Tratamiento de coriorretinopatía serosa central crónica mediante terapia fotodinámica de baja fluencia*
Low-fluence photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy
R. Alcubierre, L. Arias, D. Lorenzo, O. Pujol y M. Rubio
Sección de Retina, Departamento de Oftalmología, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet De Llobregat, Barcelona, España
*Presentado parcialmente como comunicación libre en el 84 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (Santander, 23 al 26 de septiembre 2009).
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Evaluar la seguridad y la eficacia en términos de agudeza visual (AV) y morfología macular mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) de la aplicación de terapia fotodinámica de baja fluencia (LFPDT) con verteporfina en pacientes afectos de coriorretinopatía serosa central crónica (CCSC).
Método: Análisis retrospectivo e intervencionista de casos consecutivos, no aleatorizados. Se siguieron un total de 16 ojos de 15 pacientes afectos de CCSC tratados con LFPDT. Se evaluaron mejor agudeza visual corregida (MAVC) mediante escala de optotipos ETDRS y grosor foveal central (CFT) en OCT como indicadores de resultados.
Resultados: El seguimiento medio fue de 10,8 meses. La MAVC media mejoró de 58,125 a 68,68 letras ETDRS, y el CFT se redujo de 280,5 a 172,18 micras, con desaparición del fluido subretiniano en 14 de los casos (87,5%), en 2 de ellos tras una segunda aplicación de LFPDT. No se registraron complicaciones asociadas al tratamiento.
Conclusiones: LFPDT con verteporfina puede ser útil en CCSC para estabilizar o mejorar MAVC y reabsorber el fluido subretiniano y reducir el CFT. Se requieren estudios aleatorizados con seguimiento más prolongado para confirmar el papel de este tratamiento y optimizar los parámetros que permitan mayor eficacia y seguridad en su aplicación en pacientes afectos de CCSC.
Palabras clave: Coriorretinopatía serosa central. Terapia fotodinámica. Fluido subretiniano. Tomografía de coherencia óptica. Baja fluencia.
ABSTRACT
Objective: To evaluate safety and efficacy of low-fluence photodynamic therapy (LFPDT) with verteporfin in patients affected with chronic central serous chorioretinopathy (CCSC), in terms of visual acuity (VA) and macular morphology measured with optical coherence tomography (OCT). ]]>
Methods: A retrospective, non-randomized and interventionist analysis was performed on 16 eyes in 15 patients with CCSC treated with LFPDT. Best corrected visual acuity (BCVA) with ETDRS optotypes and central foveal thickness (CFT) in OCT were evaluated as outcome measures.
Results: The mean follow-up was 10.8 months. The mean BCVA improved from 58.12 to 68.68 ETDRS letters, and CFT decreased from 280.5 to 172.18 microns, with subretinal fluid resolution in 14 eyes (87.5%), two of them after a second LFTPD. No complications related to treatment were recorded.
Conclusions: LFPDT with verteporfin can be useful in CCSC to stabilise or improve BCVA, reabsorb subretinal fluid and reduce CFT. Randomised studies with a longer follow-up are required to assure the role of this treatment and to optimise parameters for higher efficacy and safety in CCSC patients.
Keywords: Central serous chorioretinopathy. Photodynamic therapy. Subretinal fluid. Optical coherence tomography. Low-fluence.
Introducción
La coriorretinopatía serosa central idiopática consiste en una alteración caracterizada por la acumulación de fluido transparente en el polo posterior del fundus1. Existe una variante crónica de la misma, también denominada epitelopatía pigmentaria difusa de la retina, en la que se identifica una alteración difusa de la pigmentación del EPR asociada con la presencia crónica de fluido subretiniano (FSR)2. A pesar de que la CSC suele ser una enfermedad autolimitada y con buen pronóstico visual, los casos en los que se presentan características de cronicidad suelen asociar una importante afectación visual a largo plazo3,4.
El origen de la enfermedad sigue sin aclararse, habiendo demostrado los hallazgos obtenidos mediante angiografía fluoresceínica (FA) y con verde de indocianina la presencia de puntos de fuga a nivel del epitelio pigmentario de la retina (EPR) asociada con una hiperpermeabilidad vascular coroidea5,6. El aumento de presión hidrostática coroidea sería la causante de la alteración de la barrera del EPR y la salida de fluido al espacio subretiniano.
Se han planteado diversas modalidades de tratamiento para intentar disminuir el grado de afectación visual en estos pacientes, siendo controvertida la eficacia de la fotocoagulación con láser argón sobre los puntos de fuga. Esta técnica ha demostrado acelerar la reabsorción del FSR7-9, pero no ha evidenciado mejorar la visión a largo plazo ni disminuir el número de recurrencias, sin olvidar las complicaciones reconocidas asociadas a su aplicación, como la fotocoagulación inadvertida de la fóvea, la inducción de neovascularización coroidea (CNV) o el agrandamiento progresivo del área de atrofia de EPR causada por el láser7,10,11.
