Dirección para correspondencia: Dr. Rafael Graciano Balcón
Nancy 4180. Montevideo. Uruguay. C. P. 11400
e-mail: graciano@adinet.com.uy
El colgajo muscular de hemitríceps sural para la cobertura de grandes defectos en la pierna. Experiencia de 9 años
The sural hemitriceps muscular flap for reconstruction of large tissue defects of the leg. A 9 year experience
Graciano Balcón, R.*; Wodowóz, O.**; Vanerio, J. A.***
* Asistente de Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados.
** Postgrado de Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados.
*** Profesor Agregado de Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados. ]]>
Hospital de Clínicas. Universidad de la República (UDELAR). Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología. Ministerio de Salud Pública. Montevideo, Uruguay.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
En el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología de Montevideo, Uruguay, utilizamos el colgajo muscular de hemitríceps sural para reconstruir defectos de cobertura en traumatismos graves de pierna que asientan en el tercio medio y en la unión del tercio medio con el distal. El colgajo de hemitríceps sural permite cubrir exposiciones óseas más extensas que el colgajo de hemisóleo en forma aislada, con un menor tiempo quirúrgico y sin afectar a la potencia en la flexión plantar. Presentamos una serie de 13 casos clínicos de fracturas expuestas con importantes defectos de cobertura cutánea de la pierna, tratados con colgajos de hemitríceps durante el período marzo de 1999 a julio de 2008. El seguimiento promedio fue de 15 meses.
Palabras clave: Reconstrucción pierna, Colgajo muscular, Colgajo hemitríceps sural.
Código numérico: 1583-158332-402123
ABSTRACT
The sural hemitriceps muscular flap is used in the National Institute of Orthopedics and Traumatology in Montevideo to reconstruct soft-tissue defects after severe lower extremity trauma on the middle third and the union of the middle and inferior third of the leg. The hemitriceps sural flap can successfully cover more extensive osseous exposure than the hemisoleus flap alone, with less surgical time and without affecting plantar flexion strength. A series of 13 cases is presented of leg open fractures with important cutaneous soft-tissue defect treated with hemitriceps flaps, operated on the period from march 1999 to july 2008. Average follow-up time was 15 months.
]]> Key words: Leg reconstruction, Muscular flap, Sural hemitriceps flag.Numeral Code: 1583-158332-402123
Introducción
Muchos de los traumatismos severos de los miembros inferiores, en los que el mecanismo del impacto de alta energía genera fracturas con patrones complejos, contusión de las partes blandas y pérdida de la cobertura cutánea, requieren del uso de colgajos para su reconstrucción. El tratamiento de las partes blandas en un miembro con una fractura expuesta se basa en los 3 principios clásicos de la cirugía: desbridamiento radical de los tejidos desvitalizados, obliteración de los espacios muertos y cierre primario diferido.
En general, se acepta que la necrosis de piel es la principal complicación de las fracturas de tibia, pero se discuten los diferentes procedimientos de cobertura con tejidos blandos en este tipo de lesiones. Las exposiciones óseas en la pierna suelen cubrirse con colgajos musculares o miocutáneos de los gemelos o del sóleo (1-5).
Desde hace varios años, en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología de Montevideo, Uruguay, utilizamos el colgajo muscular de hemitríceps sural, que al tomar en forma solidaria uno de los gemelos con un hemisóleo, facilita la técnica quirúrgica y permite cubrir superficies óseas expuestas mayores de 8 cm en sentido longitudinal, tanto de tibia como de peroné. Además permite cubrir áreas expuestas en el sector alto del tercio distal de la pierna. Las bases anatómicas del colgajo de hemitríceps sural fueron publicadas en la Revista Uruguaya de Anatomía Clínica (6).
Material y método
Entre marzo de 1999 y julio de 2008, hemos empleado el colgajo de hemitríceps sural en 13 pacientes con fracturas expuestas de pierna clasificadas según el criterio de Gustilo como III A o III B. (7) (Tabla I).
]]> Anatomía quirúrgicaEl tríceps sural está integrado por los gemelos y el sóleo y forma el plano muscular más superficial de la logia posterior de la pierna. Sus inserciones proximales están en los cóndilos femorales interno y externo, en la cara posterior de la tibia y del peroné y terminan en el calcáneo a través del tendón de Aquiles.
