Fig. 1. Gran ampolla postrabeculectomía necrótica y filtrante, todavía
con sangre autóloga inyectada. Resección de tejido necrótico conjuntival.
Trasplante y sutura de la membrana amniótica (1.a capa).
Comunicación corta. Reparación de ampolla filtrante postrabeculectomía con injerto de conjuntiva y membrana amniótica
Repair of a leaking bleb filtration with conjunctival and amniotic membrane transplantation
J.L. García-Serranoa, P. García-Roblesc, C. Sánchez-Merinob y J.J. Rodríguez-Escobara
aHospital Universitario San Cecilio, Granada, España
bHospital Comarcal de Baza, Granada, España
cInstituto Catalán de Retina, Barcelona, España
RESUMEN
Caso clínico: Mujer de 71 años que presenta punto de fuga en la ampolla de una facotrabeculectomía realizada 13 años antes. Se reseca área necrótica y se sutura trasplante de membrana amniótica sobre el tapete escleral hiperfiltrante. Sobre esta se sutura injerto de conjuntiva y Tenon del ojo contralateral.
Discusión: Se propone nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de fístula de filtración tardía tras trabeculectomía con mitomicina C y área avascular extensa. Se aplica adhesivo de fibrina para el sellado de incisiones. El doble trasplante de membrana amniótica y conjuntiva contralateral puede utilizarse para reparar puntos de fuga tardíos postrabeculectomía con conjuntiva insuficiente.
Palabras clave: Trabeculectomía. Efectos adversos. Membrana amniótica. Terapia. Fugas de ampolla. Trasplante conjuntival. Mitomicina C.
ABSTRACT
Clinical Case: A 71-year-old woman presented with a leaking bleb after a combined phacotrabeculectomy performed 13 years ago. To construct a new filtering bleb, the necrotic area was fully excised. The amniotic membrane was inserted over the scleral flap underneath healthy conjunctiva edges. A conjunctiva-Tenon autograft from the contralateral eye was sutured and was sealed with fibrin adhesive.
Discussion: We propose a new surgical technique to repair late leak failures after trabeculectomy with mitomycin C in blebs with a large avascular area. Transplantation of amniotic membrane and conjunctival autograft may be used to repair late leak failures with inadequate conjunctiva to advance.
Introducción
En las trabeculectomías realizadas con mitomicina C no son raros los puntos de fuga tardíos1. La causa parece ser una regeneración aberrante de la ampolla de filtración, con un epitelio conjuntival atenuado y un estroma laxo y acelular. Los fibroblastos afectos por la mitomicina C son demasiado escasos o están demasiado lesionados como para producir un tejido colágeno consistente capaz de cerrar la ampolla de filtración2.
Es necesario sellar la fuga de humor acuoso para evitar la pérdida de agudeza visual (AV). El escape permanente de humor acuoso determina complicaciones graves tales como: una hipotonía crónica, la presencia de atalamia, una descompensación corneal, la maculopatía hipotónica o una endoftalmitis por un abordaje directo de los gérmenes desde la fístula3.
Técnica quirúrgica
Mujer de 71 años, con antecedentes de glaucoma crónico avanzado en ambos ojos. En 1994 se realiza en su ojo izquierdo cirugía combinada de catarata y trabeculectomía con mitomicina C (0,5mg/ml 5 minutos).
En el año 2007, acude a Urgencias, presentando un punto de fuga tardío en la ampolla de filtración. Se intenta taponar el escape con sangre autóloga, en la ampolla de filtración, pero no funciona. La AV en su ojo derecho (OD) es de percepción de luz y en el ojo izquierdo (OI) 0,1. En el examen biomicroscópico del OI destaca ampolla de filtración plana avascular recubierta por conjuntiva necrótica con coágulo de sangre en su interior y punto de escape a 3-4mm del limbo con Seydel (+). La presión intraocular es de 20mmHg en OD y 6mmHg en OI.
Con una ampolla avascular grande y con un punto de fuga en su superficie, se decide extraer el tejido lesionado y sustituirlo por tejido sano conjuntival del otro ojo. La técnica en doble capa realizada es la siguiente:
]]>1) Resección de la ampolla necrótica 8 x 8mm (Fig. 1).
Fig. 1. Gran ampolla postrabeculectomía necrótica y filtrante, todavía
con sangre autóloga inyectada. Resección de tejido necrótico conjuntival.
