Figura 1. Valores normales de umbral, en el ojo derecho, a los 20 años
en la perimetría SAP (dB) y en Pulsar T30W (src), correspondiendo
al promedio de las dos líneas de puntos que se examinan 3o por encima
y por debajo del meridiano 0o-180o.
Comparación del rango de medida de defectos entre la perimetría estándar blanco/blanco y la perimetría Pulsar
Comparing the ranges of defect measured with standard white on white and Pulsar perimetries
M. González de la Rosaa, M. González-Hernándeza, J. García-Feijoob,c, M. Sánchez Méndeza y J. García-Sánchezb,c
aServicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Canarias, Universidad de La Laguna, Islas Canarias, España
bHospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo, Universidad Complutense, Madrid, España
cRed Temática de Investigación Cooperativa Patología Ocular Ligada al Envejecimiento, Calidad de Visión y Calidad de Vida, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
RESUMEN
Objetivo: Los umbrales normales de la perimetría Pulsar caen más rápidamente en el campo periférico que los estándar. Se han realizado dos estudios relacionados, en primer lugar se ha investigado la distribución de frecuencias de los defectos glaucomatosos en perimetría automática estándar (SAP), y la relación de los periféricos con los centrales (estudio A). A continuación se han tratado de definir los límites de examen Pulsar (estudio B).
Material y métodos: Estudio A: las frecuencias se calcularon en 78.663 perimetrías SAP (G1-TOP, Octopus 1-2-3, Haag-Streit). Estudio B: 204 ojos con defecto medio (MD-SAP) inferior a 9dB se examinaron 8,92±4,19 veces con SAP (TOP-32, Octopus 311) y con perimetría de modulación temporal (T30W, Perímetro Pulsar, Haag-Streit).
Resultados: Estudio A: el 50,7% de los estudios SAP presentaron valores de MD inferiores a 9dB y el 32,7% inferiores a 6dB. La correlación del MD de los 20o centrales con respecto al MD de los más periféricos fue de r=0,933. Estudio B: en los casos con valores de MD-TOP-32 inferiores a 6dB, SAP alcanzó sus posibilidades máximas de detección de defecto en el 0,02% de los puntos y Pulsar en el 0,29%. En los sujetos con MD-TOP-32 situado entre 6 y 9dB las frecuencias fueron 0,38% en SAP y 3,5% en Pulsar (5,1% para excentricidades superiores a 20o).
Conclusiones: Pulsar permite detectar defectos, sin limitación de rango, en la mitad inicial de las frecuencias de defecto SAP esperables en el paciente glaucomatoso. Para estudiar la progresión de defectos más profundos el análisis deberá centrarse en los puntos centrales, donde el rango dinámico de ambos sistemas es más equivalente.
Palabras clave: Perimetría. Campo visual. Glaucoma. Umbral. Rango dinámico.
ABSTRACT
]]> Objectives: Normal thresholds on Pulsar perimetry fall faster than those of standard perimetry in the peripheral visual field. Two related studies were performed. Firstly, the frequency distributions of glaucoma defects on standard automated perimetry (SAP) and the relationship of the centre and periphery (Study A) were studied first, followed by an attempt to establish the limits of pulsar perimetry (Study B).Key words: Perimetry. Visual field. Glaucoma. Threshold. Dynamic range.
Introducción
En perimetría se entiende por «rango dinámico» la distancia entre los umbrales normales obtenidos con un determinado procedimiento y el defecto más profundo que permite discriminar. En el caso de la perimetría automática estándar (SAP), ambos límites dependen principalmente de la intensidad máxima del instrumento, de la luminaria del fondo y del tamaño y tiempo de exposición del estímulo. Cuando el parámetro biológico a determinar no es el umbral luminoso diferencial sino otro tipo de funciones (agudeza visual, movimiento, frecuencia crítica de fusión, etc.) estos límites pueden variar considerablemente.
El perímetro Pulsar puede medir varias de estas funciones, incluida la perimetría SAP, pero especialmente ha demostrado su utilidad al aplicar un procedimiento clasificable dentro de lo que se conoce como «modulación temporal»: El estímulo consiste en una onda comparable a la que hace una gota al caer sobre el agua. Esta onda se presenta de forma alternante en fase y contrafase a razón de 30 ciclos por segundo. El tamaño del estímulo es de 5 grados y decrece en contraste desde el centro hacia la periferia. En su conjunto es isoluminante con el fondo de 100 asb del instrumento, y se muestra a lo largo de una escala en la que cambian simultáneamente la frecuencia espacial, que mide resolución espacial (sr) es decir agudeza visual, y el contraste (c), quedando graduada en unidades denominadas «src».
