Introducción

Las aplasias y mioatrofias de los miembros inferiores, que traen aparejado el problema de piernas delgadas que aqueja a un gran porcentaje de mujeres, pueden ser corregidas con la colocación de implantes de silicona con el fin de producir un aumento estético de volumen. Aiache (1-2) y Carlsen (3-4) sostienen que, habitualmente se trata de un procedimiento seguro, eficaz y satisfactorio. Los implantes son generalmente de tipo fusiforme premoldeados, de gel de silicona (1-7) o goma de silicona (3,8), de diverso tamaño, suficiente para corregir la deformación. La técnica quirúrgica fue descrita por Glitzenstein (9) en 1979 utilizando implantes de gel, y el mismo año, Carlsen (3) describió una técnica similar utilizando implantes de silicona sólida (elastómero).

La mayoría de los implantes de pantorrilla se colocan después de realizar una incisión horizontal a través del pliegue poplíteo, por debajo de la fascia. Se realizan bolsillos separados por la porción cefálica de cada gastrocnemio a fin de permitir aceptar uno o más implantes. Aiache (1) afirma que "el grado de implantación es limitado en volumen por la falta de expansión de la fascia profunda". Este simple procedimiento puede ser realizado bajo anestesia local, y se conoce la ausencia (7), o relativamente mínima (1,3,6,8) presencia de complicaciones, dentro de las cuales se incluyen: infección, formación de seromas o hematomas, retraso de la curación de la herida y cicatrización hipertrófica, que pueden ser consecuencias adversas de casi cualquier cirugía. Los riesgos inherentes a la utilización de implantes de silicona como contractura capsular, ruptura y desintegración (1,3,6), así como las lesiones iatrogénicas de las estructuras locales como nervios cutáneos que puedan causar parestesias transitorias (8,10), han sido también descritas en la literatura. Otros errores técnicos como la irrupción de la fascia profunda, o la disección de un bolsillo demasiado extenso, conllevan malposiciones del implante, desplazamientos a largo plazo del mismo o visualización externa de su contorno (6,8,11). Sin embargo, todas estas complicaciones son consideradas como muy poco frecuentes.

Los serios problemas anecdóticos observados con implantes mamarios como puede ser el caso de enfermedades autoinmunes, no han sido aún citados con los implantes de gastrocnemios.

De todos modos es importante conocer que también existe la posibilidad de complicaciones serias en este tipo de cirugía frecuentemente realizada y de técnica sencilla; tal es el caso del ejemplo de mionecrosis masiva del compartimiento posterior en una cirugía de aumento estético de pantorrilla (12-13).

El motivo del presente trabajo es informar sobre una complicación muy poco frecuente, la tromboflebitis del miembro inferior, sufrida por la rotura de un implante de gel de silicona ubicado en la zona de la pantorrilla.

Primer Procedimiento Quirúrgico (año 1996)

Paciente de 36 años que consultó para mejorar el aspecto estético de sus piernas (Fig 1). Se planificó la colocación de 2 implantes de gel de silicona subfasciales en región de los gastrocnemios (pantorrillas), con predominio del bolsillo hacia la región media con el objeto de atenuar el defecto estético.

Fig. 1: Preoperatorio de la paciente.

La operación se realizó con la paciente en posición prona, bajo anestesia peridural, infiltrándose la región poplítea en el sitio de la incisión. Los implantes fueron colocados a través de una incisión horizontal de 5 cm. sobre el pliegue poplíteo, disecando el celular subcutáneo hasta llegar a la fascia cruris del gastrocnemio interno, donde se lleva a cabo una incisión de las mismas dimensiones de la piel y disección subaponeurótica (subfascial) y supramuscular. La elevación de la fascia de los gastrocnemios con disección roma se realizó utilizando un disector de Montellano y un separador romo. Se colocaron 2 implantes de gel de silicona (modelo Montellano) en los espacios efectuados. El cierre se efectuó en forma biplanar sin complicaciones. En el postoperatorio, la paciente mantuvo vendaje elástico compresivo por una semana, antibiótico (Cefalexina 500 mg/6 hs) y antinflamatorio (Diclofenac 75 mg). A partir de la primera semana la paciente comenzó una deambulación normal y actividad física a los 45 días.

