Evolución del tratamiento del cáncer de cérvix en Guipúzcoa, 1998-2002
A. LassoI; C. SarasquetaII; A. OrubeIII; P. PieraIV
IServicio de Oncología Radioterápica. Hospital de Txagorritxu
IIServicio de Epidemiología Clínica. Hospital Donostia
IIIServicio de Oncología Radioterápica. Hospital Donostia
IVServicio de Oncología Médica. Hospital Donostia Vitoria Gasteiz (España)
RESUMEN
PROPÓSITO: A partir de 1999, la evidencia disponible recomienda un cambio en el enfoque de los tratamientos. Nuestro propósito es describir las características de los tumores de cérvix tratados en Guipúzcoa durante 1998 y analizar las diferencias en los tratamientos entre 1998 y 2002 en los tumores invasivos.
MATERIAL Y MÉTODOS: La identificación de los casos se realizó a partir de los Registros de Tumores Hospitalarios (RTH) y en su defecto de los Archivos del Servicio de Anatomía Patológica y Altas Hospitalarias. La recogida de información fue a partir de los RTH y RCPG (Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa) y mediante revisión de historias clínicas para las variables no incluídas en dichos registros.
RESULTADOS: En 1998 en Guipúzcoa se trataron 91 casos. El número de tumores invasivos diagnosticados en residentes en Guipúzcoa fue de 25 en 1998 y 20 en 2002. En 1998 la clasificación por estadios de la totalidad de tumores tratados en Guipúzcoa fue: estadio 0, 41.8%; estadio I, 17.7%; estadio II, 17,6%; estadio III, 18,7%; y estadio IV, 4.4. La proporción de tumores tratados con radioterapia y quimioterapia con o sin cirugía en estadios II, III y IV aumenta significativamente del año 1998 al 2002: 21.4% versus 72.7%; p=0.01.
CONCLUSIONES: Entre 1998 y 2002 el tratamiento del cáncer de cérvix invasivo cambia significativamente adecuándose a la evidencia científica disponible.
Palabras clave: Neoplasias del cuello uterino. Terapia. Revisión de utilización. Adecuación.
SUMMARY
]]> PURPOSE: Beginning in 1999, the available evidence recommended a change of focus in the treatment of cervical cancer. We describe cervical tumours treated in Guipúzcoa during 1998 and analyse the differences in the treatment of invasive tumours between 1998 and 2002.Key words: Uterine cervical neoplasms. Therapeutics. Utilization review. Appropriateness.
Introducción
El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia más frecuente del aparato genital femenino. Según los datos publicados por el SEER1 (Surveillance Epidemiology and End Results) en EEUU la incidencia de carcinoma de cérvix en la población femenina fue de 9,3/100.000 mujeres/año y la mortalidad es del 2,9/100.000 mujeres/año, entre los años 1997-2001. En todo el mundo se producen 231.000 muertes/año por carcinoma de cérvix. En países en desarrollo la incidencia es cuatro veces superior a la de los países desarrollados y la mortalidad es del 9.6/100.000 mujeres. Es la segunda causa de morbi-mortalidad relacionada con el cáncer en mujeres.
En la CAPV (Comunidad Autonoma del País Vasco), según datos facilitados por el Registro de Cáncer de Euskadi, se diagnosticaron en el mismo período una media anual de 84 casos nuevos de cáncer cervical invasivo y 144 in situ, lo que supone una tasa media bruta de cáncer invasivo de 7,8/100.000 y 13,5 la de los tumores in situ. En Guipúzcoa, para el mismo período, la tasa media bruta de cáncer de cérvix invasivo fue de 7,45/100.000 y de 12,8 la de los tumores in situ.
]]> Durante mucho tiempo el tratamiento de elección del cáncer de cérvix uterino fue la cirugía (con o sin radioterapia adyuvante). A partir de 1999 la evidencia disponible recomienda un cambio en el enfoque de los tratamientos y se acepta el tratamiento quirúrgico como electivo para estadios precoces y la radioterapia con quimioterapia (como radiosensibilizante) en estadios más avanzados.En el presente artículo nos proponemos: a) Describir los tumores de cérvix diagnosticados y/o tratados en Guipuzcoa durante el año 1998, sus características histológicas, extensión tumoral en el momento del diagnóstico y tratamientos; b) Analizar las diferencias en los tratamientos entre los años 1998 y 2002 en los tumores invasivos.
