Braquioplastia: abordaje simple

Brachioplasty: a simple aproach

Roxo del Pino, C.*; Roxo Weck, A.C.**; Pinto de Aguiar Becerra, E.***; Labanca, L.***; Martins Pinto, C.***

* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Geral do Andaraí. Río de Janeiro. Brasil.
** Residente del Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Pedro Ernesto. Universidad Estatal de Río de Janeiro. Brasil.
*** Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Geral do Andaraí. Río de Janeiro. Brasil. ]]> Hospital Geral do Andaraí y clínica particular del primer autor. Río de Janeiro. Brasil.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Los miembros superiores representan una unidad estético- funcional muy importante en la definición del contorno corporal. Con la popularización de las cirugía de remodelación del contorno corporal tras grandes pérdidas ponderales también se ha producido un incremento en la práctica de braquioplastias.
El propósito de nuestra trabajo es el mostrar nuestra experiencia en braquioplastia enfocada hacia la simplificación del abordaje quirúrgico para lograr corregir la flacidez de la zona póstero-inferior de los brazos. Presentamos un estudio retrospectivo sobre 22 pacientes sometidas a braquioplastia mediante la técnica de abordaje quirúrgico propuesta, encaminada a reducir el excedente dermo-graso mediante maniobras bidigitales y colocando la cicatriz resultante en el surco braquial interno. El resultado obtenido fue satisfactorio y las complicaciones mínimas y locales, del tipo de dehiscencia, cicatriz hipertrófica, hematoma y linfocele. Ninguna complicación comprometió el resultado final.
La simplicidad del procedimiento y los resultado satisfactorios, con baja morbilidad y buena posición de las cicatrices, hacen que el abordaje que practicamos sea una buena opción quirúrgica para el tratamiento de las deformidades de los miembros superiores.

Palabras clave: Cirugía postbariátrica, Sobrepeso, Braquioplastia.

Código numérico: 36

The uppers limbs represent a very important aestheticfunctionary unit in the body contouring definition. Because of the popularization of the body contour surgery after massive weight loss, there has been noted a raise in the number of brachioplasties in the last years. Our proposal is to show the author experience in brachioplasty, focusing a new approach for correction of flaccidity associated or not to lipodystrophy of the arms. This article represents a retrospective study of 22 patients submitted to brachioplasty with the approach proposed by the authors. It consists in the resection of the excess of fat and skin in the arms using bidigital maneuver aiming to leave the final scar in the internal brachial fold. All the patients and surgeons were satisfied with the results. Complications were local and minor as dehiscence of the scar, hypertrophic scarring, hematoma and lymphocele, and didn't compromise the final result. The simplicity of the procedure and its satisfactory results with low morbidity and good scar position, makes the approach a good option for the treatment of the upper limb deformities.

Key words: Postbariatric surgery, Overwight, Brachioplasty.

Numeral Code: 36

Introducción

Las deformidades de los miembros superiores son inherentes al proceso de envejecimiento y a la amplia gama de cambios corporales que acompañan a las pérdidas masivas de peso corporal. Entre las alteraciones que sufren los brazos destaca la liposdistrofia, que suele ir acompañada de ptosis de los tejidos de la zona. Sin embargo, en los pacientes que padecen grandes pérdidas de peso, la lipodistrofia no se limita por lo general a los brazos, sino que se extiende a la axila e incluso a la región torácica.

Las técnicas de braquioplastia han evolucionado para tratar no solo los brazos, sino para intentar corregir a la vez la deformidad de las axilas y por extensión, de la región torácica lateral, sin incrementar la morbilidad del procedimiento quirúrgico. En este contexto, el nuevo contorno logrado debe ser más estético, las cicatrices deben ser lo menos visibles posible y la complicaciones mínimas (1). Los cambios que se han hecho en cuanto a la posición de las cicatrices resultantes y a la asociación de resección tisular con liposucción, han logrado disminuir el riesgo de lesión nerviosa o linfática, con mejor calidad cicatricial y reducción del edema postoperatorio (2-4).

En la actualidad, la braquioplastia es una técnica muy segura, siendo posible su asociación con otros tipos de cirugías sin incrementar por ello la morbilidad operatoria, sobre todo, por la posibilidad de que dos o más equipos de cirujanos puedan trabajar simultáneamente.

Existen diferentes técnicas de braquioplastia descritas por diversos autores (1, 3-13). Nuestro trabajo tiene por objeto presentar estrategias quirúrgicas para el tratamiento de las deformidades de los miembros superiores en pacientes que han sufrido pérdidas ponderales significativas.

Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo sobre 22 pacientes, todas de sexo femenino, sometidas a braquioplastia durante el periodo comprendido entre enero de 2006 y mayo de 2008. De ellas, 17 fueron casos de cirugía postbariátrica y 5 fueron pacientes con pérdida ponderal importante tras dieta de adelgazamiento. Las edades estaban comprendidas entre los 26 y los 75 años de edad (media de 35 años). El seguimiento postoperatorio fue de 6 meses a 2 años. Tanto el modelo de marcaje preoperatorio como la intervención quirúrgica fueron realizados por el primer autor del artículo.