La irrigación del gemelo proviene de un único pedículo principal proximal (arterias gemelares o surales) y la del soleo, de un pedículo principal proximal (procedente de la arteria poplítea y del tronco tibioperoneo) y varios pedículos accesorios distales procedentes de la arteria tibial posterior para el hemisóleo medial y de la peronea para el hemisóleo lateral (8).
El colgajo de hemitríceps combina dos músculos que tienen un patrón circulatorio diferente: el gemelo integra el grupo I y el soleo (hemisóleo) el grupo II de la clasificación de Mathes y Nahai (9,10).
El eje de rotación está determinado por el pedículo vascular del gemelo y por el pedículo dominante proximal del hemisóleo.
Por lo general el colgajo más utilizado es el de hemitríceps sural interno. Su arco de rotación permite cubrir pérdidas de sustancia localizadas en todo el 1/3 medio y en el sector proximal del 1/3 inferior de la cara antero interna de la tibia (Fig. 1).
Técnica quirúrgica
Detallamos a continuación la técnica quirúrgica para el colgajo muscular de hemitríceps sural interno que es el más frecuentemente utilizado, porque la mayoría de las exposiciones óseas se presentan a nivel de la cara antero interna de la tibia.
Colocamos al paciente en decúbito dorsal con la cadera contralateral algo elevada y la rodilla del miembro a operar en flexión de 90o.
Las incisiones posibles para abordar el tríceps sural son: una que amplía hacia proximal y distal el defecto original, o una incisión longitudinal a 2 cm. por detrás del borde póstero-interno de la tibia, que se extiende desde el 1/3 superior de la pierna hasta 3 cm. por encima del maléolo interno.
]]> Se diseca por planos, seccionando la aponeurosis superficial de la pantorrilla, conservando la vena safena interna e identificamos los componentes del tríceps sural: gemelo y soleo (sector proximal) y tendón de Aquiles hacia distal. El tendón del plantar delgado separa el plano superficial (gemelar) del profundo (soleo). Se identifica el plano muscular profundo de la pierna (flexores y tibial posterior). Mediante disección roma, separamos el soleo y el tendón de Aquiles de los músculos y tendones subyacentes. Una vez independizado el soleo de los músculos del plano profundo, elevamos el colgajo de distal a proximal, seccionando en sentido transversal el tendón de Aquiles y quedando la mitad remanente del mismo en continuidad con el músculo. El hemitendón medial se eleva junto con el colgajo.Incidimos con bisturí o con tijera primero el tendón de Aquiles, luego el soleo (por su eje longitudinal) y por último el rafe aponeurótico que separa el gemelo interno del externo, preservando la indemnidad del pedículo vascular del hemisóleo y del gemelo, y procedemos a continuación a elevar y rotar el colgajo muscular hacia el defecto, manipulándolo desde su extremo distal tendinoso.
El paso del colgajo hacia el defecto se realiza a través de un túnel subcutáneo o subaponeurótico, o directamente desde el sitio dador al receptor del colgajo. Si se trata de un defecto alto en la pierna, la rotación puede llegar a ser de más de 90o.
Una vez que el hemitríceps se encuentra en posición, rellena y cubre el defecto. Fijamos el colgajo a los márgenes del defecto con puntos de nylon 3-0 que se anudan sobre rollitos de apósito graso. Finalmente, procedemos a la cobertura del colgajo con injerto de piel parcial fino-intermedio, expandido 1 a 1.5. La oportunidad de utilizar este injerto puede ser en el mismo acto operatorio o diferido, a los 7 días. Colocamos un drenaje aspirativo que se extrae por contrabertura en el sector posterior de la pantorrilla.
Resultados
De los 13 casos operados en el periodo de estudio, logramos la cobertura total de los defectos en 11 (Fig. 2-3). En un paciente (caso 6), el colgajo sufrió una necrosis parcial (mitad distal) que obligó a retirar el implante expuesto y a utilizar un colgajo fasciocutáneo regional.
En otro paciente (caso 7), el colgajo presentó una pérdida parcial del injerto de cobertura que se solucionó por medio de cicatrización dirigida.