Material y métodos
Se incluyen todos los casos diagnosticados y/o tratados de cáncer de cérvix en Guipúzcoa durante el año 1998 (algunos de estos pacientes procedían de otras comunidades autónomas con insuficientes medios tecnicos para el tratamiento) y los tumores invasivos ocurridos en residentes en Guipúzcoa en el año 2002. La identificación de los casos se realizó a partir de los Registros de Tumores Hospitalarios (RTH) y en su defecto de los Archivos del Servicio de Anatomía Patológica y Altas Hospitalarias.
La recogida de información fue a partir de los RTH y RCPG (Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa) y mediante revisión de historias clínicas para las variables no incluídas y casos tratados en hospitales en los que no se disponía de RTH.
Las variables analizadas en este artículo fueron la edad, localización y morfología (CIE-O 2ª ed.), estadio tumoral en el momento del diagnóstico (5ª edición de la clasificación TNM de la UICC) y tratamiento recibido (quirúrgico, radioterapia y/o quimioterapia, dosis de radioterapia y esquema de quimioterapia utilizado).
Se ha realizado un análisis estadístico descriptivo mediante proporciones y medias y se ha aplicado el análisis de varianza de una vía y las pruebas estadísticas de Ji Cuadrado y Fisher para estudiar asociaciones entre edad, morfología y estadio tumoral así como para determinar si las diferencias en los tratamientos entre 1998 y 2002 son estadísticamente significativas. El paquete estadístico utilizado ha sido el SPSS v.13.
Resultados
]]> Durante el año 1998, en Guipúzcoa, se diagnosticaron y trataron 91 casos de carcinoma de cérvix. La edad media de presentación (incluyendo el carcinoma in situ e infiltrante) fue de 48 años. La década de mayor incidencia en los in situ es de los 30 a los 40 en la que se diagnoticaron el 50% mientras que en los invasivos la incidencia es más homogénea hasta los 70 años, con un pico entre 50 y 55 años. El 77% de todos los cánceres de cérvix se diagnosticaron en mujeres menores de 60 años.Todos los tumores fueron diagnosticados histológicamente; 21.4% mediante citología y 78.6% con biopsia. La morfología más frecuente fue la de células epiteliales escamosas (90,1%), seguido del adenocarcinoma (7,7%) y 'otros' que representan el 2,2%.
Por estadios TNM se clasifican en: estadio 0, un 41.8%; estadio I, 17.7%(5.5% IA y 12.1% IB); estadio II, 17,6%(IIA, 7,7%, IIB 8,8% y 1,1 sin especificar); estadio III, 18,7%(IIIB) ; y el estadio IV el 4.4% (IVA 2,2% y IVB 2,2%) (Fig. 1).
En el cáncer cervical invasivo la edad no se asocia con la histología. Se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre la edad y el estadio tumoral (Fig. 2). A medida que avanza la edad los tumores se diagnostican en estadios más avanzados, desde una media de 41 años los in situ a 59 años los diagnosticados en estadio IV. También se han observado diferencias significativas en el estadio en función del tipo histológico; en los tumores invasivos, la proporción de estadios avanzados II-IV ha sido del 79,5% entre los carcinomas escamosos y del 28,6% entre los adenocarcinomas (p=0.002) .
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Un 77% de casos se trataron con cirugía, 41% de ellos fue conservadora, 38.6% cirugía radical y 10% no se ha podido especificar. En un 73% de los tumores en estadio I fue radical así como en el 100% de los estadios II, III y IV.
Un 50.3% recibieron radioterapia externa; ninguno de los tumores in situ, 73% de los casos en estadio I y el 100% del estadio II, III y IV. Las dosis a toda la pelvis no superaron los 50-50,4 Gy. , al fraccionamiento de 1,8-2 Gy/día, en 26 casos. Se realizó sobreimpresión sobre area afecta en doce casos, llegando a una dosis de 60 Gy y a una dosis de 66- 68 Gy en dos casos. Se realizó tratamiento de braquiterapia en el 49% de los casos; ninguno de los tumores in situ, 100% del estadio I, 94% del estadio II y del III y el 100% del IV. El 11% de las pacientes fueron tratadas con quimioterapia; 13.3% del estadio I, 18.7% del estadio II, 23.5% del estadio III y 25% del estadio IV. Se utilizaron diferentes esquemas terapéuticos, aunque todos tuvieron como quimioterápico de base el cisplatino.
