Enfermedad de la Peyronie. De la extirpación a la incisión de la placa de fibrosis
Peyronie's disease. Incision or extirpation of the plaque
Núñez Serrano, A. A.
| Enfermedad de la Peyronie. De la extirpación a la incisión de la placa de fibrosis
Peyronie's disease. Incision or extirpation of the plaque
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Núñez Serrano, A. A. |
| Núñez Serrano, A. A.*, García Martínez, L.**, Elena Sorando, E.** |
| Resumen La Enfermedad de La Peyronie es una entidad médica bien descrita y conocida, sin embargo su tratamiento quirúrgico no siempre consigue el resultado esperado. Las técnicas habituales (Nesbitt, Horton- Devine), basadas en la extirpación de la placa fibrosa que desvía el pene eréctil, suelen conllevar acortamiento peneano y/o recidiva de la enfermedad. Presentamos una serie de 20 pacientes con Enfermedad de La Peyronie tratados con una nueva técnica basada en la incisión de la placa fibrosa e interposición de injerto dérmico autólogo. Describimos indicación, procedimiento quirúrgico y resultados obtenidos en un período de seguimiento de entre 16 y 1 años último paciente incluido). ]]> La técnica supone un cambio sustancial del enfoque terapéutico; la incisión de la placa frente a su extirpación respeta el tejido peneano, protege el paquete vasculonervioso aminorando la incidencia de impotencia, no acorta la longitud peneana, disminuye la incidencia de recidivas y su ejecución quirúrgica es asequible y simple. | Abstract Peyronie's disease is a well-known medical entity but its surgical treatment does not get the expected outcome all the time. Usual techniques are based on the extirpation of fibrous plaque which distorts the erectile penis. These traditional techniques can produce shortening of the penis and/or disease recidivation. |
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* Jefe de Sección.
** Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Virgen de la Vega. Salamanca. España.
Introducción
En este trabajo partimos de la hipótesis de que la técnica quirúrgica descrita por Horton y Devine para el tratamiento de la Enfermedad de la Peyronie (1), aun siendo una técnica buena y muy avanzada para su época, era, sin embargo, mejorable. Esta hipótesis, que constituye el punto de partida, surgió espontáneamente como consecuencia del mero análisis de los resultados obtenidos al aplicar la técnica. Fue cuando me planteé el objetivo de estudiar y desarrollar las modificaciones que tuvieran la finalidad de evitar los dos grandes inconvenientes observados tras su aplicación:
-Acortamiento peneano.
-Recidiva frecuente de la incurvación.
Tras el empleo de las modificaciones de la técnica original y una vez analizados los resultados obtenidos en los pacientes tratados con ellas, pude encontrar la corrección, o más bien la nueva técnica, que conseguía desterrar definitivamente los dos grandes inconvenientes de la técnica de Horton y Devine.
]]> Para poder explicar cómo se fue gestando este logro, permítanme que me retrotraiga al mes de junio de 1.977, cuando tuve la oportunidad de conocer en la Clínica Planas de Barcelona al Profesor Horton, coautor junto con el Profesor Devine de la técnica descrita por ambos en 1.973 y que actualmente es conocida por sus nombres (2). La técnica de Horton-Devine básicamente consiste en la extirpación completa de la placa de fibrosis, cerrando el defecto creado con un injerto autólogo de dermis (Fig. 1-3).
Fig. 1. Placa de fibrosis causante de la incurvación
Fig. 2. Extirpación rectangular de la placa de fibrosis
Fig. 3. Cierre de la albugínea con dermis autóloga
Comprobé que los resultados obtenidos, al utilizar esta técnica, eran mejores que los obtenidos por mí al aplicar otras, aunque el pene aún seguía sufriendo un acortamiento considerable (de 1 a 3 cm) y, en algunos casos, pasado un tiempo variable que oscilaba entre 4 y 6 meses, la incurvación volvía a ser casi igual a la existente antes de la intervención. Estaba claro que ambos inconvenientes eran debidos al proceso normal de cicatrización, ya que la cicatriz lineal al madurar se retraía originando tanto el acortamiento como la incurvación peneanas (Fig. 4).
Fig. 4. Longitud de la cicatriz lineal
]]> Horton y Devine intentaron evitar la incurvación y el acortamiento mediante incisiones de descarga perpendiculares u oblicuas, que realizaban en los bordes lineales que quedan en la albugínea sana, una vez realizada la extirpación de la placa de fibrosis (3). De ese modo conseguían una mayor longitud de la cicatriz longitudinal residual (Fig. 5).