Discusión
]]> En 1976 Gustilo y Anderson y luego Byrd en 1984 y Cierny en 1985, incorporan el concepto de lesiones por mecanismo de alta energía en los traumatismos graves de los miembros inferiores, aplicando los principios quirúrgicos clásicos para su tratamiento (11,12).Paralelamente, la necesidad de realizar colgajos para cubrir el hueso expuesto iba en aumento. En 1974 Vásconez y Mc Craw publicaron series de pacientes con exposición de tibia cubiertas mediante colgajos musculares e injerto de piel, en tanto que Mc Craw describió en 1977 la utilización del gastrocnemio o gemelo como colgajo musculocutáneo.Los colgajos musculares locorregionales a pedículo proximal que se realizan con mayor frecuencia y alcanzan a cubrir estas áreas son: los de gemelo medial o lateral para tercio proximal de pierna y los de hemisóleo para tercio medio, sabiendo que existen otros colgajos, como los de flexor común de los dedos, flexor del hallux y tibial posterior, cuyas indicaciones son más precisas y limitadas (13-16). Los colgajos de perforantes locales para la reconstrucción de los miembros inferiores, se agregan en los últimos años como nuevas opciones para ciertos defectos complejos en el tercio distal de la pierna (17).
Desde hace más de una década, en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología de Montevideo (Uruguay), Vanerio y cols. comenzaron a utilizar el colgajo muscular de hemitríceps sural. Sus indicaciones son:
1. Exposiciones óseas de la pierna iguales o mayores a 8cm en el eje longitudinal, tanto del lado tibial como del peroneo, que asienten en el tercio medio y en la unión del tercio medio con el distal.
2. Cuando el defecto de cobertura sobre el hueso o la fractura es de menor tamaño pero se asocia una pérdida de sustancia cutánea regional que hace imposible diseñar un colgajo fasciocutáneo o músculo-cutáneo para la reconstrucción.
3. Cuando existe pérdida de sustancia ósea o el patrón de fractura es multifragmentario o conminuto.
Comparado con los clásicos colgajos musculares de gemelo y hemisóleo, que se elevan en forma independiente, el colgajo de hemitriceps sural permite cubrir áreas expuestas de mayores dimensiones dado que toma en forma solidaria un gemelo y un hemisóleo.
El hemitendón de Aquiles puede desplegarse en forma de abanico, tensarse y fijarse al lecho receptor y a los tejidos que lo rodean sin comprometer la vitalidad del colgajo.
Su arco de rotación y el volumen de su masa muscular permiten la cobertura del tercio medio en sentido longitudinal y a nivel de la unión del tercio medio con el tercio distal de la pierna. Además, el soleo se caracteriza por presentar fibras musculares distalmente en su cara ventral, lo que contribuye a la vascularización del lecho a cubrir.
Por formar parte del plano muscular superficial de la logia posterior de la pierna, el tríceps sural es un músculo de fácil acceso quirúrgico. Esta característica y el hecho de elevar el gemelo junto con el hemisóleo correspondiente, facilita la disección y la tarea del cirujano, acortando los tiempos quirúrgicos y asegurando menor morbilidad asociada a la técnica.
]]> El pedículo principal del tríceps sural es proximal, tanto para los gemelos, como para cada hemisóleo correspondiente, lo que permite seccionar longitudinalmente el tríceps sural de distal (tendón de Aquiles) hacia proximal.Comparado con un colgajo de hemisóleo a pedículo distal basado en los vasos accesorios (ramas segmentarias de la arteria tibial posterior o de la peronea), el hemitríceps aumenta la seguridad, ya que conserva las arterias principales proximales (18).
Conclusiones
Presentamos el colgajo de hemitríceps sural como una opción terapéutica para el tratamiento de los traumatismos graves de pierna. La serie que recopilamos incluye fracturas expuestas Grado IIIA y III B de Gustilo, que requirieron cobertura.
La rica vascularización muscular hace que sea un colgajo seguro, lo que permite cubrir el defecto generando en el foco de fractura un microambiente que contribuye a mejorar la vascularización del lecho y la llegada de antibióticos, con lo que se acelera la consolidación ósea y disminuye la posibilidad de infección local. Su amplio arco de rotación permite al colgajo cubrir el sector medio de la pierna y la unión del sector medio con el distal de la tibia.
Además, el hemitendón de Aquiles puede desplegarse en abanico, tensarse y fijarse al lecho receptor y a los tejidos blandos que lo rodean, sin comprometer la vitalidad del colgajo.
