Lesiones oculares y perioculares asociadas a los traumatismos de órbita

Ocular and periocular injuries associated to orbital trauma

Zambrano, J. C.

Zambrano, J. C.*, Leyva, J. C.**

* Cirujano Plástico. ]]> ** Cirujano Plástico y Cráneo-maxilofacial. Jefe de Unidad de Cirugía Plástica.
Unidad de Cirugía Plástica, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C. Colombia.

Introducción

La órbita se compone de 7 huesos que conforman una pirámide que tiene como función proteger al ojo y a sus estructuras anexas. Los huesos superiores y laterales son extremadamente fuertes, al contrario de los mediales y los del piso. De esta forma, la fuerza aplicada a la órbita se disipa del globo ocular fracturando estas paredes más débiles (1). Para explicar este hecho, se plantean dos teorías: una llamada Hidráulica, en la cual el contenido de la órbita transmite la fuerza necesaria para fracturar dichos huesos y otra de Palanca, en la que la fuerza se transmite a través de los bordes óseos (2, 3). Manson sin embargo plantea que además se debe tener en cuenta el trauma directo del globo ocular como mecanismo de estallido (4) (Fig.1,2).

Además, son de gran importancia las fisuras y canales que dan paso a las estructuras vasculares y nerviosas de la zona, para con la clínica, poder diagnosticar adecuadamente su compromiso en caso de traumatismo (Tablas I, II).

Los traumatismos faciales son una de las principales causas de ceguera en el mundo, principalmente por daño directo del globo ocular o del nervio óptico (5). Estudios en los que se ha revisado retrospectivamente la historia clínica de 1119 pacientes politraumatizados con índice de severidad de trauma alto, han encontrado que el 50% de los pacientes que sufrían traumatismo facial presentaban diagnóstico asociado de trauma ocular (16% del total de politraumatizados). La mayoría de éstos pacientes con trauma ocular se relacionaron con accidentes automovilísticos (5). En otra revisión retrospectiva Manolidis y Cols (6) encontraron una relación del 33% de lesiones oculares en pacientes con fracturas de la órbita. Sin embargo no solo el traumatismo orbitario tiene consecuencias a nivel ocular, sino también casos de fracturas de tercio medio facial, con series que hablan de variaciones de 2.7 hasta 90%, dato que solo sirve para recomendar un examen detallado de la parte oftalmológica siempre, aun si no se trata de trauma directo a la órbita (5, 7).

METODOLOGIA DE DIAGNOSTICO

Examen físico

Fonseca (8) sugiere en su texto guía una valoración de 8 puntos:

1. Evaluación externa
2. Agudeza visual
3. Movimientos oculares
4. Campimetría por confrontación
5. Reflejos pupilares
6. Tonometría
7. Examen con lámpara de hendidura ]]> 8. Fundoscopia

Sin embargo, el 7º punto forma parte del examen especializado, que no se puede realizar fácilmente en Urgencias.

Gossman y cols. (9) proponen que inicialmente se establezcan también, en los casos en que sea posible, los antecedentes oftalmológicos y los mecanismo del trauma, se desarrolle un examen de 5 puntos y se establezca la necesidad de interconsulta al oftalmólogo:

1.- Agudeza visual
Se debe examinar cada ojo por separado. La aproximación de agudeza visual subjetiva "normal" no es satisfactoria. Se debe realizar idealmente una cuantificación objetiva con una tabla de agudeza visual, que debe formar parte del equipo del examinador. En lo posible, hay que examinar al paciente con sus anteojos si los utiliza. Si no es posible la cuantificación con tabla, se debe pasar a "cuenta dedos" y en caso de no ser posible, a percepción de la luz.

2.- Pupilas
Se debe revisar primero la agudeza visual porque al examinar los reflejos pupilares con linterna ésta puede disminuir transitoriamente. Anotaremos su tamaño, forma y simetría (no emplear el término "pupilas isocóricas" que corresponde a una redundancia). Una pupila asimétrica indica lesión eferente o lesión penetrante, en cuyo caso se debe solicitar valoración inmediata por Oftalmología (10).

A continuación se procede al examen de los reflejos pupilar y consensual. Un defecto aferente indica lesión del nervio óptico (pupila de Marcus Gunn) que se diagnostica al tener reacción al estímulo directo pero menor al consensual del lado sano. Cuando hay amaurosis, hay ausencia completa de respuesta a la iluminación directa, pero sí hay consensual al estimular el ojo sano.

Es de gran valor predictivo la presencia de defecto relativo de la respuesta pupilar aferente en pacientes con neuropatía óptica indirecta (11).