Fig. 5. Incisiones de descarga en los bordes de la albugínea
Ante estos resultados, opté por realizar dos o más resecciones triangulares de la albugínea sana, situando la base de los triángulos en los bordes lineales longitudinales de la incisión de resección de la placa de fibrosis (4) (Fig.6). Con esta modificación intentaba que, al cerrar el defecto con el injerto libre de dermis, la cicatriz resultante fuese como las conseguidas con las plastias en Z, de manera que, al igual que con éstas, al estirarse la cicatriz durante la erección, se comportase como un acordeón.
Fig. 6. Resecciones triangulares en la albugínea sana
Durante la erección, al llenarse los cuerpos cavernosos y el glande de sangre, se produce una fuerza de dirección paralela al eje longitudinal del pene y de sentido proximal a distal. Esta fuerza, que tiene como punto de apoyo el vértice del ángulo situado en la albugínea sana, actúa traccionando de los lados del triángulo, con lo que distiende y estira tanto la cicatriz como la dermis de la base. La consecuencia es que la longitud final de la cicatriz aumenta, pues a la longitud de la incisión de la cicatriz (X) se suman las longitudes de uno de los lados de cada triángulo resecado e injertado (n = número de triángulos, a = a´ lado triangular) (Fig. 7).
Fig. 7. Longitud conseguida con las resecciones
triangulares
Fig. 8. Resecciones cuadrangulares o rectangulares
en la albugínea no afectada
Fig. 9. Longitudes conseguidas con las resecciones cuadrangulares o
rectangulares n = Número de cuadrados o de rectángulos.
a = a´= a´´ = Lado del cuadrado. b = b´´ = Altura o lado pequeño del rectángulo.
b´= Base o lado largo del rectángulo. L1 = Incremento de
longitud con los cuadrados. L2 = Incremento de longitud con los rectángulos.
Con las resecciones cuadrangulares o rectangulares, se consigue un incremento de longitud mayor que el obtenido con las resecciones triangulares.
Al utilizar las dos modificaciones anteriores, a pesar de que la albugínea tiene un tope de distensión, el acortamiento peneano y la incurvación prácticamente desaparecían, pero en cambio la rigidez y el tiempo de mantenimiento de la erección peneana no mejoraban. Esta falta de mejoría, sin duda alguna, se podía atribuir a las manipulaciones intraoperatorias, ya que estas pueden producir los siguientes efectos:
- Al disecar y extirpar la placa de fibrosis, se destruye parte del tejido eréctil intracavernoso.
- Se desinsertan y destruyen parte de las fibras elásticas y musculares que, insertadas en la superficie interna de la albugínea y rodeando a las lagunas vasculares, provocan con su contracción o relajación, el vaciado o el llenado sanguíneo del tejido esponjoso eréctil.
- Las cicatrices residuales dificultan e incluso impiden el mecanismo de venoclusión, que junto con la contracción y relajación de las fibras elásticas y musculares, es el que mantiene la rigidez peneana en la erección y permite la detumescencia posterior.
Todo lo que he descrito anteriormente, me permitió llegar a la conclusión de que, no sólo era necesario realizar modificaciones de la intervención de Horton y Devine, sino que además, había qué conseguir:
- Minimizar las lesiones de las estructuras intracavernosas. - Reducir el acortamiento peneano.
- Utilizar para el cierre un material autólogo abundante y de fácil extracción, que al interrumpir la continuidad de la placa, impidiese la recidiva de la incurvación.
]]> Teniendo en cuenta todos estos objetivos, cambié la extirpación de la placa de fibrosis por su incisión, y continué cerrando el defecto creado en la albugínea con un injerto autólogo de dermis (Fig. 10-11-12). Con esta técnica se endereza el pene, se evita su acortamiento y además se puede mejorar tanto la rigidez como la erección y su tiempo de mantenimiento (5).
Fig. 10. Placa de induración
Fig. 11. Incisión de la placa
Fig. 12. Cierre con dermis
Pacientes y Método
En total, seleccionamos para este trabajo 20 pacientes; en todos se realizó incisión de la albugínea y cierre de la misma con dermis autóloga; en 15 de ellos se realizó una sola incisión, en otros 4 la incisión fue doble y en 1 se hicieron tres incisiones (Tabla I).
