Hacia la nueva clasificación de la degeneración macular asociada a la edad basada en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral

Towards the new spectral-domain optical coherence tomography based classification of age-related macular degeneration

R. Gallego-Pinazo^a, R. Dolz-Marco^a y M. Díaz-Llopis^a,b

^aServicio de Oftalmología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
^bFacultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un problema sociosanitario de primer orden en las sociedades industrializadas. La aportación de las nuevas técnicas diagnósticas, fundamentalmente la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), ha ayudado a comprender mejor esta enfermedad.
Objetivo: Recordar la clasificación clínica vigente de la DMAE, exponer la nueva clasificación tomográfica de la DMAE exudativa, y revisar los nuevos nuevos hallazgos tomográficos de la degeneración macular seca.
Desarrollo: Clásicamente se distinguen dos formas de DMAE: seca y exudativa; asimismo existen tres estadios progresivos de severidad: precoz, intermedio y tardío. Esta estratificación puramente clínica de la enfermedad no hace referencia a criterios basados en la SD-OCT. Por otra parte, se ha sugerido una nueva clasificación de las neovascularizaciones coroideas secundarias a DMAE fundamentada en la SD-OCT: tipos 1 (equivalente a la oculta), 2 (equivalente a la clásica) y 3 (equivalente a la proliferación angiomatosa retiniana). Por último, la SD-OCT aporta una valiosa y exclusiva información en la evaluación de la DMAE seca sobre los depósitos drusenoides subretinianos, los desprendimientos drusenoides del epitelio pigmentario, la coalescencia de las drusas, o la aparición de fluido subretiniano en ausencia de neovascularización coroidea.
Conclusiones: La DMAE seca presenta un espectro de signos tomográficos que además cuentan con unos riesgos propios de progresión hacia formas avanzadas de la enfermedad. Se hace necesario un consenso internacional para poder seguir y tratar de la mejor manera a todos los pacientes englobados dentro del espectro de la DMAE, no solo en su forma exudativa, sino también en su forma seca.

Palabras clave: Degeneración macular asociada a la edad. Tomografía de coherencia óptica. Neovascularización coroidea. Drusas. Depósitos drusenoides subretinianos.

ABSTRACT

Introduction: Age-related macular degeneration (AMD) is major social and health problem in industrialised societies. The contribution of the new diagnostic techniques, mainly spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT), has led to a better understanding of this disease. ]]> Aim: To review the current clinical classification of AMD, to describe the new tomographic classification of wet AMD, and to review the new topographical findings in dry AMD.
Development: There are two classically described forms of AMD: dry and wet; there are also three progressive stages of severity: early, intermediate and advanced. This purely clinical stratification does not take into account any criteria based on SD-OCT. On the other hand, a new SD-OCT based classification has been proposed for choroidal neovascularisations secondary to AMD: types 1 (equivalent to occult), 2 (equivalent to classic), and 3 (equivalent to retinal angiomatous proliferation). Finally, SD-OCT offers exclusive and valuable information on the evaluation of dry AMD as regards subretinal drusenoid deposits, drusenoid pigment epithelium detachments, drusen coalescence, or the appearance of subretinal fluid in absence of choroidal neovascularisation.
Conclusions: Dry AMD exhibits a range of tomographical signs that also have their own relative risk of progression to advance stages of the disease. We need an international consensus in order to follow-up and treat in the best way all those patients with AMD, not only with the wet but also with the dry form.

Key words: Age-related macular degeneration. Optical coherence tomography. Choroidal neovascularisation. Drusen. Subretinal drusenoid deposits.

Introducción

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un problema sociosanitario de primer orden en las sociedades industrializadas de todo el mundo. Afortunadamente, es una de las enfermedades que mayor progresión ha experimentado en la última década en el ámbito de la medicina. El desarrollo de los sistemas de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) y la revolución de los tratamientos intravítreos antiangiogénicos (principalmente ranibizumab, Lucentis^®; Novartis), han modificado el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de los pacientes con DMAE. Pero fundamentalmente en su forma exudativa o neovascular. Sin duda debemos actualizar los conocimientos acerca de la forma seca o atrófica de DMAE en espera de la llegada de tratamientos efectivos para dicha forma.

Desarrollo

Clasificación clínica de la degeneración macular asociada a la edad

Asimismo se contemplan tres estadios evolutivos de severidad²: el estadio precoz se caracteriza por la presencia de drusas pequeñas o intermedias (< 124µm, duras) y/o alteraciones pigmentarias del epitelio pigmentario de la retina (EPR); clínicamente suele ser asintomático o con mínimos síntomas visuales. El estadio intermedio se caracteriza por la presencia de alguna drusa grande (>124µm, blandas) y/o atrofias geográficas del EPR macular sin afectación foveal central; clínicamente cursa con disminución leve-moderada de visión, adaptación subóptima a la oscuridad, pérdida de sensibilidad al contraste o escotomas paracentrales. Por último el estadio avanzado se define, en el caso de la DMAE seca por la presencia de atrofias geográficas del EPR macular con afectación foveal central, lo cual condiciona una pérdida visual que, aunque de instauración progresiva y no aguda, es ciertamente severa; en el caso de la DMAE neovascular el desarrollo de NVC produce una pérdida visual aguda y severa, incluyéndose dentro del estadio avanzado de DMAE.

