Actualización del tratamiento de las ampollas encapsuladas postrabeculectomía

Updating the treatment of encapsulated blebs following trabeculectomy

N. Güerri y P. Calvo

Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Dirección para correspondencia

Actualmente, se han desarrollado gran cantidad de técnicas quirúrgicas para la cirugía del glaucoma que buscan abordajes menos invasivos y postoperatorios más predecibles. Sin embargo, la trabeculectomía convencional sigue siendo la cirugía filtrante de referencia para el tratamiento quirúrgico de la neuropatía glaucomatosa. Su objetivo es reducir la presión intraocular (PIO), mediante la creación de un drenaje o fístula que favorece la salida del humor acuoso del interior del ojo. Con frecuencia, en el lugar de la cirugía se forma una ampolla de filtración, que puede adoptar un aspecto discretamente elevado, difuso y posterior, lo cual suele acompañarse de un descenso de la PIO.

En ocasiones (entre el 2,5 y el 29% de los casos)^1,2, la ampolla de filtración puede encapsularse al inicio del periodo postoperatorio (de 2 a 8 semanas), adoptando una apariencia elevada con una pared engrosada (quiste de tenon). La encapsulación de la ampolla deriva en un drenaje deficiente y secundariamente en un aumento de la PIO, lo cual promoverá una actuación médica o quirúrgica adicional, y por lo tanto un mayor riesgo de fallo de la cirugía a largo plazo³.

El tratamiento de la ampolla encapsulada asociada a una PIO elevada es un tema controvertido. Algunos autores⁴ lo han descrito como una fase transitoria que requiere tratamiento médico, asociado o no a masaje digital, para el control de la PIO^4,5. Sin embargo, otros trabajos sugieren que la punción de la ampolla encapsulada asociada al uso de antimetabolitos (mitomicina C [MMC] o 5-fluorouracilo [5FU]) es un procedimiento quirúrgico que puede resultar efectivo para restablecer el drenaje del humor acuoso y descender así la PIO^6,7. Incluso publicaciones más recientes⁸ han descrito que la inyección de antiangiogénicos en la ampolla encapsulada pueda ser efectiva para aquellos casos que presenten neovascularización, sin ser ésta una práctica extendida.

La punción de las ampollas de filtración encapsuladas, puede ser realizada con ayuda de la lámpara de hendidura o en el quirófano. La técnica de punción puede variar entre los cirujanos, pero esencialmente consiste en la introducción de una aguja de 24 a 30 gauges (G), por debajo de la conjuntiva aproximadamente a un centímetro de la zona de encapsulación, y la realización de movimientos con la punta de la aguja para romper las adherencias subconjuntivales. Posteriormente, puede aplicarse la inyección de antimetabolitos para reducir la cicatrización en la zona tratada. Los riesgos potenciales de esta técnica incluyen endoftalmitis y filtraciones excesivas de la ampolla con cámaras anteriores poco profundas⁹.

Al ser ésta una técnica relativamente invasiva, en comparación con el tratamiento médico, la efectividad de la punción de ampollas encapsuladas ha sido motivo de diversas publicaciones. En este sentido, hay que tener en cuenta que de resultar satisfactoria, la punción de la ampolla minimiza o anula la necesidad de otra terapia, ya sea médica o quirúrgica.

Cuando nos enfrentamos al caso real del paciente glaucomatoso, intervenido hace pocas semanas de una trabeculectomía filtrante, y en el que se observa una ampolla elevada y encapsulada, acompañada de una elevación de la PIO intolerable para el grado de afectación glaucomatosa de nuestro paciente, el clínico debe tomar una decisión terapéutica. Para indicar el tratamiento adecuado, es recomendable contar con la mayor información posible del caso ante el que nos enfrentamos, así como ser conocedor de cómo actuaron otros profesionales ante la misma situación.

Las nuevas técnicas de imagen en oftalmología han supuesto un gran avance para muchas de las patologías oculares. En este sentido y en los casos de ampollas encapsuladas, el módulo de segmento anterior de la tomografía óptica de coherencia (OCT) puede resultar de utilidad, tanto para conocer las alteraciones anatómicas de la ampolla de filtración, no visibles con la lámpara de hendidura^10,11, como para evaluar el resultado morfológico y la funcionalidad de la ampolla tras la punción de ésta¹².

En cuanto a la evidencia científica acerca del tratamiento de las ampollas encapsuladas, parece claro que el primer abordaje terapéutico debe ser el restablecimiento de la terapia médica, que en muchos casos conseguirá un control tensional adecuado^4,5,13. En este sentido, Costa et al¹³ publicaron un trabajo prospectivo en el que la terapia médica obtuvo mayores tasas de éxito en comparación con la punción de la ampolla (sin antimetabolitos), la cual en el seguimiento a largo plazo resultó absolutamente ineficaz. Es posible que esta maniobra quirúrgica induzca una proliferación fibroblástica que dificulte el desarrollo de una ampolla funcionante e incluso comprometa futuros procedimientos.

Sin embargo, otros autores^6,7 defienden que la punción de la ampolla asociada a la aplicación de antimetabolitos, como 5FU o MMC, puede inhibir la proliferación fibroblástica e incrementar las tasas de éxito de este procedimiento. En este sentido, Ben-Simon et al¹⁴ publicaron un 76% de éxitos tras la punción asociada a MMC en 41 ojos tras 6 meses de seguimiento. Mardelli et al⁷ obtuvieron un descenso tensional de 24,1±6,4mmHg a 11,5±4,8mmHg mediante la punción con MMC de 62 ampollas no funcionantes, con un seguimiento medio de 9,9±3,7 meses y una media de 1,9±1,4 punciones por ojo. Iwach et al¹⁵ reportaron un 71,6% de éxitos de la punción con aplicación simultánea de MMC mediante una esponjeta a los 2 años de seguimiento. Más recientemente, Kapasi et al¹⁶ publicaron los resultados obtenidos tras la punción subconjuntival con 5FU (0,1ml/ 50mg/ml) en ampollas no filtrantes tras un año de la cirugía original, con 2 años de seguimiento; con esta técnica obtuvieron un 29,7% de éxito absoluto al conseguir el control tensional sin la necesidad de otro procedimiento, y un 35,1% de pacientes en los que se obtuvo el descenso de la PIO con la ayuda adicional del tratamiento médico, láser o nueva punción.

En resumen, ante una ampolla de filtración encapsulada tras una trabeculectomía funcionante en la que no se observan obstrucciones a nivel del ostium trabecular, la primera opción terapéutica que se debería valorar es el tratamiento médico asociado o no al masaje digital. Tras el fallo de esta terapia, la punción de la ampolla encapsulada asociada a la utilización de antimetabolitos (5FU o MMC), es un procedimiento poco invasivo que puede resultar útil para un porcentaje nada desdeñable de pacientes, que en algunos casos no precisarán ningún otro tratamiento. Si bien es cierto que el hecho de presentar una ampolla encapsulada presupone un mayor riesgo de fallo de la cirugía filtrante y, aunque carezcamos de datos publicados con más de 2 años de evolución, parece lógico pensar que, en estos pacientes no se consiga definitivamente el control de la PIO a lo largo de toda la evolución de su enfermedad glaucomatosa, únicamente con la punción de la ampolla de filtración.

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(N. Güerri)