]]> Edad, tiempo de evolución y sintomatología principalLos 20 pacientes estudiados tenían una edad comprendida entre los 37 años el más joven y 65 el mayor. La incidencia más alta aparece en la quinta década de la vida (10 pacientes, 50 % ), seguida de la cuarta y sexta décadas (5 pacientes, 25 % y 4 pacientes, 20 %, respectivamente). Es poco frecuente la enfermedad por debajo de los 40 años (1 paciente, 5 %) y muy rara a partir de los 70 años de edad (Gráfico 1. Tabla II).
Gráfico 1: Edad de los pacientes
El tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad hasta que el paciente acude a la consulta del medico fue variable; dependió en gran parte de la personalidad del paciente, de su temor a padecer un problema tumoral o neoplásico y de otras circunstancias personales, fundamentalmente relacionadas con la erección y la virilidad.
La sintomatología principal que aparece al principio de la enfermedad también varió en cada paciente, pudiendo aparecer un único síntoma o más de uno; entre ellos encontramos (Gráfico 2. Tabla II):
Gráfico 2: Sintomatología en la Enfermedad de la Peyronie
-Dolor ................................... 13 (65 %). ]]>
-Induración ........................... 3 (15 %).
-Incurvación........................... 4 (20 %).
-Dificultad en la penetración durante el coito........................ 1 (1,8 %).
Placa fibrótica de induración: tamaño, situación y grado de maduración
Se analizaron las placas en los 20 pacientes; el tamaño de las mismas y su situación se determinó mediante palpación y ecografía penenanas; la penografía simple nos indicó si existían o no calcificaciones, que son los hallazgos propios de la madurez o no de la placa (Tabla III).
Dolor: Tipo e intensidad
El dolor peneano espontáneo o en erección apareció en 18 de los 20 pacientes estudiados; los 2 pacientes restantes no tenían dolor. Este dolor inicial desapareció en todos los afectados.
Aproximadamente a los 6 meses de evolución de la Enfermedad de la Peyronie el dolor desaparece; esto sucedió en todos los pacientes de nuestro estudio, pero no podemos saber si se debió al tratamiento en alguno de ellos con infiltraciones de Superóxido Dismutasa o a la regresión espontánea del mismo.
El dolor en erección es la causa principal de la disfunción eréctil que presentan los pacientes portadores de la Enfermedad de la Peyronie.
Incurvación peneana
]]> Desaparecido el dolor, la incurvación no es causa de disfunción eréctil, pero sí lo es de que el coito muchas veces no sea posible, ya sea por dificultad en la penetración vaginal o por dispareunia en la mujer.La incurvación peneana tiene dos magnitudes: angulación, que se mide en grados y dirección, que puede ser unidireccional, con un solo sentido hacia alguna de las caras peneanas, o bidireccional, con dirección hacia el dorso o vientre y a la vez hacia una de las caras laterales (Tabla IV).
La angulación de la incurvación se mide con el pene en erección, ya sea directamente o con la técnica de Kelami (6). El número de pacientes y los grados de angulación encontrados fueron los siguientes:
0 - 30º...................................... 1 (5 %).
30º - 40º................................... 3 (15 %).
41º - 50º................................... 5 (25 %).
51º - 60º .................................. 3 (15 %).
61º - 70º................................... 6 (30 %).
71º - 80º .................................. 1 (5 %).
81º - 90º................................... 1 (5 %).
Unidireccional:.......................11 (55 %)
Ventral ................................ 2
Dorsal ................................. 8
Lateral derecha..................... 0
Lateral izquierda................... 1
Bidireccional: ...................... 9 (45 %)
Dorsolateral derecha............. 3
Dorsolateral izquierda ........... 7
]]> Resultados
Los resultados obtenidos en los 20 primeros pacientes intervenidos con la técnica quirúrgica consistente en la incisión de la placa de fibrosis y el cierre del defecto creado con un injerto libre de dermis son variables, tanto a corto como a largo plazo. Fundamentalmente analizamos los resultados parciales referentes a la incurvación y a la longitud peneanas; otros datos como la potencia (erección y rigidez) y la actividad sexual presentan una valoración muy aleatoria y compleja, al estar relacionados además con un conjunto de circunstancias no menos importantes tales como la edad, los hábitos alimenticios, el consumo de alcohol, de tabaco o el padecer a la vez otras enfermedades entre las que se encuentran: diabetes, procesos hepáticos, hipertensión arterial, epilepsia, procesos vasculares (arterioesclerosis, ateromatosis de las arterias ilíacas), depresión, etc.
