Injertos de tejido adiposo en cirugía estética mamaria

Fat grafts in aesthetic breast surgery

Benito-Ruiz, J.

Cirujano plástico. Servicio de Cirugía Plástica Clínica Tres Torres, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

El injerto de tejido adiposo se ha convertido en una de las principales herramientas con la que contamos en Cirugía Plástica y, como no podía ser de otra forma, la mama es el principal órgano diana de nuestra actuación.
Desde que introdujimos la técnica en nuestra práctica privada en el año 2009 hemos ido incrementando las indicaciones de su uso. Las tres principales son el aumento mamario, la corrección de defectos y asimetrías y más recientemente el aumento con combinación de ambas técnicas.
El aumento mamario con tejido adiposo está indicado en pacientes que quieran incrementar el volumen sin usar implantes. Hay que explicar muy bien a la paciente lo que podemos conseguir en cuanto a volumen y proyección de la mama, además de los problemas potenciales de aparición en las mamografías de quistes y microcalcificaciones. El tejido adiposo, en cambio, es un gran complemento de los implantes mamarios, ya que permite corregir deformidades y asimetrías que con los implantes son más difíciles de resolver. El aumento de mamas combinando ambas técnicas es la consecuencia final y evidente de esta evolución terapéutica, ya que aúna las ventajas de ambas: la firmeza y volumen estables que proporcionan los implantes y la plasticidad que aporta el tejido adiposo para lograr una mayor simetría.

Palabras clave: Cirugía mamaria, Tejido adiposo, Aumento mamario, Asimetría mamaria, Injertos grasos, Implantes mamarios.

Código numérico: 15841-52113.

ABSTRACT

Fat grafting has become one of the main tools in Plastic Surgery and as it could only be, the breast is the main target organ of our performance.
Since we introduced the technique in our private practice in 2009 we have been increasing its use. The top three indications are: breast augmentation, correction of defects and asymmetries and more recently breast augmentation combining both techniques.
Breast enhancement with fat is indicated for patients who want to increase the volume without using implants. It must be explained very well to the patient what we can achieve in terms of volume and projection of the breast, along with the potential problems of cysts and microcalcifications in mammograms. Adipose tissue is a great complement to the implants, and we can correct deformities and asymmetries that with implants are much more difficult to solve. Breast augmentation combining both techniques is the final result of the therapeutic evolution as we combine the advantages of both: the firmness and stable volume supported by the implants and the plasticity of the adipose tissue to achieve greater symmetry.

Numeral Code: 15841-52113.

Introducción

En 1987 Bircoll (1) introduce el uso del tejido adiposo como material de aumento para la mama, pero rápidamente se acumulan las malas experiencias y las complicaciones por esteatonecrosis, seguramente debidas a deficiencias en la técnica (2), por lo que un panel de expertos de la American Society for Plastic and Reconstructive Surgery emite un comunicado desaconsejando su práctica (3).

Hemos de esperar hasta el 2007 cuando Coleman (4), usando la técnica de procesamiento descrita por él mismo, avala el uso del tejido adiposo en el aumento mamario y presenta buenos resultados con muy pocas complicaciones. Al mismo tiempo, otros grupos de trabajo en Japón, Francia e Italia comunican en diversos congresos su experiencia con la técnica, tanto en reconstrucción de mama como en cirugía estética.

En el momento actual podemos encontrar varios artículos que muestran la efectividad del procedimiento y su seguridad (5-8).

Presentamos nuestra experiencia en diversas indicaciones de los injertos de tejido adiposo (ITA) en cirugía estética de la mama, desde el 2009 hasta la fecha.

Material y Método

La operación siempre se lleva a cabo bajo anestesia general. La zona donante se infiltra con Ringer Lactato con adrenalina 1/100.000 sin lidocaína, en proporción 1:1. Las zonas donantes más comunes son los flancos, el abdomen y las caderas.

Empleamos cánulas convencionales romas de 3 y 4 mm para la obtención del tejido adiposo y liposuctor a una presión de vacío de 0,4-0,5 atmósferas. La grasa se recolecta bien en una botella de drenaje de Redón (9) o directamente en el dispositivo GID-700^® (The GID Group, USA). En el primer caso dejamos decantar unos 10 minutos para eliminar el líquido de infiltración y el lipoaspirado se procesa mediante centrifugación (sistema de Coleman pero con 400g) o filtración (Puregraft^®, Cytori Therapeutics, USA).

Para el aumento de mamas primario preferimos usar un sistema de filtración tipo Puregraft^® o el GID-700^® (éste último permite recoger y preparar el tejido adiposo en el mismo recipiente), ya que podemos preparar volúmenes mayores en menos tiempo. Con los sistemas de filtración, la grasa se lava un par de veces con Ringer Lactato y de esta forma las impurezas, detritus, sangre, etc. pasan a través de la membrana de filtración a la bolsa de desecho.

En los casos de cirugía secundaria y de aumento mamario combinado, normalmente usamos el sistema de centrifugado ya que el volumen de lipoaspirado a procesar es mucho menor.