Esencialmente el instrumento mide las curvas de visión de contraste en el campo visual periférico1 cuya utilidad para el diagnóstico del glaucoma en su determinación central era previamente bien conocida2-4. Las características de umbral de los sujetos normales han quedado definidas previamente5 y se ha demostrado su utilidad para el diagnóstico precoz del glaucoma, mostrando incluso sensibilidad para la detección de defectos funcionales en la hipertensión ocular6-13.
]]> Una característica de este método de examen es que posee un rango dinámico que difiere de SAP tan solo en 2,2 unidades en los 20o centrales del campo, pero es bastante menor en el campo periférico, especialmente en la región nasal, donde los umbrales normales caen de forma rápida, llegando a presentar una diferencia con SAP de 7,7 unidades (Figura 1).
Figura 1. Valores normales de umbral, en el ojo derecho, a los 20 años
en la perimetría SAP (dB) y en Pulsar T30W (src), correspondiendo
al promedio de las dos líneas de puntos que se examinan 3o por encima
y por debajo del meridiano 0o-180o.
Independientemente de la utilidad de Pulsar T30W para el diagnóstico precoz del glaucoma, debería aclararse si presenta limitaciones para el seguimiento de los defectos más profundos. Nuestro objetivo ha sido reconocer estas limitaciones y, en lo posible, compensarlas. Para ello nos hemos propuesto, en primer lugar, estudiar la distribución de frecuencias de los defectos SAP en la población glaucomatosa, y la correlación de los defectos centrales con los periféricos. En segundo lugar, y dado que nuestra experiencia con Pulsar se ha centrado especialmente en glaucoma precoz y establecido, pero no en defectos profundos, se ha observado en qué casos Pulsar puede «tocar fondo» en su rango dinámico en relación a SAP, para intentar sugerir un procedimiento que permita prolongar los estudios de progresión hasta defectos más profundos.
Material y método
]]> Para el análisis de distribución de frecuencias de los defectos glaucomatosos se han empleado las 78.663 perimetrías realizadas en la Sección de Glaucoma del Hospital Clínico San Carlos entre marzo de 1998 y marzo de 2006, correspondiendo a 19.952 ojos de 10.615 pacientes sospechosos o afectados por glaucoma. En todos los casos se usó perimetría convencional (SAP) con estrategia G1-TOP en el perímetro Octopus 1-2-3 (Haag-Streit AG, Berna).Adicionalmente, para estudiar en qué casos se superaba el rango dinámico de Pulsar respecto a SAP se analizaron en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias, 204 ojos de 147 sujetos con defecto medio (MD) inferior a 9dB. Cada ojo se examinó un total de 8,92±4,19 veces (1.696 exámenes). En cada visita se realizaron dos exámenes, uno con perimetría SAP, usando estrategia TOP-32 en el perímetro Octopus 311 (Haag-Streit AG, Berna) y otro con la perimetría T30W del perímetro experimental Pulsar (Haag-Streit AG, Berna).
En ambos estudios se incluyeron los dos ojos de los pacientes, e incluso diversos exámenes del mismo ojo.
El análisis estadístico se realizó en el programa Excel XP (Microsoft Co), calculando el valor de p para la correlación lineal mediante tablas de F de Snedecor.
En el primero de los grupos se han usado exclusivamente los resultados estadísticos globales de forma anónima y retrospectiva. El segundo se ha tratado de un estudio prospectivo para el que se ha solicitado el consentimiento de los pacientes.
Resultados
Analizando las perimetrías SAP realizadas a lo largo de 10 años se observó que el 50,7% de los estudios presentaba valores de MD inferiores a 9dB y el 32,7% inferiores a 6dB.
En el conjunto de 78.663 perimetrías investigadas, la correlación del MD de los 20o centrales con respecto al MD de los más periféricos fue de 0,933 (error estándar de Y sobre X=2,6dB, p<0,0001) (Figura 2). Por término medio el defecto fue muy ligeramente superior en el campo periférico respecto al central, siendo la diferencia prácticamente idéntica en los glaucomas precoces y en los avanzados (diferencia media=0,5±2,6dB) (Figura 2).
