Tratamiento de la anorexia y caquexia en el paciente terminal
F. J. Valcárcel Sancho
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Introducción
]]> Definimos como terminal, al paciente diagnosticado de cáncer en el que no existe posibilidad de un tratamiento oncológico potencialmente curativo pero en el que si es posible aplicar tratamientos paliativos. La expectativa de vida es de algunas semanas o meses. No nos vamos a referir a pacientes moribundos, con expectativa vital de pocos días, en los que raramente estará justificado un tratamiento para el síndrome anorexia-caquexia.La importancia numérica y socio-económica del problema es grande. Actualmente, la incidencia de cáncer en España es de 345 casos por cada 100.000 habitantes1 y la mayor eficacia de los tratamientos han hecho aumentar la supervivencia de forma que aun en fases terminales, en muchos casos, esta se prolonga considerablemente. La frecuencia del síndrome anorexia-caquexia varía con cada tipo de tumor, pero hablando en términos generales, más de un 20 a 40% de los pacientes oncológicos presentan desnutrición en mayor o menor grado en el momento de su diagnóstico, y esta cifra puede superar el 80% en fases tardías de la enfermedad2-4. El paciente oncológico es absolutamente incapaz de mantener una adecuada ingesta calórica y proteica y va a desarrollar un círculo vicioso autoperpetuante y progresivo, que acaba produciendo una gran pérdida de masa corporal, agotamiento del tejido muscular, graso y de parénquimas. Con frecuencia, el síndrome anorexia-caquexia constituye uno de los principales problemas del paciente, cuando no el principal, y causa una gran ansiedad en el paciente y en su entorno familiar. Finalmente, se considera que un 20 a 25% de las muertes por cáncer derivan directamente de los efectos secundarios y complicaciones causadas por la desnutrición5.
Una encuesta nutricional recientemente elaborada en España (NUPAC-1)6 que incluye entrevistas a 871 pacientes oncológicos de múltiples hospitales ha desvelado datos alarmantes: un 84% de los pacientes entrevistados requerían algún tipo de intervención nutricional; 68% de ellos tenían serios problemas para comer y 52% estaban moderada o intensamente malnutridos. El 67% consideraban subjetivamente la alimentación como muy importante (con la correspondiente repercusión en su calidad de vida). Finalmente se desprende de la encuesta que la mayoría no recibieron ningún tipo de soporte nutricional ni fueron valorados por un nutricionista.
Causas de la malnutrición
La causa del síndrome anorexia-caquexia es multifactorial. Hay una disminución del aporte de nutrientes por una menor ingesta calórica y fenómenos de malabsorción, anomalías metabólicas y condicionamientos psico-sociales. No entraremos en detalle a comentar la fisiopatología de la nutrición, desarrollada anteriormente en este mismo número, pero podemos resumir las causas de disminución de la ingesta en: 1.- las directamente relacionadas con el tumor, como obstrucciones del tubo digestivo, diarreas y vómitos, astenia, disgeusia, y dolor: 2.- los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos que son importantes en el desarrollo de una ingesta disminuida: la cirugía oncológica, además de producir un aumento de requerimientos nutricionales causa desde alteraciones en la deglución a cuadros de diarrea o estreñimiento, pasando por cuadros de malabsorción mas o menos severa; la radioterapia, particularmente a nivel de cabeza y cuello conlleva importantes cuadros de mucositis con odinofagia, xerostomía, alteraciones dentarias y propensión a infecciones micóticas; en irradiaciones abdominales o pélvicas vemos cuadros de diarrea y malabsorción agudos o crónicos, y no son excepcionales los cuadros obstructivos o suboclusivos, que a su vez pueden requerir actuaciones quirúrgicas; la quimioterapia antineoplásica causa frecuentemente náuseas, vómitos y mucositis a nivel de todo el tubo digestivo con diarrea y malabsorción, y hepatotoxicidad con sus correspondientes repercusiones sobre el estado nutricional.