Realizamos un examen físico minucioso de las pacientes y se discutieron con ellas todas las etapas de la cirugía a realizar, así como las posibles complicaciones y los cuidados postoperatorios necesarios. Todas firmaron un documento de consentimiento informado libre y explicado, y se les realizaron exámenes preoperatorios de rutina. También se llevó a cabo un registro fotográfico preoperatorio.

El marcaje prequirúrgico se hizo con la paciente en posición ortostática y con los brazos en abducción de 90^o (Fig. 1 A). El objetivo final de nuestra técnica es que la cicatriz final esté colocada en el surco braquial interno; para ello, teniendo como referencia ese marco anatómico, realizamos maniobras bidigitales (pinch test) mediante las cuales determinamos la cantidad de piel y grasa que debemos resecar (Fig. 1B-C). Si fuera necesario extender la incisión a las regiones axilar y antecubital, realizaríamos Z-plastia para evitar retracciones cicatriciales (Fig. 1 D-E). En nuestra serie de pacientes, realizamos Z-plastia en la región axilar en 7 casos y no hicimos ninguna extensión a la región antecubital. Cuando en los brazos hay un componente dermograso importante (brazos pesados), optamos por practicar una incisión sinuosa porque creemos que es la que mejor contrabalancea en el postoperatorio las fuerzas de retracción cicatricial (Fig. 2). En casos de laxitud de la región torácica muy acentuada, la incisión se extiende desde el codo, pasando por el surco deltopectoral y realizando una Zplastia, hasta la región torácica lateral, donde sigue en dirección vertical hasta llegar aproximadamente a nivel del complejo areolo-papilar (Fig. 3A-C), pudiendo llegar hasta el surco inframamario en casos de extrema flacidez.

Dibujamos líneas transversales al eje mayor del área delimitada para facilitar y guiar el ajuste final de los colgajos (Fig. 4). Las resecciones suelen ser similares en ambos brazos, pero cuando hay asimetría, es decir, si un brazo tiene mayor cantidad de tejido o mayor flacidez que el otro, lo importante es mantener la forma final igual en ambos lados, no importa si la cicatriz debe extenderse algo más en un brazo que en el otro.

Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia general, con la paciente en decúbito dorsal y con los brazos en abducción. Realizamos infiltración preoperatoria en el área marcada con solución fisiológica y adrenalina al 1: 200.000, con el fin de facilitar el despegamiento y favorecer la hemostasia. La resección quirúrgica del área marcada se hizo en una sola pieza, en el plano suprafascial para evitar lesionar las estructuras vasculares y nerviosas que están por debajo de este plano (14). La disección se hace con ayuda del electrocauterio, sin despegamiento de los bordes, de abajo hacia arriba y de fuera hacia dentro (Fig. 5). Después, montamos los colgajos cerrando en tres planos: subcutáneo, subdérmico y en piel, sutura intradérmica o puntos de Gillies. Se puede dispensar el uso de drenajes puesto que no hacemos despegamiento de bordes.

De las 22 braquioplastias practicadas en el periodo de estudio, 7 (31,8%) fueron asociadas a otras cirugías: 3 a mamoplastia (Fig. 6 A-B) de las que 2 fueron hechas según técnica de Pitanguy asociada a colocación de implantes mamarios de silicona y 1 para colocación de implantes mamarios de silicona por vía periareolar; 2 se asociaron con abdominoplastia; 1 se asoció con torsoplastia (Fig. 7 A-E) y finalmente 1 a liposucción de abdomen.

La liposucción, como cirugía complementaria, se hizo en la región posterior de los brazos en 6 pacientes que tenían lipodistrofia marcada, mejorando así el contorno del brazo. Es importante resaltar que, en estos casos, hay que tener en cuenta la posibilidad de que se forme un edema acentuado debido al trauma añadido que supone la liposucción, por lo que recomendamos disminuir la cantidad de tejido a resecar para evitar el exceso de presión en el cierre y la posibilidad de dehiscencias.

El vendaje postoperatorio se realiza con gasas sobre la herida quirúrgica fijadas con Micropore^®. Las pacientes permanecieron hospitalizadas durante 24 horas y se les recomendó permanecer el mayor tiempo posible con los brazos en semiabducción, apoyados sobre una almohada y abriendo y cerrando las manos para favorecer la circulación. Recomendamos también que no levanten pesos y que no sobreeleven los brazos por encima de la cintura escapular. Los puntos de sutura irreabsorbibles se retiran entre los 7 y 10 días de postoperatorio y empleamos cintas postoperatorias durante 4 semanas. Deberán llevar prenda de presoterapia adaptada también durante 4 semanas.

Resultados

Todas las pacientes quedaron satisfechas con el contorno braquial obtenido (Fig. 8 A-B). Las cicatrices quedaron bien posicionadas en el surco braquial interno y el proceso de cicatrización fue satisfactorio (Fig. 9 A-B).