Esta estratificación puramente clínica de la enfermedad no hace referencia en ningún caso a criterios basados en los hallazgos de la SD-OCT, instrumento con el que el análisis de los cambios a nivel de la interfase entre la retina externa y la coriocapilar subyacente puede realizarse de una manera rápida, sencilla y no invasiva. En nuestra opinión la clasificación previamente referida es insuficiente para entender la DMAE en la actualidad.

Clasificación tomográfica de la neovascularización coroidea

Freund et al.³ han sugerido recientemente la necesidad de clasificar la DMAE neovascular en función de las imágenes obtenidas mediante SD-OCT (Figura 1). Construida sobre la clasificación histológica de Gass⁴, los autores proponen los siguientes tipos tomográficos de NVC:

• Neovascularización tipo 1: aquella localizada por debajo del EPR sin signos de infiltración de la proliferación fibrovascular hacia el espacio subretiniano. Es el tipo más frecuente de NVC en la DMAE. La disfunción de la barrera hematorretiniana externa (BHRE) permite la acumulación de fluido y hemorragias tanto intra- como subretinianas. Posiblemente se trate de un fenómeno de larga evolución generado a modo respuesta compensatoria a la hipoxia de la retina neurosensorial externa, pero que llegado el momento induce cambios patológicos por incremento en el tamaño y flujo de estos neovasos coroideos. Por otra parte, la maduración de las neovascularizaciones tipo 1 puede asociar la dilatación polipoidea de alguno de los vasos coroideos, dando lugar a la aparición de la vasculopatía coroidea polipodal. Una hipótesis de gran relevancia es la que sugiere que no conviene destruir estas neovascularizaciones tipo 1, en tanto que el origen de las mismas es benigno y busca el aporte complementario de oxígeno a una retina que así lo requiere. Su pérdida puede conducir a la atrofia del tejido neuronal suprayacente que conllevaría una pérdida severa de visión.

• Neovascularización tipo 2: aquella localizada en el espacio subretiniano, por encima de un EPR lesionado e invadido por la proliferación fibrovascular. La asociación por SD-OCT de este tipo de neovascularización con la de tipo 1 es muy frecuente. La pérdida focal de la BHRE hace que la cronificación o recurrencia de fluido intrarretiniano sea mucho más frecuente.

• Neovascularización tipo 3: se corresponde con la proliferación angiomatosa retiniana (RAP), cuyos hallazgos tomográficos incluyen la presencia de desprendimiento seroso del EPR con edema retiniano quístico asociado o no a fluido subretiniano. Puede evidenciarse la hiperreflectividad inducida por la propia neovascularización intrarretiniana, típicamente extrafoveal.

Nuevos hallazgos tomográficos de la degeneración macular seca

Las drusas constituyen el sello de identidad de la DMAE seca⁵. Es conocida la clasificación de estas en función de su tamaño (pequeñas <63µm, intermedias; duras >124µm) o de sus características funduscópicas (duras o bien definidas; blandas o de bordes imprecisos)⁶. A esto se añaden las pseudodrusas reticulares o depósitos drusenoides subretinianos (DDS). Mientras que las drusas verdaderas se localizan típicamente por debajo del EPR (entre la membrana basal de las células del EPR y la capa colágena interna de la membrana de Bruch), los DDS se visualizan mediante SD-OCT en el espacio subretiniano por encima de la banda hiperreflectiva correspondiente al EPR (Figura 2). Los DDS constituyen un factor de riesgo independiente para la progresión de la DMAE hacia estadios avanzados^7,8.

Las drusas duras no cuentan con la relevancia patológica de otros tipos de depósitos y se consideran de alguna manera un proceso fisiológico asociado al envejecimiento. Su tamaño habitualmente reducido y su aspecto amarillento y con bordes nítidos las hacen claramente diferenciables. Histológicamente se caracterizan por un aspecto nodular, una superficie lisa lobulada. Se componen de material hialino que presenta tinción positiva con ácido periódico de Schiff.