3.- Segmento anterior ]]> En éste punto se examinan los párpados y el segmento anterior del globo ocular como tal. Las laceraciones de espesor completo de los párpados deben alertar nuevamente al examinador acerca de lesiones penetrantes (12) (Fig. 3).

Fig. 3a: ejemplo de lesión transfixiante del párpado superior

Fig.3b: Después de la valoración por Oftalmología se descarto 
trauma penetrante

El segmento anterior ocular se debe examinar mediante iluminación lateral paralela al iris; anotaremos la transparencia de la córnea, la presencia de sangre, las asimetrías que indicarían ruptura del globo, luxaciones del cristalino, glaucoma o hemorragia vítrea, lo que requerirá de valoración por el oftalmólogo.

4.- Segmento posterior
El segmento posterior consta de vítreo, retina y nervio óptico que se debe examinar con oftalmoscopio indirecto; sin embargo, para la evaluación inicial se puede utilizar el oftalmoscopio directo. Anotaremos la ausencia de reflejo rojo o la imposibilidad de visualizar la mácula, que indicaría hifema, ruptura del cristalino o hemorragia vítrea. Las irregularidades de la retina sugieren un desprendimiento.

Fig. 4: Ejemplo de atrapamiento por estallido

Cabe recalcar que el presente artículo está dirigido a la detección de lesiones oculares y perioculares, por lo que no hacemos énfasis en signos que indiquen fracturas de órbita como son el edema palpebral, la equimosis subconjuntival, los escalones óseos, el telecanto, etc., que forman parte del examen físico completo que siempre se debe hacer a todo paciente (Fig. 5).

Fig. 5: Paciente con clínica que indica fractura de malar izquierdo,
donde encontramos hemorragia subconjuntival, equímosis periorbitaria
y edema palpebral

Dentro de los puntos propuestos por Gossman, hay que considerar que en la inspección de los párpados, la ptosis puede indicar lesión del III par (Fig. 6).

Fig. 6b: Imagen radiológica del mismo paciente, corte coronal que
evidencia la deformidad extrema que sufrió su órbita izquierda

Fig. 7: Paciente con distopia por fractura tipo estallido

Es importante además la realización de una campimetría por confrontación para la evaluación del segmento posterior.

Lesiones del globo ocular

Dentro de las lesiones oculares asociadas a traumatismos faciales, Kreidl y Cols. (13) señalan una lista de patologías que provocan secuelas intraoculares significativas, concluyendo que presentan
mayor prevalencia las que no tienen como mecanismo de "defensa" la fractura por estallido. De ésta lista mencionamos las más frecuentes y cuyo curso se puede empeorar durante la reducción de fracturas orbitarias (9).

1.- Contusión retiniana
Es una alteración en la organización de las capas externas de la retina, que se evidencia como opacificación a la fundoscopia y es el resultado de un traumatismo directo o indirecto. En estos casos, hay que evitar el aumento de la presión intraocular y requiere de seguimiento por Oftalmología (9).

2.- Neuropatía óptica traumática ]]> Se sospecha ante la disminución de la agudeza visual con defecto aferente y está descrito un tipo directo, dado por compresión del nervio por fragmentos óseos, cuerpo extraño o hematoma, sin sección de éste (14). Adicionalmente la hemorragia y el edema aumentan la presión infraorbitaria y se produce un síndrome compartimental orbital que lleva de la neuropatía compresiva a la isquemia que se traduce en disminución del flujo axoplasmático (14). Se diagnostica clínicamente, con comprobación radiológica. Su tratamiento es quirúrgico inmediato, puesto que la descompresión es una emergencia (15).

La neuropatía indirecta es la que cursa sin evidencia de fractura o de otra anomalía contigua al nervio en su recorrido (9). Puede acompañarse sin embargo de fracturas que no estén en relación directa con el nervio. Su tratamiento es a base de corticoides intravenosos a altas dosis, recomendándose un bolo inicial de 30mg/kg de Metilprednisolona, seguido de dosis de 15mg/kg cada 6 horas (15) (Fig.8).

Fig. 8: Ejemplo de neuropatía indirecta

De la revisión de casos de tratamiento de fracturas de pared lateral de órbita asociadas a alteraciones visuales y motoras, Robert y Cols. (14), extraen como recomendación iniciar el tratamiento con corticoides en cuanto se tenga el diagnóstico clínico y luego, tomar como ayuda las pruebas de diagnóstico por imagen para, en base a su resultado, decidir si hay o no indicación quirúrgica.

Takar y Cols. presentan una revisión de casos de descompresión tardía como medida de salvamento, logrando cierto grado de mejoría en casos en que no había respuesta al tratamiento con corticoides (16). Sin embargo sigue siendo imperativo el tratamiento precoz en las primeras 48 horas posteriores al trauma (15).