Los controles se hicieron a los 3 y 6 meses, no evidenciando complicaciones (Fig. 2).

Fig. 2: Postoperatorio a los 6 meses.

La paciente ingresó en la institución por padecer clínica médica y flebología con diagnóstico de tromboflebitis de miembro inferior derecho. Al momento de la exploración presentaba edema difuso de tercio distal de miembro inferior, aumento franco de la temperatura (fiebre de 38 grados), decaimiento generalizado y enrojecimiento de la zona (Fig. 3). El laboratorio informa de leucocitosis de 16.000 con franca desviación izquierda, 90% de polimorfonucleares y 10% de cayados. Se efectuaron hemocultivos, que dieron positivo para Estreptococo B hemolítico. Se inició tratamiento con Penicilina G (20.000.000 U/día) indicado por infectología, heparina profiláctica y compresas frías en la zona. Se nos efectuó interconsulta a las 48 hs. del ingreso y se constató en la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) solicitada, la rotura del implante con extravasación del gel de silicona hacia los tejidos blandos. Se constató indemnidad del implante contralateral (Fig. 4-5).

Fig. 3: Paciente a los 9 años del implante de pantorrillas con tromboflebitis del miembro inferior (edema, enrojecimiento,
flictenas, distorsión, fiebre, leucocitosis).

Fig. 4: Resonancia Magnética Nuclear (RMN) donde se observa la rotura del implante y la extravasación de silicona
a partes blandas.

Fig. 5: Imagen de rotura de implante en miembro derecho
e indemnidad del implante contralateral.

La paciente fue llevada al quirófano donde se procedió a la retirada del implante con lavado abundante de la zona y colocación de 2 drenajes (Fig. 6). La paciente continuó el tratamiento instituido por Infectología durante 10 días, respondiendo satisfactoriamente y otorgándosele el alta institucional a los 11 días de su ingreso. Debido a la asimetría, la paciente prefirió la retirada del implante contralateral a la colocación de un nuevo implante en la zona, motivo por el cual se efectuó bajo anestesia local la extracción del mismo a los 90 días de su hospitalización (Fig 7).

Fig. 6: Pieza intraoperatoria.

Discusión

El aumento de pantorrillas no intenta reforzar la función, sino exclusivamente mejorar la apariencia inestética de la región, especialmente solicitada por físico-culturistas profesionales o pacientes con aplasia muscular o mioatrofias de los miembros inferiores. Aiache en su vasta experiencia, describe 14 complicaciones sobre 121 pacientes (11%), todos resueltos sin defectos residuales a larga plazo (1).

Entre las complicaciones descritas se encuentran el dolor muscular, presente en casi todos los postoperatorios y debido a la compresión que sufre el músculo hasta que la fascia se adapta, cicatrización hipertrófica, dehiscente o hiperpigmentada en el hueco poplíteo, infecciones, hematomas, rotura del implante, contractura capsular y la más grave de las complicaciones descritas, la mionecrosis. Hallock presentó la mionecrosis de gastrocnemios, soleo y compartimiento muscular profundo como una seria complicación del aumento de volumen de la pantorrilla. La mionecrosis se produce por obliteración capilar, con la consiguiente isquemia por presión directa (12-13).

Conclusiones

El caso descrito informa sobre una complicación severa acontecida por tromboflebitis del miembro inferior a consecuencia de la extravasación y contaminación del gel de silicona a partir de un implante de gastrocnemio colocado 9 años antes sin registro de problemas durante ese período. Si bien la posibilidad de que ocurran complicaciones serias como la descrita es baja, no debe ser subestimada, y consideramos de utilidad que los colegas conozcan nuestro caso y cómo fue resuelto.

Dirección del autor
Dr. Ernesto A. Moretti
Italia 1460 ]]> 2000 Rosario, República Argentina

Bibliografía

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