Hay alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos con intolerancia a la glucosa y un consumo inefectivo de la misma lo que produce una disminución de sus niveles y disponibilidad. A nivel de lípidos, se produce un aumento de la lipolisis y disminución de la lipogénesis con la consiguiente disminución de las reservas de grasa. Se produce una disminución de la síntesis de proteínas y un aumento de su catabolismo con lo que disminuye la cantidad total de proteínas y atrofia de la piel y músculo estriado e hipoalbuminemia. Se implica además un aumento de determinadas citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-_), interleuquinas 1 y 6, interferón gamma y otras como el factor inductor de proteolisis (PIE) y el factor movilizador de lípidos (LM)7-12.
No debemos olvidar los fenómenos psicosociales asociados13, 14. El paciente terminal, además de tener que enfrentarse al diagnóstico de cáncer y a su posterior tratamiento experimenta cuadros de temor a la muerte, ansiedad y depresión que alteran los hábitos sociales y alimenticios del paciente. Igualmente, estos hábitos se ven alterados por el estrés existencial por la falta de cumplimiento de determinadas expectativas en la vida del paciente y la pérdida de su integridad personal, sociolaboral y familiar (sentimientos de ser una carga para la familia, empresa o sociedad) y la angustia ante una posiblemente temprana separación de sus seres queridos. Se desarrolla un cierto grado de aislamiento social al no poder participar en las actividades lúdicas y familiares en general asociadas a la comida. La cosa se agrava si es el propio paciente el que habitualmente compra y cocina sus propios alimentos. Su situación terminal le obliga a depender de su familia o del personal sanitario con una pérdida de control sobre su vida y decisiones. En los pacientes sometidos a nutrición enteral o parenteral hay además una pérdida de los placeres asociados a la comida cuando no otros problemas añadidos por la presencia de sondas nasoenterales, enterostomías, etc.
Manejo clínico
]]> La malnutrición representa una causa importante de morbimortalidad en los pacientes oncológicos terminales y empeora notablemente su calidad de vida. Es frecuente que cause o que prolongue ingresos hospitalarios con el consiguiente deterioro del performance status y aumento del costo global del tratamiento oncológico.Para la valoración nutricional del paciente oncológico terminal suele ser suficiente con una cuidadosa anamnesis dirigida, una exploración física meticulosa, y unas pocas determinaciones antropométricas como son el peso, la talla y el cálculo de índice de masa corporal (IMC = peso (Kg)/talla2 (m2). Las Escalas de Valoración Subjetiva Global (a veces generadas por el propio paciente) se han demostrado de gran utilidad y alta fiabilidad. Su realización por los pacientes terminales a menudo cuesta un importante esfuerzo y pudieran ser menos apropiadas que en el enfermo oncológico con posibilidades de tratamiento curativo. Por último unas sencillas determinaciones bioquímicas, incluyendo albúmina, prealbúmina y en menor grado transferrina nos van a permitir una adecuada valoración basal y su modificación en el tiempo15-21. Para mayores detalles ver el capítulo dedicado a valoración nutricional en este mismo número.
Los objetivos que debemos perseguir en el tratamiento de estos pacientes serían como es obvio la corrección o prevención de déficits nutricionales, mejorar su calidad de vida y entorno familiar, evitar o acortar los ingresos hospitalarios y reducir las complicaciones derivadas de la desnutrición evitando un fallecimiento prematuro22. Otro objetivo, menos transcendente en el paciente terminal, sería mejorar la tolerancia a los tratamientos oncológicos. Dada la condición de enfermo terminal en el que las medidas que apliquemos son paliativas es importante establecer una fluida comunicación con el mismo, dando prioridad a su opinión.
Podemos agrupar nuestras actuaciones en un adecuado tratamiento oncológico, una adecuada valoración e intervención nutricional, el aporte psicosocial posible, y una serie de medidas farmacológicas.
Se deberá emplear el tratamiento oncológico paliativo que sea posible y razonable en cada caso, con corrección de posibles obstrucciones, tratamiento del dolor, antidepresivos, etc.