También es importante tener en cuenta el diagnóstico de Síndrome de Apex Orbital: amaurosis con disfunción de los pares craneales III, IV, VI y V. Si solo hay disfunción de estos pares sin amaurosis, se denomina Síndrome de Fisura Orbitaria Superior, que se produce por compresión nerviosa al haber fractura de las alas del esfenoides (17).

3.- Hematoma orbital
Causa compresión del aporte vascular del nervio óptico, que puede llevar a daños irreversibles en un intervalo de 90 minutos. Cursa con proptosis, dolor intenso, disminución de la visión y quémosis hemorrágica. El tratamiento inicial se hace mediante cantolisis lateral y procede después una confirmación mediante imagen para practicar el drenaje quirúrgico. Está indicada también la aplicación de Manitol para disminuir la presión intraocular (1).

En un estudio llevado a cabo en ratas, mediante la insuflación de un microbalón retrobulbar, se determinó el volumen y tiempo requerido para lesionar de manera permanente el nervio óptico, cuantificando así el impacto neurodegenerativo provocado por lesiones expansivas, que se representa por degeneración axonal, degeneración de la mielina y disminución de las células gliales (18). Se encontró que es más importante el tiempo de duración de la isquemia, que el volumen intraorbital (14), lo que corrobora la urgencia del tratamiento descompresivo, que puede requerir fenestración del epineuro (1).

5.- Lesiones penetrantes
Como ya se mencionó anteriormente, éste tipo de lesiones no se puede pasar por alto y requieren siempre de tratamiento por Oftalmología dentro de las primeras 12 horas. El rol del primer examinador debe ser el diagnóstico oportuno para proceder a proteger el ojo y solicitar la valoración especializada. Cabe anotar que no se debe intentar retirar objetos extraños ni examinar la profundidad de las lesiones. El uso de antieméticos puede ser beneficioso (8).

6.- Diplopía monocular
Se relaciona con luxación del cristalino, lo que puede llevar a glaucoma agudo, por lo que requiere tratamiento por Oftalmología.

7.- Diplopía binocular
Puede ser causada por edema, hematoma o por restricción de movimientos. Se deben descartar atrapamientos que requieran tratamiento quirúrgico en las primeras 12 horas para prevenir lesiones irreversibles del músculo. El diagnóstico del atrapamiento es clínico, no radiológico (1).

Cuando tenemos diplopia sin atrapamiento, el tratamiento puede ser expectante, con antihistamínicos, antibióticos y analgésicos y si los síntomas persisten mas de dos semanas, se programará para cirugía electiva (1).

Con respecto al tratamiento antibiótico existe controversia entre unos grupos que apoyan el tratamiento profiláctico en éste tipo de fracturas por la contaminación de la órbita comunicada con los senos paranasales (1, 20) y otros que refieren muy baja incidencia de infecciones por dicha causa, reservando el uso de antibióticos a la asociación de fracturas conminuta comunicadas a piel, enfisema quirúrgico, reducción abierta y fijación interna de fracturas y uso de injertos (21). Sin embargo, todos concuerdan en que se debe advertir al paciente candidato a tratamiento ambulatorio de que no debe sonarse la nariz, debe prevenir las maniobras de Valsalva y se le deben explicar los signos de alarma.

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

A continuación presentamos los algoritmos de  manejo de los traumatismos oftálmicos que, en base a todo lo explicado, hemos desarrollado y empleamos actualmente en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario San Ignacio de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, Colombia.

Ver tablas:

Tabla III. Manejo de la neuropatía óptica

Tabla IV. Examen oftalmológico en traumatismo orbitario

Tabla V. Evaluación y tratamiento del hematoma retrobulbar

Tabla VI. Contraindicaciones para cirugía inmediata

]]> Tabla VII. Diagnóstico de síndrome de fisura orbitaria superior

Tabla VIII.

Conclusiones

Revisamos en este trabajo la importancia de la evaluación de las posibles lesiones del globo ocular y de sus anexos asociadas a los traumatismos faciales y presentamos la forma de detectar sus complicaciones. Es importante resaltar que lo ideal frente a este tipo de lesiones es el apoyo de un grupo multidisciplinario en el centro de diagnóstico y tratamiento con la colaboración del oftalmólogo.

Dirección del autor

Dr. Juan Carlos Zambrano Bürgl
Carrera 7 No. 40-62, Facultad de Medicina piso 8 - oficina de Cirugía Plástica.
Bogotá D.C - Colombia
e-mail: zambrano-j@javeriana.edu.co

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