Trasplante y sutura de la membrana amniótica (1.a capa).
2) Se implanta membrana amniótica (MA) recubriendo el tapete escleral de la trabeculectomía (1.a capa), con 4 puntos de polyglactin 8-0 y suturando a esclera.
3) Se toma un trasplante de conjuntiva nasal del ojo derecho de 8 x 8 mm.
4) El trasplante conjuntival (segunda capa) se posiciona sobre la MA y se sutura a conjuntiva sana bulbar, con 5 puntos de polyglactin 8-0.
]]> 5) Se aplica capa de pegamento de fibrina (Tissucol DUO, Baxter SL, Valencia, España) sellando los bordes de las incisiones (Fig. 2).
Fig. 2. Toma de autotrasplante de conjuntiva y Tenon del ojo contralateral.
Sutura del trasplante a conjuntiva (2.a capa), debajo queda la membrana
amniótica. Adhesivo de fibrina en los bordes para facilitar el cierre hermético.
Se inicia tratamiento con colirio tobramicina y dexametasona (Colirio Tobradex, AlcónCusí SA, El Masnou, Barcelona, España) en pauta descendente durante 8 semanas. En los dos primeros días la ampolla está poco vascularizada, por lo que se adiciona suero autólogo al 20% que se mantiene durante 3 meses. La vascularización y congestión de la ampolla es máxima a los 15 días y va descendiendo paulatinamente (Fig. 3).
Fig. 3. A los 2 días el injerto presenta un gran área avascular. La
vascularización es muy activa a los 15 días y menos activa a los 90 días. ]]>
Fibrosis final en el área nasal de toma de injerto del ojo contralateral.
A los tres años de seguimiento, la paciente presenta una buena ampolla de filtración (Fig. 4). La presión intraocular del ojo izquierdo oscila en un rango de 16-18mm Hg en tratamiento con colirio timolol 0,5% (Timoftol 0,5%, MSD de España SA, Madrid, España) y la AV se ha mantenido constante en 0,3 a pesar de una excavación papilar de 9-10/10.
Fig. 4. A los 3 años de la cirugía buena ampolla de
filtración parcialmente vascularizada, se extiende
a la córnea.
Discusión
Los dos factores que más inciden en la aparición de fugas tardías postmitomicina C son: el número de años transcurrido desde la cirugía y la mayor extensión del área avascular4. Los tratamientos conservadores para sellar estas fugas a menudo fracasan. Esto se produce por la pobre respuesta reparadora de los tejidos tratados con mitomicina C (MMC)2.
]]> Los componentes de la MMC residual presentes en el lecho escleral producen un efecto citotóxico sostenido sobre los fibroblastos. A pesar de una resección quirúrgica amplia del tejido necrótico y tras implantar un nuevo colgajo la fuga puede volver a recurrir5. La aparición, en las siguientes semanas o meses, de áreas con necrosis local en la nueva ampolla de filtración son la causa de la recurrencia de la fuga4.El injerto de conjuntiva-Tenon es el procedimiento estándar para reparación de las fugas tardías3,5. De la MA destacamos su alta conductividad hidráulica, su avascularidad y su baja respuesta inmune. Nosotros la hemos aplicado sobre el lecho escleral, por sus propiedades antifibróticas y porque se reabsorbe o se integra en la conjuntiva que le rodea5. La MA evita el efecto tóxico directo de los restos de la MMC sobre el autotrasplante conjuntival, al tiempo que aporta un andamiaje temporal mientras se forma y consolida una nueva ampolla de filtración.
Para tratar esta ampolla avascular grande y evitar una nueva fuga, realizamos un trasplante bicapa de conjuntiva-Tenon del otro ojo sobre uno de MA recubriendo y sellando el área resecada. Este doble trasplante fue complementado con un sellado de las incisiones con pegamento de fibrina y con suero autólogo al 20% en el postoperatorio.
Para reparar ampollas de filtración tardías postmitomicina C, con ampolla necrótica media y grande, el trasplante de conjuntiva-Tenon sobre MA puede ser una técnica quirúrgica útil.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: jopalace@hotmail.com
(J.L. García-Serrano)
Recibido 30 de julio de 2010
Aceptado el 25 de marzo de 2011