Esto se simultaneará con una adecuada valoración e intervención nutricional, con estudio de los hábitos alimenticios y requerimientos nutricionales de nuestros pacientes, seguidas de una adecuación en la frecuencia y composición de la dieta, empleo de suplementos nutricionales, nutriciones enterales o parenterales.
No todo se reduce al empleo de determinadas dietas o suplementos nutricionales, el paciente oncológico demanda muy frecuentemente consejos en cuanto a su nutrición y en este sentido se ha comprobado como muy importante la consecución de un entorno adecuado a la hora de comer; se debe evitar someter al paciente a los olores producidos durante la preparación de las alimentos (frecuente causa de repugnancia y aversión a la comida en estos pacientes); es importante, siempre que se pueda, la realización de un determinado ejercicio físico (si se realiza antes de las comidas conseguiremos además evitar que el paciente esté sometido a los olores de la cocina, y podrá tomar algún aperitivo que estimula su apetito). Dentro del aporte social estaría que alguien pueda prepararle la comida y no sea el propio paciente el que la haga. En lo posible, deberán comer sentados en la mesa del comedor procurando un ambiente tranquilo y relajado, con tiempo suficiente para comer y evitando la presión familiar. En cuanto al contenido se procurará que los alimentos sean variados y con textura adaptada a cada situación. Se administrarán cantidades pequeñas repartidas en 5 o 6 tomas al día, procurando realizar un mayor aporte calórico en los momentos (generalmente por la mañana) en que el paciente tolere mejor. Se puede añadir un aporte suplementario de proteínas y calorías sin un aumento importante del volumen de los nutrientes añadiendo en la preparación de la dieta: miel, nata, leche en polvo, crema de leche, helado, etc. Se deben evitar condimentos excesivos y temperaturas extremas. Se procurará una ingesta líquida abundante (alrededor de 2-3 litros al día) pudiendo ser al menos una parte de ella bebidas energéticas; para evitar la sensación de saciedad intentar que la ingesta de líquidos sea independiente de las comidas. En determinadas situaciones podremos recurrir al empleo de suplementos nutricionales que, al menos en fases iniciales no deberían sustituir a la ingesta de alimentos23-28.
Cuando no es posible la alimentación convencional debidamente acoplada a las necesidades del pacientes podremos recurrir a algún tipo de nutrición enteral29-32 (ver el capítulo dedicado en este mismo número). Sus indicaciones estarían en aquellas alteraciones severas del tracto superior que impidieran una correcta alimentación natural, siempre que no haya obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto o fístulas enterales. Las vías mas utilizadas consistirían en sondas nasogástricas o nasoyeyunales, seguidas de gastrostomías o yeyunostomías. Como complicaciones podemos encontrar en primer lugar los problemas mecánicos derivados de la sonda como obstrucción de la misma, perforación a nivel del tubo digestivo y erosión a nivel nasal o de la faringe. Es posible la contaminación bacteriana de la dieta, sobre todo con preparados caseros triturados, y no es infrecuente ver cuadros de diarrea, estreñimiento, malabsorción o distensión abdominal así como alteraciones hidroelectrolíticas como hiperglucemia, hiponatremia, hipokaliemia e hipercalcemia. Podemos utilizar preparados caseros o recurrir a dietas comerciales de las que existe una gran variedad. En general, las dietas utilizadas en oncología tienen una proporción de carbohidratos menor y una mayor proporción de proteínas y de lípidos (que podrían por otra parte provocar saciedad precoz). Se pueden añadir según las necesidades de cada paciente determinados módulos nutricionales con hidrocarburos, lípidos, proteínas, aminoácidos, vitaminas, minerales o fibra, así como ácidos grasos w-3, fundamentalmente el ácido eicosapentaenoico (EPA) que además de mejorar el apetito y la capacidad funcional de los pacientes, estabiliza la pérdida de peso, revirtiendo la caquexia tumoral y modula la producción de citoquinas y la acción del sistema inmune. Es importante que el preparado elegido esté financiado por el SNS para no aumentar aun mas el quebranto económico de estos pacientes.
