciformes.
En nuestra experiencia, la citología conjuntival es la técnica que nos permite un análisis objetivo de la morfología de las células epiteliales, así como del grado de pérdida de células caliciformes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
jmgarcia@uma.es ]]>
(J. García-Campos)
Recibido 14 Julio 2010
Aceptado 22 Diciembre 2010