En conjunto, y por estadios, los tratamientos fueron como se refleja en la Tabla I. Se observa que los pacientes de los estadios II, III y IV fueron tratados en su mayoría (78.4%) con cirugía, radioterapia o radioterapia y cirugía, y solo 21.6% fueron tratados con radioterapia y quimioterapia con o sin cirugía.
Para analizar si se produce un cambio en el enfoque terapéutico se comparan los tratamientos aplicados unica y exclusivamente a los tumores invasivos de mujeres residentes en Guipúzcoa entre los años 1998 y 2002. En la Tabla II se observa que la proporción de tumores tratados con radioterapia y quimioterapia con o sin cirugía en estadios II, III y IV aumenta significativamente: 21.4% (3/14) en 1998 versus 88.9% (8/9) en 2002; p<0.01. También se observa una disminución en los casos tratados con cirugía: 60.9%(14/23) en el año 1998 versus 35.3% (6/17) en 2002, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0.2).
En el año 1998 la edad media de las mujeres no tratadas según las guías de práctica clínica es significativamente mayor a las tratadas según dichas guías: 57.5 vs 45.5 (p=0.04); en 2002 no se observan diferencias estadísticamente significativas, (66.0 versus 54.6 (p=0.4), sólo una mujer no fue tratada según la evidencia científica disponible.
Discusión
En el presente artículo se han analizado algunas características clínicas y epidemiológicas del cáncer de cérvix atendido en la provincia de Guipúzcoa. Con respecto a la incidencia hemos observado una distribucion bimodal, con un pico de edad entre los 30-40 años para el carcinoma in situ y otro entre 50-55 años para el carcinoma invasor, estos datos coinciden con los encontrados por otros autores.
]]> Respecto a la histología, hemos observado que en nuestra serie los adenocarcinomas se diagnosticaron en estadios mas precoces que el carcinoma escamoso, con diferencias estadisticamente significativas, estos datos son coincidentes con los de un estudio de base poblacional realizado en EEUU2.Los tratamiento del cáncer de cérvix han ido variando a lo largo del tiempo y han sido realizados diferentes intentos con el fin de conseguir mejores resultados respecto a la supervivencia global y a la supervivencia libre de enfermedad. Nosotros hemos revisado las diferencias de los tratamientos del cancer de cervix entre el año 1998 y 2002, basándonos en las publicaciones mas relevantes de dicho periodo.
Asi, analizando los tratamientos por estadios, encontramos que en el carcinoma de cérvix in situ se acepta que el tratamiento quirúrgico es el más adecuado, prefiriéndose la cirugía conservadora (conización, laser, crioterapia) y reservandose la cirugía radical o la radioterapia (braquiterapia ) para casos seleccionados o con contraindicación quirúrgica respectivamente3,4.
En el estadio IA, dependiendo de la profundidad de la invasión, se acepta como tratamiento de elecion tanto el quirúrgico (conización, histerectomía total, histerectomía radical) como el realizado con radioterapia (braquiterapia)5. Los resultados de nuestro estudio concuerdan con lo descrito en la literatura, ya que tanto los casos del estadio 0 y estadio IA fueron tratados con cirugía.
En estadios IB y IIA, la elección entre el tratamiento quirúrgico radical y la radioterapia radical permanece controvertido. Pocos estudios randomizados han sido realizados para comparar ambas modalidades terapéuticas.
En 1971 y 1975 Roddick et al6 y Newton et al7 respectivamente publicaron dos estudios prospectivos randomizados en los que la tasa de supervivencia y recurrencia pélvica para estadios IB-IIA fue equivalente entre cirugía radical o irradiación radical.
Posteriormente, Landoni et al8 publicaron otro estudio randomizado con dos brazos de tratamiento, cirugia radical versus radioterapia radical, en el que la tasa de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fueron equivalentes. En el año 2000, Peters et al9 publicaron los resultados de otro estudio en el que se compararon dos brazos de tratamiento adyuvante (radioterapia sola versus radioterapia y quimioterapia) tras la cirugía radical en pacientes seleccionados (estadios IA2- IB- IIA), es decir que presentaban tras la cirugia ganglios positivos, margenes positivos o infiltracion microscopica del parametrio. Los resultados fueron significativos respecto a la supervivencia libre de enfermedad a los 4 años (63% radioterapia sola frente al 80% en el brazo de radioterapia con quimioterapia, p=0,003) y la supervivencia global a los 4 años (71%-radioterapia sola frente al 81% en el grupo de radioterapia y quimioterapia p= 0,007).