Longitud peneana
La longitud peneana en erección medida antes de la intervención quirúrgica en el lado contralateral al afectado por la placa de fibrosis, estaba comprendida entre los 13 y 17 cm. Quedó de manifiesto pues, que la diferencia de longitudes entre el total de penes no ha sido muy amplia, pues prácticamente todos se encuentran alrededor de la longitud media considerada normal que es de 13 a 14 cm, cuando el pene está en erección (Gráfico 3. Tabla V).
Gráfico 3: Longitud peneana preoperatoria
De los 20 pacientes operados con esta técnica, 11 (55 %) conservaron prácticamente la misma longitud que tenían antes de la intervención quirúrgica; en otros 9 (45 %) la longitud peneana disminuyó y en ningún paciente aumentó. Al analizar los valores de la longitud postoperatoria del pene puede apreciarse que, en los casos en los que se produjo disminución, ésta fue de 1 cm como máximo, a excepción de un caso (el número 4) que, presentando un buen resultado funcional, sufrió una disminución de su longitud peneana de unos 2 cm (Gráfico 4. Tabla V).
Gráfico 4. Longitud peneana postoperatoria
Incurvación peneana
]]> Los grados del ángulo de la incurvación peneana también fueron medidos en el pre y en el postoperatorio. Antes de la intervención se encontraron incurvaciones con ángulos cuyas medidas oscilaban entre los 30º y los 85º (Gráfico 5. Tabla VI).
Gráfico 5. Grados del ángulo de la incurvación preoperatoria
Realizada la intervención quirúrgica, esta medida fue de 0º a 10º, excepto en 2 pacientes: uno con incurvación de 30º que fue reintervenido obteniéndose una incurvación residual de 0º y otro con incurvación de 15º que no necesitó tratamiento quirúrgico (Gráfico 6. Tabla VI).
Gráfico 6. Grados del ángulo de la incurvación postoperatoria
El análisis conjunto de los resultados parciales obtenidos que afectan al pene, a la erección, a la potencia sexual y a la penetración vaginal (Tabla VII), nos ha permitido realizar una valoración global de los resultados definitivos logrados en los 20 pacientes intervenidos con la nueva técnica (Gráfico 7. Tabla VIII):
Gráfico 7: Resultados obtenidos con la nueva técnica
]]> Resultados muy buenos.............. 2 (10 %).
En algunos casos la valoración individual de cada paciente es muy interesante; analizaremos en primer lugar los dos casos en los que se obtuvieron malos resultados (los números 3 y 5). En el primero se debió a que durante la intervención se lesionó el nervio dorsal del lado derecho del pene. Injertado en una intervención posterior, se pudo conseguir la recuperación de la sensibilidad del hemiglande, pero no la de la erección, aunque ya prácticamente no existía en el preoperatorio. En el segundo caso se produjo una infección con necrosis de los bordes de la incisión; tras su resección y resutura, presentó un gran edema prepucial y del tercio distal del pene de forma que cuando se solucionó, la erección no era posible. Pasó a ser candidato a una prótesis penenana, tratamiento que el paciente rehusó.
De los dos pacientes en los que se considera haber obtenido un buen resultado, destacamos al paciente número16 que padecía una depresión exógena, como ya se ha comentado anteriormente. Fue un caso excepcional, pues una vez curado (al menos aparentemente) de su depresión, fue intervenido quirúrgicamente recuperando total y satisfactoriamente su actividad sexual.
En dos de los pacientes no se consiguió mejorar su actividad sexual, pero al menos no empeoraron respecto a su situación preoperatoria.
En el resto de los pacientes se considera que el resultado fue bueno ya que todos o parte de los parámetros estudiados mejoraron con la intervención quirúrgica.
Discusión
]]> Los resultados que se muestran en este trabajo, conseguidos después de realizar la incisión de la placa de fibrosis y el cierre del defecto creado en la túnica albugínea con un injerto libre de dermis autóloga, son muy parecidos a los resultados obtenidos por otros autores que cierran la albugínea con otros materiales autólogos o heterólogos.Cuando en 1991 comencé a aplicar esta técnica, no conocía la existencia de ninguna otra parecida, pero, un mes antes de presentarla en el Congreso Nacional de Cirugía Plástica de 1993 celebrado en Valladolid (España), descubrí que Sampaio (7) utilizaba una técnica idéntica aunque cerrando la albugínea con duramadre, material no utilizado desde la aparición de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob en humanos.