Como desventaja destacamos la pérdida del contorno normal de la pantorrilla. Al preservar un hemitendón de Aquiles unido al resto del músculo remanente, se conserva la flexión plantar, sin alterar la marcha.
Agradecimientos
]]> A la Dra. Daniela Matteucci por la traducción al inglés; a los Drs. Harry Giuria y Eduardo Echegoyen por su apoyo en la realización del trabajo y a Maria Emilia Graciano Cano por su colaboración con las imágenes.
Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
Dr. Rafael Graciano Balcón
Nancy 4180. Montevideo. Uruguay. C. P. 11400
e-mail: graciano@adinet.com.uy
Comentario al trabajo "El colgajo muscular de hemitríceps sural para la cobertura de grandes defectos en la pierna. Experiencia de 9 años"
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Dr. Carlos Márquez Cevallos
Cirujano Plástico. Guayaquil, Ecuador
He leído con mucha atención el trabajo realizado por el Dr. Graciano Balcón y colaboradores en el que puedo apreciar un relato muy detallado y didáctico, lo que facilita su comprensión para los médicos encaminados en esta especialidad.
A quienes nos apasiona la Cirugía Reconstructiva, siempre estaremos buscando la mejor manera para cubrir los defectos dejados en nuestros pacientes como producto de accidentes; y no solo eso, sino también los resultados más estéticos posibles y que recuperen la función de la mejor manera pues la Cirugía Reconstructiva debe ser cada vez más estética también.
El trabajo presentado me parece una buena alternativa en el abanico de intervenciones que pueden realizarse en la reconstrucción del miembro inferior, principalmente en las de grandes extensiones y más aun en lugares en donde el medico especialista no dispone de otros recursos como los microquirúrgicos.
Personalmente difiero con el autor en tres puntos, que no tienen que ver con los resultados ni con su elección, sino más bien con la metodología al realizar el procedimiento quirúrgico. Uno de ellos es el uso del torniquete durante la intervención, pues me da comodidad y puedo visualizar mejor todos los elementos anatómicos sobre los que voy a trabajar. Otro es la posición del paciente; yo empleo la posición en decúbito ventral, pues me facilita delinear la incisión medial en la pantorrilla y tener un abordaje directo al rafe medio consiguiendo una cicatriz que considero más estética y que se disimula mejor, a la vez que flexiono la rodilla en el momento de la rotación y fijación del colgajo. Finalmente, no expando el injerto porque pienso que es más estético que el mallado y lo tomo de la región glútea.
]]> Creo que el trabajo del Dr. Graciano Balcón y sus colaboradores debe ser tomado en cuenta en el momento de tomar una decisión frente a un paciente con trauma grave del tercio medio de la pierna.
Respuesta al comentario del Dr. Carlos Márquez Cevallos
Dr. Rafael Graciano
Los comentarios del Dr. Márquez Zevallos son sumamente interesantes y nos permiten aclarar algunos puntos del trabajo.
]]> El uso de manguito neumático colocado a nivel de muslo para lograr un campo isquémico en la pierna puede facilitar la disección del colgajo de hemitríceps sural y lo utilizamos en la mayoría de nuestros pacientes. No lo detallamos en nuestro artículo ya que otros cirujanos del Servicio no lo colocan en forma rutinaria.La gran mayoría de nuestros pacientes tienen colocados fijadores externos en el momento de realizar la cobertura, por lo que la posición más cómoda que encontramos para el levantamiento del colgajo es el decúbito dorsal con la cadera contralateral algo elevada por un rollo y la pierna a operar con la rodilla semiflexionada, lo que nos expone la cara medial de la pierna donde asientan un gran porcentaje de los defectos y el hemitríceps medial. Igualmente nos resultó atractiva la sugerencia de un abordaje por la línea media de la pantorrilla y lo tendremos en cuenta en pacientes seleccionados.
La cobertura del colgajo muscular con un injerto de piel parcial fino expandido o mallado nos asegura una adherencia de casi el 100%, evitando su pérdida por colecciones. Si bien durante las primeras semanas son visibles los efectos del mallado, con el correr de los meses no encontramos disconfort estético manifiesto por este tipo de cobertura.
Agradecemos el interés prestado, los comentarios y sugerencias del Dr. Márquez Zevallos.
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