Una vez preparado el tejido adiposo se transfiere a jeringas de 3 cc de cono roscado y se infiltra en la mama usando la técnica y las cánulas de infiltración de Coleman. La cantidad de tejido adiposo a inyectar depende de la capacidad del tejido receptor. Normalmente no se infiltran más de 250 cc; llega un momento en que el tejido está saturado y ya no acepta más. La infiltración se realiza alrededor de la glándula, tanto pre como retroglandularmente, en el espacio entre la glándula y el músculo subyacente, y también en el propio músculo.

AUMENTO MAMARIO PRIMARIO

Desde el 2009 al 2012 hemos intervenido con este método 20 pacientes. En 18 casos llevamos a cabo el injerto convencional (Fig. 1 y 2) y en 2 casos practicamos técnica de enriquecimiento con células madre (Celution^®, Cytori Therapeutics, USA) (Fig. 3). La media de edad fue de 37 años (rango: 28-52) y el volumen infiltrado de entre 150 cc y 300 cc por mama. No ha habido ninguna complicación destacable excepto:

• 1 paciente descontenta con expectativas infundadas en cuanto al resultado esperado.

• 2 pacientes con quistes evidentes en ecografía y mamografía. Una de ellas pasó de BIRADS III a II cuando el radiólogo fue informado del procedimiento que se había realizado.

• 1 paciente con microcalcificaciones que coincide también con una de las pacientes con quistes abundantes de 2 a 7 mm.

CIRUGÍA SECUNDARIA

• Rippling: 2 pacientes.

• Asimetrías: 4 pacientes (Fig. 4).

• Mamas tuberosas: 7 pacientes.

En las mamas tuberosas es posible realizar en primer lugar la modificación de la forma de la mama mediante los injertos de tejido adiposo o hacerlo en un segundo tiempo, para corregir el doble surco o las asimetrías de forma. Éste fue el método elegido por nuestras pacientes, de forma que en la primera intervención llevamos a cabo la remodelación glandular mediante técnica de Puckett y el aumento de volumen con implantes de silicona, y en el segundo tiempo las correcciones pertinentes con los injertos de tejido adiposo (Fig. 5). En estos casos de cirugía secundaria los volúmenes oscilaron entre los 50 y 80 cc. Fueron pequeños volúmenes ya que se trataba de áreas pequeñas.

AUMENTO MAMARIO COMBINADO

Hemos practicado 7 aumentos combinados, en los que usamos prótesis e injertos de tejido adiposo. El injerto se utilizó para corregir la asimetría de puntos concretos de la anatomía mamaria, fundamentalmente en los cuadrantes inferiores o internos (Fig. 6). En todos los casos practicamos técnica de aumento mamario por vía axilar, con colocación de implantes en el plano subfascial. La edad media de las pacientes fue de 26 años (rango entre 21 y 32) (Tabla I).

Discusión

Desde nuestra experiencia, los injertos de tejido adiposo en cirugía estética mamaria ofrecen las siguientes ventajas:

• Material natural

• Consistencia adecuada

• Sin rechazo

• Técnica versátil

• No deja cicatrices

]]> • Postoperatorio poco molesto para la paciente

Las complicaciones principales están relacionadas con la esteatonecrosis y la dificultad de diagnóstico diferencial en mamografías y en cribado mamario. Parece que en cualquier caso, el factor humano es muy importante. Rubin y col. (10) han comparado la estratificación de riesgo BIRADS entre pacientes con reducción mamaria y pacientes en las que se han empleado injertos de tejido adiposo; las dos principales conclusiones de estos estudios fueron que existía una gran variabilidad en función de los especialistas en radiodiagnóstico que vieran las pruebas de imagen y que la mayoría de las pacientes con injertos de tejido adiposo fueron clasificadas como BIRADS II frente a las pacientes intervenidas por reducción mamaria, que lo fueron como BIRADS III o IV

En las mamografías podemos encontrar:

• Quistes radiolucentes (Fig. 7): ésta es posiblemente la complicación más frecuente. Lo habitual es encontrar quistes de 3 o 4 mm de diámetro. Delay (5) refiere un 20 % de quistes en su serie y Gosset (11) hasta un 47 % con Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Carvajal (12) también refiere un 20 % de quistes. Wang y col. (13) realizaron un estudio en 41 mujeres sometidas a aumento mamario con tejido adiposo y encontraron 118 nódulos en 34 de ellas. De estos nódulos la mayor parte eran quísticos (61.9 %), con márgenes circunscritos (72.9 %), de forma regular (79.7 % ) y en el 98.3 % no había halo. Concluyen que la ecografía es una buena técnica de seguimiento para este tipo de pacientes. Constatan además que el tamaño de los nódulos se redujo en 13 de los 34 casos.

