Terapia biológica en oftalmía simpática refractaria a tratamiento inmunosupresor combinado

Biological therapy in sympathetic ophthalmia refractory to combined immunosuppressive treatment

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Sr. Director:

Mujer de 40 años que presenta una oftalmía simpática en el ojo derecho de dos años de evolución, tras fracaso de cirugía de desprendimiento de retina del ojo izquierdo.

A pesar del tratamiento sistémico con prednisona 30-90mg/día, metotrexate 15mg/semana y ciclosporina 150mg/día, persistía la inflamación, presentando en el fondo de ojo múltiples nódulos de Dalen-Fuchs así como un desprendimiento seroso del neuroepitelio de toda el área macular, evidenciable mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). La angiografía fluoresceínica mostraba una gran difusión de contraste a nivel peripapilar y múltiples puntos de exudación focal correspondientes a los nódulos de Dalen-Fuchs. La agudeza visual en este momento era de percepción de luz.

Se instaura tratamiento adyuvante intravítreo con tres inyecciones de triamcinolona (Trigón^®) (4mg/0,1ml) separadas entre sí por un mes presentándose una mejoría de carácter transitorio.

En vista de la refractariedad, tras descartar tuberculosis activa y hepatitis B latente, se pauta tratamiento inmunosupresor sistémico con adalimumab 40mg (Humira^®) vía subcutánea en semanas alternas. Se ha conseguido así la remisión del cuadro y su estabilidad durante los últimos 18 meses con la práctica desaparición de las lesiones infiltrativas coriorretinianas, así como la reaplicación total de la retina a nivel del polo posterior y la disminución de la difusión focal y peripapilar en la angiografía (Figura 1 y Figura 2).

Figura 1. Comparación entre el estado del desprendimiento del
neuroepitelio abarcando la totalidad del polo posterior previo y
post-tratamiento con adalimumab.

Figura 2. A nivel angiográfico, tras cinco meses de tratamiento, se observa una gran mejoría del
aspecto fundoscópico del ojo derecho viéndose a la derecha de la imagen la desaparición total
del desprendimiento seroso, una clara disminución de la difusión a nivel peripapilar y la ausencia
de puntos de exudación focal.

El factor de necrosis tumoral soluble (TNF) es una citoquina natural que interviene en las respuestas inflamatorias e inmunológicas normales. Adalimumab (Humira^®) es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que se une con alta especificidad y afinidad al factor de necrosis tumoral soluble (TNF-alfa9) y neutraliza la función biológica de este¹. Está indicado para el tratamiento de enfermedades reumatológicas.

Según lo descrito por Díaz-Llopis et al muy recientemente, adalimumab sería de elección como tratamiento biológico de las uveítis, presentando importantes ventajas frente a infliximab como su cómoda posología subcutánea de uso domiciliario, cada dos semanas, así como el menor riesgo de reacciones adversas al ser un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado. Su alta eficacia y la gran experiencia que se tiene con su uso plantean la posibilidad actual de considerarlo como un tratamiento de segunda o tercera línea^1,2.

Diferentes fármacos han sido utilizados en el manejo de la OS. Un tratamiento corticoideo temprano en combinación con otros agentes inmunosupresores como el clorambucil, ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina puede repercutir en una mejora de la visión¹. Sin embargo una pobre agudeza visual residual se asocia con glaucoma, cicatrices coriorretinianas maculares o inflamación persistente de carácter incontrolable, como en el caso que nos ocupa.

Presentamos el primer caso descrito hasta el momento en la literatura internacional donde se evidencia un éxito objetivo del adalimumab como tratamiento de la OS. No se han observado efectos secundarios a medio plazo y nos ha permitido reducir la dosis de corticoides a una dosis de mantenimiento de 10mg/día.

M.J. López-Prats^a, D. Salom^a, E. Sanz-Marco^a, S. García-Delpech^a, P. Udaondo^a y M. Díaz-Llopis^a,b
aServicio de Oftalmología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
^bFacultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

Bibliografía

1. Díaz-Llopis M, Gallego-Pinazo R, García-Delpech S, Salom-Alonso D. General principles for the treatment of non-infectious uveitis. Inflamm Allergy Drug Targets. 2009; 8:260-5.         [ Links ]

2. Díaz-Llopis M, Amselem L, Romero FJ, García-Delpech S, Hernández ML. Tratamiento con adalimumab -nuevo anti-TNF- del síndrome de Vogt Koyanagi-Harada. Arch Soc Esp Oftalmol. 2007; 82:131-2.         [ Links ]

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susa_lpl@hotmail.com
(M.J. López-Prats)