En el año que nosotros realizamos nuestro estudio (1998) este último trabajo de Peters no había sido publicado y los casos de nuestra serie habían sido tratados preferentemente con cirugia o cirugia y radioterapia
En la actualidad para estadios IB y IIA (no bulky) hay centros que defienden el tratamiento quirúrgico en manos expertas, y dependiendo de los resultados anatomopatológicos (factores de riesgo) realizar tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia como radiosensibilizante. En otros centros, teniendo en cuenta el tamaño tumoral, se inicia el tratamiento con quimioterapia y radioterapia y posteriormente se valora el tratamiento quirúrgico.
En el año 1999 se publicaron los resultados de cuatro estudios prospectivos randomizados sobre pacientes con carcinoma de cérvix en estadios IB bulky, IIB, III e IVA. Keys et al10, realizaron un estudio, con un seguimiento de 35,7 meses, en 369 pacientes con dos brazos de tratamiento adyuvante a histerectomía; radioterapia exclusiva versus radioterapia con quimioterapia (CDDP), hallando tasas de SLE (supervivencia libre de enfermedad) del 63% y 97% respectivamente (p=0,001).
]]> Morris et al11 estudiaron, con una media de seguimiento de 43 meses, a 388 pacientes con carcinoma de cérvix en estadios IB, IIA bulky, IIB y IVA, comparando la radioterapia aislada versus la radioterapia -quimioterapia (5FU mas CDDP) sin cirugia. La tasa de SG (supervivencia global) a los 5 años fue del 73% para el grupo de quimio y radioterapia frente al 58% para el grupo de radioterapia aislada (p=0,004) y la tasa de SLE (supervivencia libre de enfermedad) fue del 67% para el grupo de tratamiento combinado de radio y quimioterapia frente al 40% de radioterapia aislada (p=0,001).En las mismas fechas l999, se publicaron dos estudios; uno de Whitney et al12, y otro de Rose et al13 en los que se compararon los resultados de diferentes esquemas de quimioterapia asociados a radioterapia. Whitney estudió a 368 pacientes randomizados en dos grupos; uno de 177 pacientes que fueron tratadas con radioterapia mas cisplatino y 5 FU, y otro de 191 pacientes tratadas con radioterapia e hidroxiurea.Se encontraron diferencias significativas respecto a la SLE (p=0,033) y a la SG (p=0,018) en el grupo tratado con cisplatino. Rose tambien observo que los tratamientos con radioterapia y quimioterapia con cisplatino mejoran significativamente las tasas de supervivencia global y SLE en pacientes con carcinoma cervicouterino localmente avanzado.
En el año 1998 aun no se habían publicado los resultados arriba mencionados por lo que el tratamiento más frecuente para los estadios II, III, y IVA fue la radioterapia con o sin cirugía, dejando la quimioterapia como opción minoritaria. Posteriormente, tal como queda demostrado en el presente estudio, para el año 2002 los tratamientos aplicados cambian significativamente y se ajustan a la evidencia disponible que considera a la radioterapia junto a quimioterapia a base de cisplatino el tratamiento estandar para estos estadios.
Hay estudios14 que encuentran asociación entre la edad avanzada y un menor grado de cumplimiento con las guías. Dado el alto grado de adecuación encontrado en nuestro estudio no se puede afirmar que en el cáncer de cérvix se reproduzca dicho resultado.
En fechas mas recientes se han publicado otros estudios15-19 en los que se sigue mostrando un benecifio en la SLE y en la SG con el tratamiento concomitante Quimioterapia-Radioterapia en el cancer de cervix estadios localmente avanzados, así como en estadios más precoces con factores de riesgo tras el tratamiento quirurgico.
Agradecimientos
A Nerea Larrañaga y a Mª Jesús Michelena del Registro Poblacional de Cáncer de Guipúzcoa y del Instituto Oncológico respectivamente, por facilitar datos recogidos en sus respectivos registros.
El estudio fue financiado con fondos procedentes del Hospital Donostia e Instituto Oncológico dentro del Acuerdo I+D en Oncología.
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Correspondencia: ]]>
Dra. A. Lasso
Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Txagorritxu
C/ José Atxotegui, s/n
E-01006 Vitoria Gasteiz
alasso@htxa.osakidetza.net
Recibido: 14.09.06
Revisado: 11.10.06
Aceptado: 01.12.06