Revisada una amplia bibliografía no he encontrado ningún otro que primariamente utilice la dermis del propio paciente para cerrar el defecto creado al realizar la incisión, que no la extirpación, de la placa de fibrosis causante de la Enfermedad de la Peyronie. Únicamente Backhaus (8) y su equipo añaden dermis al injerto venoso cuando éste no es suficiente para realizar el cierre de la albugínea.
Al existir tantísimas variantes de unas pocas técnicas clásicas en las que los diferentes cirujanos utilizan incisiones, extirpaciones y materiales de cierre tan diversos sin conseguir unos resultados homogéneos o, al menos, muy parecidos, se puede concluir que aún no se ha encontrado la técnica adecuada.
La técnica ideada y utilizada con un 90 % de buenos resultados, añade una variante más al tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de la Peyronie (9).
Conclusiones
Consideramos que esta técnica quirúrgica presenta sobre todas las demás las siguientes ventajas:
- Aún siendo necesario disecar prácticamente en su totalidad el paquete vasculonervioso dorsal del pene, no produce disfunciones eréctiles relacionadas con estos vasos y nervios. - Al alargar el lado afectado del pene, prácticamente no se produce acortamiento peneano postoperatorio.
- La erección no se modifica o lo hace muy poco, ya que prácticamente no se dañan las estructuras intracavernosas,
]]> - El enderezamiento, siempre que la placa esté estabilizada, se consigue en todos los casos y no se modifica posteriormente.- Además, como la incisión produce una ruptura total de la placa que queda definitivamente interrumpida por el injerto de dermis, es prácticamente imposible que se produzca una recidiva de la incurvación.
- No existe dificultad mecánica en la penetración vaginal durante el coito, pues la incurvación residual es mínima.
- El cierre del defecto de la albugínea con un injerto libre de dermis, tiene las ventajas siguientes:
• Su extracción manual o con un dermatomo es sencilla y rápida, lo que apenas añade tiempo adicional a la intervención quirúrgica.
• Se dispone de todo el tejido autólogo necesario para el cierre del defecto creado al incidir la placa de fibrosis.
• Al extraer el injerto libre de dermis no quedan secuelas postoperatorias funcionales, lo que sí ocurre cuando se utilizan otros tejidos autólogos para el cierre del defecto de la túnica albugínea.
• No añade ningún coste económico adicional a la intervención quirúrgica.
Dirección del autor
]]> Dr. Agapito Adrián Núñez Serrano
Bibliografía
1. Peyronie, F.: "Sur quelques obstacles qui s´opposent a l´ejaculation naturelle de la semence " . Acad. Chir. 1.743 ; 1 : 318. [ Links ]
2. Horton, C., Devine, C. : "Peyronie´s disease". Plast. Reconstr. Surg. 1.973 ; 52 : 503. [ Links ]
3. Devine, C.H., Horton, C.H.: "Surgical treatment of Peyronie´s disease whith a dermal graft". J. Urol. 1.974; 111: 44. [ Links ]
4. Núñez Serrano, A.A.: "Enfermedad de la Peyronie. Análisis de los resultados obtenidos y modificación de la técnica de Horton-Devine". Libro de resúmenes. XXIII Reunión de la Sociedad Española de Cirugía Plástica. Salamanca (España) 2-5 de junio 1.993 P:63. [ Links ]
5. Núñez Serrano, A.A., Benito Duque, P., Arranz López, J.L., Toledo Lucas, J.M.: "Enfermedad de la Peyronie. Nueva técnica". Libro de resúmenes del VI Congreso Hispano-Luso de Cirugía Plástica, Valladolid (España), 15-18 de junio 1.994. P: 143. [ Links ]
6. Kelami, A.: "Autophotography in evaluation of functional penile disorders". Urology 1983; 21: 628. [ Links ]
7. Sampaio, J.S., Passarinho, A., Aliveira, A.G., Cristino, J., Madeira, A., Cardoso, P., Bello, N.: "Surgical correction of severe Peyronie´s disease whithout plaque excision". Eurol.Urol. 1.992; 22: 130. [ Links ]
8. Backhaus, B.O., Muller, S.C., Albers, P.: "Corporoplasty for advanced Peyronie´s disease using venous and / or dermis patch grafting: new surgical technique and long term patient satisfaction". J. Urol. 2.003; 169: 981. [ Links ]
9. Núñez Serrano, A.A., Núñez Laiseca, M.: "Enfermedad de la Peyronie. Corporocavernosoplastia: incisión transversal de la placa y cierre con dermis antóloga", en "Cirugía Plástica Urológica". SYG Editores, Asturias, 2.007, Pp.: 107-122. [ Links ]
Comentario al trabajo "Enfermedad de Peyronie. De la extirpación a la incisión de la placa de fibrosis"
Hevia, M.*, González Sarasúa, J.**
* Jefe de Sección de Urología.