En los últimos años, y apoyándose en la premisa de reducir el flujo vascular en una capa coriocapilar hiperpermeable, numerosos trabajos han descrito beneficios en el tratamiento mediante terapia fotodinámica (PDT) con verteporfina, para la consecución de una recuperación anatómica y funcional en casos de CCSC12-19. La aplicación de PDT a dosis estándar establecidas para CNV (según criterios del grupo de estudio TAP de 1999)20, si bien ha logrado resultados prometedores, no está exenta de complicaciones, destacando la aparición de CNV, isquemia coroidea severa y atrofia del EPR21-24. Con el objetivo de minimizar el riesgo de aparición de las mismas, los siguientes pasos han ido encaminados a modificar los parámetros habituales de la PDT. Así, se ha planteado la reducción de dosis de verteporfina25-27, y se presenta en este trabajo la aplicación de LFPDT. Ésta consiste en una modificación de los parámetros habituales, utilizando una fluencia de 25J/cm2 e intensidad de 300 mW/cm2. Ésto supone una reducción del 50% de la dosis de luz láser aplicada a la retina, tratando así de minimizar los efectos indeseables sobre la retina sana.
]]>Sujetos, material y métodos
Se presenta un análisis retrospectivo, intervencionista, de casos consecutivos no aleatorizados de 16 ojos de 15 pacientes diagnosticados de coriorretinopatía serosa central crónica entre los años 2007 y 2009 en el Hospital Universitario de Bellvitge.
Criterios de inclusión:
]]> Criterios de exclusión:1) Diagnóstico mediante exploración oftalmológica confirmada mediante FA y OCT
2) Clínica prolongada durante al menos 5 meses
3) Edad mayor de 18 años
4) Ausencia de mejoría espontánea o inducida por tratamiento empírico
5) Obtención de consentimiento informado
1) Tratamiento previo con fotocoagulación láser
2) Insuficiencia hepática, alergia conocida a fluoresceína u otras condiciones que contraindicaran PDT
Previo al tratamiento se llevó a cabo exploración oftalmológica completa, incluyendo medición de mejor agudeza visual corregida (MAVC) mediante optotipos ETDRS a 4 metros, FA y OCT. El seguimiento se realizó evaluando MAVC y OCT (figs. 1 y 2). Al tratarse de un estudio retrospectivo se han agrupado los resultados de un primer control, realizado entre los 3-6 meses de la aplicación de PDT y un segundo entre 9 - 12 meses pos-tratamiento. Los pacientes fueron tratados mediante LFPDT con verteporfina aplicando el láser centrado en fóvea, al presentar todos los casos FSR de localización subfoveal, con puntos de fuga múltiples, variando el tamaño del spot para lograr actuar sobre los mismos en una sola sesión, siempre respetando 1 diámetro de disco de distancia al nervio óptico (fig. 3). Se siguió el protocolo habitual modificando los parámetros de fluencia e intensidad al 50%, como se describe en la tabla 1.
Fig. 1. Caso 1: Mujer de 51 años con CSCC de 15 meses de evolución.
AV inicial de 70 letras. Retinografía y OCT previas al tratamiento.
Se aprecian FSR inferior a mácula (flechas azules) y depósitos
pigmentados amarillentos subfoveales (flecha negra).
Fig. 3. Caso 2: Varón de 41 años, CCSC de 5 años de evolución
y AV de 62 letras. A) AGF inicial: múltiples puntos de fuga.
B) OCT pretratamiento: desprendimiento neurosensorial
de la retina central. C) OCT a los 12 meses: resolución
del desprendimiento neurosensorial. AV final de 70 letras.
Los resultados analizados fueron MAVC, CFT, número de sesiones de LFPDT y complicaciones. Se evaluaron MAVC y cambios en CFT antes y después de LFPDT mediante test de t de Student para datos apareados.
Resultados
Se incluyen datos de 16 ojos de 15 pacientes, de los cuales once eran varones y cuatro mujeres. La media de edad en el momento del diagnóstico era 51,06 años (rango 38-66 años, DE 7,88). La duración media de la enfermedad fue de 26,8 meses (rango 5-72 meses, DE 21,09). El tiempo de seguimiento medio fue de 10,8 meses (rango 6-12 meses, DE 2,48). Presentaban afectación unilateral 11 de los casos y bilateral 4, todos ellos varones. De entre los 4 casos que presentaban clínica bilateral, en dos de los casos se indicó conducta expectante en el ojo con mejor agudeza visual, y en otro de ellos se incluye solo un ojo al haber sido tratado el ojo adelfo previamente con PDT a dosis estándar. En cuatro de los casos se objetivó persistencia de FSR tras el primer tratamiento, realizándose una segunda aplicación de LFPDT con mejoría completa en 2 de ellos.