Las drusas blandas son el signo oftalmoscópico asociado con mayor frecuencia a estadios avanzados de DMAE. Es sencillo reconocerlas por su tamaño mayor de 124 µm (aproximadamente el calibre de una vena retiniana a su salida de la papila) y a su aspecto amarillento-grisáceo con bordes poco nítidos. Histológicamente se caracterizan por tener unos bordes pobremente definidos y una tendencia a confluir entre ellas; por otra parte es típico el engrosamiento de la cara interna de la membrana de Bruch, separándose esta de la membrana basal del EPR. Este espacio hidrofóbico es potencial y letalmente idóneo para el desarrollo posterior de NVC.

El comportamiento de las drusas es dinámico y evolutivo a lo largo del tiempo. Así, las drusas duras pueden forman agrupaciones (clusters) en la región foveal que den lugar a alteraciones del perfil del EPR subfoveolar (Figura 3). La inflamación crónica de dichas agrupaciones puede inducir cambios en el microambiente de la interfase corio-foveolar tales que induzcan la progresión hacia estadios avanzados de DMAE. Por lo tanto el número y localización de las drusas duras es un aspecto a considerar y analizar mediante SD-OCT.

Figura 3. Coalescencia de drusas duras (cluster). Los cortes tomográficos en color
y en escala de grises corresponden a la imagen horizontal centrada en fóvea.
Se objetivan los cambios inducidos en la retina externa (puntas de flecha rojas)
correspondientes a la agrupación de drusas duras evidente en la retinografía.

Por otra parte, las drusas blandas presentan una franca tendencia a confluir en su crecimiento generando drusas coalescentes o desprendimientos drusenoides del EPR. La diferencia entre ambas entidades reside en el tamaño de la zona de EPR distorsionada por los depósitos situados bajo esta⁹. Cuando esta zona excede las 1.000µm de diámetro hablamos de un desprendimiento drusenoide del EPR (Figura 4); el comportamiento clínico y el alto riesgo de evolución a estadios avanzados de DMAE asociado a esta enfermedad (a los 5 años del diagnóstico un 19% desarrollan atrofia geográfica y un 23% NVC) hacen necesario identificar este tipo de lesión^10,11. Cuando el área de coalescencia no excede esas 1.000µm de diámetro nos encontramos ante drusas coalescentes; de nuevo, como en el caso de las drusas duras, aunque oftalmoscópica e incluso angiográficamente no haya signos de riesgo más allá de los propios depósitos, la alteración severa crónica inducida por estos sobre la BHRE junto con el componente de tracción tangencial sobre el EPR, puede provocar acumulación de fluido en el espacio subretiniano e intrarretiniano¹². De nuevo la SD-OCT es esencial pues en la evaluación de casos con coalescencia de drusas blandas, ya sea en forma de drusas coalescentes o de desprendimiento drusenoides del EPR.

Figura 4. Desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la retina. ]]> Retinografías y cortes tomográficos horizontales (fila central) y verticales (fila inferior)
que evidencian la confluencia de drusas blandas que conforman un desprendimiento
drusenoide del epitelio pigmentario de la retina de prácticamente toda la mácula.
Las pruebas angiográficas descartaron la asociación de neovascularización.
En las cuatro imágenes tomográficas se aprecia la heterogeneidad del contenido
del desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina.

Parece evidente que la SD-OCT aporta mucha mayor información que la reflejada en la clasificación clínica de DMAE, no solo en la forma neovascular sino también en su forma seca¹³. Las NVC ya no son clásicas u ocultas, sino tipo tomográfico 1 o tipo tomográfico 2. Pero clasificar como estadio intermedio de DMAE un caso con desprendimientos drusenoides del EPR o drusas coalescentes con fluido subretiniano no parece muy coherente, en tanto que se equipararía en relevancia a la existencia de una única drusa blanda aislada en la mácula.

Otra hipótesis que podría formularse es la de la conveniencia de realizar tratamientos profilácticos con inyecciones intravítreas periódicas de antiangiogénicos. Sabiendo que el factor vascular de crecimiento endotelial (VEGF) es el principal estímulo para la progresión de la DMAE hacia estadios avanzados, no es descabellado plantear la posibilidad de inhibir su expresión para evitar tal evento. Sin duda esto requiere de una reflexión más allá de lo teórico, puesto que realizar un procedimiento quirúrgico intraocular en un ojo presuntamente sano toca el filo de la ética.

En resumen, la DMAE seca presenta un espectro de signos tomográficos que además cuentan con unos riesgos propios de progresión hacia formas avanzadas de la enfermedad. Podemos visualizar con las SD-OCT más de lo que, por el momento, podemos clasificar de acuerdo con el sistema de estratificación vigente. Se hace necesario un consenso internacional para poder seguir y tratar de la mejor manera a todos los pacientes englobados dentro del espectro de la DMAE, no solo en su forma exudativa, sino también en su forma seca.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Dirección para correspondencia:
robertogallego@comv.es
(R. Gallego-Pinazo).

Recibido 27 Enero 2011
Aceptado 12 Septiembre 2011