**Jefe de Servicio de Cirugía Plástica. ]]>
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España
Las numerosas técnicas quirúrgicas y variantes de las mismas descritas para corregir la curvatura en la enfermedad de Peyronie, sin efectos secundarios, son el reflejo de que no existe un tratamiento óptimo.
El artículo de Núñez Serrano y cols. presenta 20 pacientes, intervenidos con la misma técnica quirúrgica y con un seguimiento de entre 1 y 16 años.
En el presente trabajo existe una gran proporción de pacientes jóvenes (12 de 20 tienen edad ≤ 55 años) en los que el tratamiento quirúrgico es la indicación correcta. El caso 3 de la serie probablemente hubiese sido una buena indicación para una prótesis de pene, con técnicas añadidas o no, para la corrección de la curvatura (1).
En la literatura sobre el tratamiento quirúrgico de esta patología existen muchos trabajos que no incluyen una evaluación detallada de la función eréctil preoperatoria. En el que nos ocupa, los objetivos van dirigidos a la corrección de la incurvación conservando la longitud peneana. El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) es suficiente para conocer el estado preoperatorio y las modificaciones, si aparecen, en el postoperatorio (2).
La curvatura, según los datos de la tabla IV, es elevada en la casuística del trabajo (el 50 % de los pacientes presenta incurvación ≥ 60°). Las técnicas para medir objetivamente el grado de incurvación peneana son fundamentalmente dos (los dispositivos de vacío ya no se utilizan): la auto fotografía y la inyección intracavernosa de drogas vasoactivas (prostaglandina E1), ésta última considerada Standard (3).
En la serie, los pacientes presentan una longitud preoperatoria del pene en erección de ≥ 15 cm., aunque solo 3 de ellos tienen incurvación moderada, siendo importante en el resto. Cuando la incurvación es ≤ 60° y el pene ≥ 13 cm se recomienda practicar una cirugía tipo Nesbit (o la modificación de la misma por Essed), porque se asume que el acortamiento que se va a producir en el pene es aceptable a cambio de un menor riesgo de disfunción eréctil postoperatoria, que aparece en las técnicas de extirpación, e incluso de incisión de la placa y sustitución del tejido por algún material injertado (4). En estos casos la plicatura no está indicada. Los autores coinciden con esta apreciación, puesto que están operando pacientes con curvaturas importantes.
El trabajo del Dr. Nuñez Serrano y colaboradores es riguroso y está bien documentado.
]]> Bibliografía
1. Knoll LD, Furlow WL, Benson RC Jr.: "Management of Peyronie's disease by implantation of inflatable penile prosthesis". Urology. 1990; 36:406.
2. Mulhall J, Anderson M, Parker M.: "A surgical algorithm for men with combined Peyronie's disease and erectile disfunction: functional and satisfaction outcomes". J Sex Med. 2005;2:132.
3. Ohebshalom M, Mulhall J, Guhring P, Parker M.: "Measurement of penile curvature in Peyronie's disease patients: comparison of three methods". J Sex Med. 2007;4:199.
4. Bokarica P, Parazajder J, Mazuran B, Gilja I: "Surgical treatment of Peyronie's disease based on penile lenght and degree of curvature. Int J Imp Res. 2005;17:170-4
Respuesta al comentario de los Drs. González Sarasúa y Hevia
Dr. Agapito A. Núñez
No tenemos nada que replicar a los Doctores Sarasúa y Hevia, su comentario no sólo es correcto sino constructivo. Sólo nos queda agradecerles su imparcialidad y su colaboración.
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