La nutrición parenteral raramente está indicada en el paciente oncológico terminal; su beneficio es mas que dudoso en los estudios randomizados y metaanálisis publicados y las complicaciones son frecuentes, tanto las derivadas del propio catéter (Neumotórax, hematomas, trombosis venosas de grandes vasos, sepsis, etc), como metabólicas (Alteraciones electrolíticas, de glucemia, insuficiencia cardiaca...). Así podríamos decir que sus indicaciones se limitarían muy concretamente a aquellos pacientes con alteraciones digestivas que tengan posibilidad de resolución aunque en un futuro no muy próximo y con una expectativa de vida razonable30-32.
Finalmente disponemos de un arsenal medicamentoso de gran utilidad.
]]> La metoclopramida es un conocido antiemético que además acelera el vaciamiento gástrico, evitando las náuseas agudas y crónicas y la sensación de saciedad. Las dosis habituales de 10 mg dos a cuatro veces al día pueden no ser suficientes en pacientes oncológicos que pudieran requerir dosis dos o tres veces superiores.Los corticoides aumentan el apetito y la sensación de bienestar durante un corto período de tiempo en estos pacientes, pero no se ha demostrado ganancia ponderal, ni mejoría en el estado nutricional; además, sus conocidos efectos indeseables (edema, hiperglucemia, miopatía, toxicidad gastrointestinal, síndrome de Cushing, psicosis corticoidea, inmunodepresión, etc), limitan su uso como antianorexígenos, aunque a dosis de 4 a 8 mg/d de dexametasona o equivalente pudieran ser útiles en pacientes con expectativa vital corta33-36.
El acetato de megestrol es un agente progestágeno que ha demostrado mejorar el apetito, la ingesta calórica y el estado nutricional, haciendo ganar peso no acompañado de retención hídrica y mejorando la calidad de vida en pacientes con cáncer. El efecto es visible a partir de una o dos semanas, por lo que es necesaria una expectativa vital de algunas semanas o meses. Es común que los enfermos que están perdiendo peso tarden alguna semana en dejar de perderlo, luego su peso se estabiliza y mas tarde aumentará. Muchos estudios randomizados ya clásicos37-41 demuestran repetidamente un significativo aumento del apetito, ingesta y peso con acetato de megestrol frente a placebo. Los efectos secundarios son poco habituales con las dosis estándar (Náuseas, vómitos o diarrea en un 5-7%; por sus efectos hormonales impotencia, alteraciones menstruales o sangrado vaginal en 7 a 9% de los pacientes, edema maleolar leve en un 5% y ocasionalmente tromboflebitis profunda). Existe una cierta relación dosis-respuesta y se ha comprobado que con dosis de 160 mg/d ganan peso el 20 a 30% de los pacientes, porcentaje que alcanza prácticamente el 100% con 1600 mg/d. En estudios randomizados las dosis mas efectivas son de 600 a 800 mg/d, sin que dosis superiores mejoren los resultados por lo que no se indican. Las dosis recomendadas actualmente irían de 160 a 800 mg/d, según el efecto esperado y los resultados obtenidos42-45. Es el único fármaco autorizado en España para el tratamiento del síndrome anorexia-caquexia en pacientes oncológicos.
Se han empleado otros fármacos y sustancias en el tratamiento del síndrome anorexia-caquexia tumoral (Pentoxifilina, Ciproheptadina, Cannabis, Dronabinol, Hidralacina, Esteroides anabolizantes, GH...), sin que actualmente haya evidencias concluyentes que avalen su utilización11, 12.
Finalmente se están estudiando nuevas alternativas farmacológicas como serían la Melatonina, AINES (por su efecto inhibidor de la PGE2 y de la COX2), ATP, Bezafibrato, Inhibidores de la miostatina, Sensibilizadores de la Insulina, Inhibidores de citoquinas, etc, que no son de uso clínico actualmente11, 12.
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