• Microcalcificaciones: este es el punto más controvertido de la técnica, de tal forma que algunos autores incluso han desaconsejado el uso de tejido adiposo en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama (12). El porcentaje de presentación es muy variable, desde un 4 % (14) hasta el 45 % de Carvajal (12). La mayor parte de series hablan de un 15-20 %. Existe controversia sobre si estas microcalcificaciones son fáciles de distinguir de las malignas. La mayoría de autores reconocen que es determinante la experiencia del radiólogo. En cambio Wang (15), recomienda siempre la biopsia y desaconseja la práctica del lipoinjertos en mama.

]]> • Masas focales: la necrosis grasa puede dar lugar a imágenes complejas que exigen un diagnóstico diferencial con las imágenes malignas. Recientemente, Parikh y col. (16) han demostrado que la ecografía puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre necrosis grasa y malignidad. Estudiaron en 286 pacientes con reconstrucción mamaria e ITA, 37 pacientes con masas palpables. Un 33 % fueron catalogadas como BIRADS IV y sometidas a biopsia. Correlacionaron luego biopsia con hallazgos ecográficos y concluyeron que es necesaria la biopsia en aquellas masas irregulares con vascularización y cuando no se ha inyectado grasa. La falta de vascularización con eco-Doppler tiene un valor predictivo negativo del 100 % . Las lesiones con bordes regulares y falta de vascularización pueden seguirse ecográficamente cada 6 meses.

• Áreas de opacidad: en la evaluación de la mama se aconseja el uso de mamografía digital y en caso de duda de RMN.

Otro punto importante es el relativo a la experiencia de la paciente y a su percepción del resultado. Es crucial explicarle muy bien qué es lo que podemos conseguir con esta técnica e insistir en que el resultado no tiene nada que ver con el que se obtiene utilizando un implante. El volumen que se consigue con el injerto graso es menor, está repartido en una mayor superficie y lo más importante de todo es que no da proyección, principalmente en el polo superior de la mama. El injerto de tejido adiposo es un material plástico excepcional para mamas tuberosas y como complemento a los implantes. En cirugía secundaria permite la resolución de problemas de relleno en superficie sin necesidad de cambios de volumen de los implantes o cirugías de remodelación interna. En este sentido estamos totalmente de acuerdo con Cervilla (17). Podemos demostrar con fotografías o escáner que ha habido un aumento real del volumen mamario, pero no tenemos la sensación de "bulto" en la mama. Por lo tanto, si la paciente desea un aumento de volumen importante (2 o 3 copas de sujetador) y sobre todo, si lo que quiere es tener sensación de llenado en los polos superiores, el implante sigue siendo muy superior en cuanto a resultados y debería ser la primera opción en este tipo de casos. Con una sesión convencional de lipoinfiltración, podemos alcanzar los 250 cc. Por otro lado, no sabemos gran cosa de lo que ocurre en el interior de la mama una vez injertado el tejido adiposo, y la controversia continúa acerca de si es más efectivo infiltrar menos volumen para asegurar la supervivencia del injerto (8). En la actualidad, hay dos formas de incrementar el volumen de grasa que se puede injertar: una es mediante el enriquecimiento de células madre (18), y la otra, mediante el empleo del sistema BRAVA (6,7). Ambos incrementan el coste final del procedimiento. Los datos biológicos experimentales, y algunos clínicos, parecen apuntar que el CAL (Cell Assisted Lipotransfer) pudiera mejorar la retención de las células injertadas y que las células madre del tejido adiposo son fundamentales para la vascularización y diferenciación del tejido. El sistema BRAVA por su parte, crea una pre-expansión tisular, aumenta el espacio injertable y la vascularización, permitiendo así la infiltración de megavolúmenes grasos (7). El problema del BRAVA es que es un sistema complicado, que requiere una gran colaboración de la paciente (algunas abandonan el proceso por incomodidad) y causa eritema e irritación cutáneas hasta en un 80 % de los casos.

Una de las principales ventajas del injerto de tejido adiposo frente al implante mamario es su plasticidad: nos permite incrementar el volumen en sitios concretos, lo que le convierte en una utilísima herramienta para la corrección de asimetrías mamarias. Podemos corregir dobles surcos o disimular imperfecciones en escote injertando en estas zonas de forma selectiva. Evita además tener que tomar decisiones difíciles en cuanto a implantes de diferente tamaño o proyección. Podemos implantar el mismo volumen en ambos lados y corregir la diferencia mediante el uso de injertos de tejido adiposo.

Conclusiones

Actualmente, y desde mi punto de vista, las indicaciones principales del aumento mamario con tejido adiposo son:

• Pacientes para cirugía estética de corrección del contorno corporal tras embarazos y que quieren ser sometidas a liposucción o abdominoplastia.

• Pacientes que desean poco aumento mamario y tienen zonas donantes.

]]> • Pacientes que rechazan el uso de implantes de silicona.

• Como una alternativa de tratamiento en pacientes que tras aumento mamario con prótesis han sufrido encapsulación o infección y requieren la retirada de los implantes.

• Asimetrías mamarias.

• Rippling.

• Como complemento en cirugía de aumento mamario con prótesis.

• Mamas tuberosas.

Bibliografía

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