La MAVC media previa al tratamiento fue de 58,12 letras ETDRS (rango 18-75 letras, DE 19,86), variando a 63,64 letras en el primer control (3-6 meses) y a 68,68 (rango 18-85, DE 18,83) en el segundo control (9-12 meses), mostrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,01; test t de Student) respecto a la inicial. El CFT medio fue de 280,5 micras (DE 92,70) pretratamiento, 203,91 en el primer control y de 172,18 (DE 36,82) al concluir el seguimiento (p<0,01; test t de Student) (Fig. 4).
Fig. 4. Evolución de agudeza visual (ETDRS) y CFT (μm) medias a lo largo
del seguimiento. Las líneas verticales representan la desviación ]]>
estándar en cada grupo.
La variación media de la MAVC fue de +2 líneas ETDRS, siendo de +3 o más líneas en tres ojos (18,75%), y de +1/+2 líneas en 7 (43,75%), permaneciendo seis de los ojos (37,5%) sin variaciones respecto a su MAVC previa. En ninguno de los casos se produjo una pérdida de AV respecto a la previa. No se apreciaron otras complicaciones secundarias en el seguimiento posterior.
Discusión
Múltiples trabajos avalan la aplicación de PDT para el tratamiento de la CSC, principalmente en su variante crónica, aunque también existen grupos que han ensayado su utilidad en la CSC en fase aguda, como los presentados por Chan et al28 y Zhao et al29, que plantean la aplicación de PDT en CSC en fase aguda aplicando dosis reducidas de verteporfina (3mg/m2 en el primer caso y buscando la menor dosis efectiva en el segundo). Entre los estudios que defienden el beneficio en CCSC, Yannuzi et al13 tratan 20 ojos y exponen una reaplicación del desprendimiento seroso en 12 de ellos, con mejoría visual en 6 y estabilidad en los 14 restantes, con un seguimiento medio de 6,8 meses. Berthout et al15 tratan 31 ojos (23 en fase crónica) logrando reaplicación en un 90,32% de los casos, recurrencias en el 12,9% y una MAVC estable en los casos que no sufrieron recurrencias (seguimiento medio de 8 meses). Ruiz-Moreno et al12 realizan un estudio multicéntrico incluyendo 82 ojos, con 12 meses de seguimiento medio, describiendo reabsorción del fluido en todos los casos y una mejoría de MAVC media (logMAR) de 0,53 a 0,37.
La presencia de eventuales complicaciones secundarias al tratamiento ha llevado a la búsqueda de unos parámetros que consigan mantener la efectividad del mismo minimizando la dosis del fotosensibilizador, variando los tiempos de infusión o, como en nuestro trabajo, aplicando parámetros de baja fluencia. Este principio se fundamenta en la constatación de que el índice de fluencia (fluence rate) de luz aplicada es un importante modulador de la oxigenación del tejido y del resultado del tratamiento30, pudiendo conseguirse mediante la reducción de la misma un daño microvascular efectivo para tratar las zonas deseadas sin comprometer al tejido sano circundante31. La constatación de estos hechos tanto en patología tumoral como oftalmológica32 ha dado pie a su aplicación en patología neovascular miópica33 y en CCSC34, destacando el trabajo de Reibaldi et al24, que realizan un estudio prospectivo, multicéntrico, enmascarado no aleatorizado, comparando el tratamiento standard versus low fluence en 42 pacientes. Exponen 23 casos tratados con low-fluence y 19 con standard-fluence. En ambos grupos obtuvieron una mejoría visual significativa (de 0,43 a 0,24 logMAR en el grupo standard-fluence y de 0,46 a 0,16 en el grupo low-fluence, ambos a los 12 meses y sin diferencias significativas entre ambos), pero con una menor incidencia de efectos adversos. Describen 1 caso de CNV y un mayor grado de hipoperfusión coroidea entre los tratados con PDT estándar.
Tanto en los citados como en nuestro trabajo hallamos el sesgo de la ausencia de un grupo control que permitiera confirmar la supuesta mejoría respecto a la evolución natural de la enfermedad. Otras limitaciones en nuestro caso parten de una muestra reducida y un seguimiento corto, aunque los indicios obtenidos hasta el momento nos permiten afirmar que la LFPDT con verteporfina puede ser una técnica segura y eficaz, que logra mejorar o al menos estabilizar la MAVC, reabsorber el FSR y reducir el CFT, sin haberse registrado complicaciones. Se requerirían estudios comparativos para confirmar la hipótesis de que es posible disminuir el índice de complicaciones respecto a la aplicación de PDT estándar en pacientes afectos de CCSC.
Conflicto de intereses
]]> Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: alcubierre82@gmail.com
(R. Alcubierre)
Recibido el 9 de Febrero de 2011
Aceptado el 3 de Junio de 2011