]]>
Figura 2. Relación del valor de MD (dB) de los puntos situados
a menos de 20o de excentricidad con el MD de los situados a más
de 20o, en una muestra de 1.000 casos tomados al azar de
la muestra total (r=0,93, p<0,0001).
Dado nuestro interés principal por el diagnóstico precoz, el grupo en que se realizaron comparativamente perimetrías SAP y Pulsar estaba constituido por 1.655 perimetrías con MD-SAP inferior a 6dB y 41 con MD-SAP comprendido entre 6 y 9dB.
En los 1.655 casos con valores de MD-SAP inferiores a 6dB solamente se detectaron umbrales de 0dB en el 0,02% de los puntos. En los mismos sujetos la perimetría Pulsar produjo resultados de 0 src en el 0,29% de los puntos, siendo este porcentaje del 0,06% en aquellos situados a menos de 20o de excentricidad y de 0,51% en los situados a más de 20o.
En los 41 casos con valores MD-SAP situados entre 6 y 9dB se detectaron umbrales de 0dB en el 0,38% de los puntos. En los mismos sujetos la perimetría Pulsar produjo resultados de 0 src en el 3,5% de los puntos, siendo este porcentaje del 1,8% en aquellos situados a menos de 20o de excentricidad y de 5,1% en los situados a más de 20o.
Discusión
]]> La perimetría Pulsar presenta una alta especificidad y una mayor sensibilidad que otros procedimientos que han sido propuestos para el mismo fin, como la perimetría de ilusión de doble frecuencia (FDT)14-16, observado una baja correlación con los datos de la polarimetría láser cuando no se usa compensación variable de la birrefringencia corneal en pacientes con hipertensión ocular17, que resulta significativa al aumentar el número de casos, al contrario de la observada en FDT18.Parte de su capacidad diagnóstica podría depender de su sensibilidad para detectar retardos en la transmisión de la información por la vía óptica, pero también de que sus resultados presentan una mayor reproducibilidad que los de la perimetría convencional y FDT19.
Sin embargo, hasta ahora no había sido aclarado si las diferencias del rango dinámico de la perimetría Pulsar con respecto a la SAP significan o no una limitación.
En este trabajo se han incluido los dos ojos de cada paciente e incluso varias exploraciones de un mismo individuo, la justificación de ello reside en que el número de casos no exige tomar en consideración los cuidados requeridos en estadística para pequeñas muestras, y además porque deseábamos conocer las necesidades globales de trabajo para el análisis de la población glaucomatosa, teniendo en cuenta la variabilidad y fluctuación de los resultados inherente a este tipo de pruebas.
Los resultados del trabajo sugieren que Pulsar no presenta limitaciones de rango dinámico para el diagnóstico precoz del glaucoma, ni en las primeras fases de la enfermedad, que constituyen aproximadamente la mitad del rango de trabajo habitual en una sección especializada en glaucoma.
El incremento del número de escotomas absolutos en Pulsar respecto a SAP en pacientes con defecto moderado permite suponer que sin duda estos límites se superarán más frecuentemente en los casos con defecto profundo, limitando la posibilidad de establecer una gradación en los defectos y, por lo tanto, determinar su progresión.
Sin embargo, la muy alta correlación observada en SAP entre los defectos del campo visual por dentro y por fuera de los 20o permite establecer un criterio para solventar en gran parte esta limitación, que consistiría en concentrar los análisis de progresión en los puntos más centrales en los glaucomas más avanzados.
El programa TNT de análisis de progresión20, asociado al perímetro Pulsar, se adapta adecuadamente a esta solución. El análisis de regresión de cada punto se detiene cuando se alcanza por primera vez el grado de escotoma absoluto. Esta información se congela y se añade a la información de progresión de los puntos en los que no se ha «tocado fondo» en el rango dinámico, generalmente más centrales. De esta manera se evita establecer una falsa interpretación de estabilidad en aquellos puntos en los que se ha alcanzado el fondo de rango dinámico del instrumento, cuyo umbral permanecerá inamovible en 0dB.
Financiación
]]> Manuel González de la Rosa tiene interés comercial en la perimetría Pulsar y la estrategia perimétrica TOP.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
mgdelarosa@jet.es ]]>
(M.G. de la Rosa)
Recibido 22 Noviembre 2008
Aceptado 26 Noviembre 2010