Aquellas pacientes que se sometieron a cirugías asociadas tuvieron también buena evolución, con resultado satisfactorio y sin aumento de la comorbilidad.

Entre las complicaciones locales aparecidas, sorprendentemente hubo 3 casos de linfocele (13,6%) en la cara interna del brazo, cerca del pliegue antecubital. Fueron tratados mediante succión semanal y compresión continua y todos evolucionaron hacia la curación en el plazo de 1 mes. También tuvimos 1 caso de hematoma, 1 caso de cicatriz hipertrófica y 1 caso de dehiscencia. No hubo complicaciones del tipo resección insuficiente o excesiva, localización incorrecta de la cicatriz, celulitis, abscesos subcutáneos, parestesias o necrosis, ni tampoco ninguna complicación sistémica tipo tromboembolismo.

Discusión

La lipodistrofia y la ptosis braquial aumentan significativamente su incidencia con la edad y especialmente en aquellos pacientes que han sufrido grandes pérdidas ponderales (15). Sin embargo, hay que valorar de forma individual en cada paciente el tipo de alteración que presenta para poder plantear la técnica quirúrgica más adecuada a cada deformidad. Así, en brazos que todavía presentan exceso de grasa, la combinación de liposucción y dermolipectomía conlleva una disminución en la extensión de las cicatrices resultantes, a la vez que facilita un mejor posicionamiento de las mismas y reduce la posibilidad de que quede una cicatriz de peor calidad originada por la tensión de la línea de sutura (15). No obstante, hay que subrayar que en estos casos, el edema producido por la liposucción puede provocar compresión nerviosa y vascular, así como dehiscencia de la herida por tensión, por lo que la resección debe ser más cautelosa.

No hemos observado ningún caso de lesión nerviosas entre nuestras pacientes, ya que la disección de la pieza la hemos hecho siempre sobre el plano suprafascial y la liposucción únicamente se realizó sobre la parte posterior del brazo.

Atribuimos los casos de linfocele a la extensión de la incisión hasta el pliegue antecubital, en el margen ulnar del antebrazo. En esta zona los linfáticos están más superficiales, sin haber atravesado todavía la fascia braquial, por lo que son más susceptibles de sufrir lesiones.

Hay que resaltar además, que se puede asociar también a otras cirugías como mamoplastias y abdominoplastias, puesto que una vez colocado el paciente en la mesa de quirófano, no es necesario modificar la posición y permite trabajar simultáneamente a dos o más equipos quirúrgicos.

Conclusiones

La braquioplastia es un procedimiento quirúrgico que va ganando importancia entre las técnicas de Cirugía Plástica del contorno corporal, sobre todo con la "epidemia" de pacientes ex - obesos generada por las intervenciones de cirugía digestiva bariátrica. En el contexto de moda actual, principalmente en los países tropicales, la gente quiere vestirse con ropas escotadas y que dejen a la vista el contorno de sus brazos. Por lo tanto, las inevitables cirugías causadas por estas cirugías quedan en un segundo plano frente a la posibilidad de obtener un brazos con un contorno acorde a los patrones de belleza vigentes.

Bibliografía

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Comentario al trabajo "Braquioplastia: abordaje simple"

Cirujano Plástico. Práctica Privada. México Secretario Nacional Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva

El procedimiento de la braquioplastía presenta varios retos, pero además un alto grado de satisfacción tanto para pacientes como para los cirujanos que la practican.

Para que dicho procedimiento presente una morbilidad baja es necesario tomar ciertas medidas:

1. Cuidar la cicatriz

- La tensión es nuestro peor enemigo en estas circunstancias.

- Evitar a toda costa la tracción excesiva.

- Es necesario romper la línea a nivel de la axila y así evitar una banda cicatrizal que limite el movimiento del brazo.

2. Al asociar la lipoescultura ultrasónica al procedimiento de la braquioplastía hemos encontrado menor edema y tensión en la cicatriz.

3. Para evitar que el edema posterior a la resección cutánea evite un cierre adecuado se recomienda realizar el cierre de la incisión inmediatamente a la resección cutánea.

4. En el caso de no tener una experiencia amplia en éste procedimiento es mejor ser conservador en la resección cutánea para evitar lo antes mencionado, colocando suturas externas de afrontamiento antes de realizar la resección cutánea.

Felicitamos a los autores por el presente artículo.

Respuesta al comentario del Dr. José Abel de la Peña Salcedo

Dr. Carlos del Pino Roxo

La braquioplastia puede tener varios aspectos, pero los conceptos actuales caminan hacia un denominador común: "la preocupaccion por la forma y por la cicatriz, sin dejar de tener en cuenta la disminución de las complicaciones quirúgicas y postquirúrgicas".

Nos quedamos muy contentos por tener la importante opinion del Dr. José Abel de la Peña respecto a nuestro artículo, que tiene por principio la simplificación en el marcaje de la resección en monobloque, las resecciones planeadas y el no despegar los colgajos, así como el mantener un plano de dissección quirúrgica suprafascial, todo con el intento de lograr una sistematización de la braquioplastia.

Saludos desde Rio de Janeiro.