Revisión sobre la evidencia de la relación entre exposición profesional al ruido y efectos extrauditivos no cardio-vasculares
Systematic review and evidence on occupational noise exposure and extra-auditory effects of no cardiovascular nature
Jerónimo Maqueda Blasco1; Rosana Cortés Barragán2; Elena Ordaz Castillo3; Angel Asúnsolo del Barco4; Agustín Silva Mato5; Eva Bermejo García6 y Maria Fe Gamo González7
1Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
2Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
3Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España. ]]>
4Departamento de Ciencias Médico-Sociales. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares (Madrid). España
5Departamento de Ciencias Médico-Sociales. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares (Madrid). España
6Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
7Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Trabajo de revisión que tienen como objetivo conocer el nivel de evidencia existente sobre los efectos extra-auditivos de la exposición profesional al ruido relacionados con: alteraciones bioquímicas, efectos neuro-piscológicos, salud reproductiva y accidentes de trabajo mediante el análisis sistemático de la producción científica publicada entre 1995 y 2008. La búsqueda de las referencias bibliográficas se realizó mediante términos "Major Topic"y "MeSH" para MEDLINE y términos "Decriptors" para OSH update. Se recuperaron un total de 370 referencias y se incluyeron en la revisión todos los estudios experimentales, estudios de cohortes y estudios casos control y aquellos estudios trasversales que cumplieron al menos con cinco de los nueve criterios que la declaración STROBE establece para los estudios observacionales. Fueron seleccionados para su revisión a texto completo un total de 35 artículos: 14 estudios experimentales, 2 estudios de cohortes, 6 estudios casos control, 12 estudios transversales y 1 estudio de validación.
La asignación del nivel de evidencia se realizó de acuerdo a los criterios SIGN. La selección y revisión de los artículos se realizó mediante revisión por pares, los casos de discrepancia entre pares se resolvió mediante consenso. ]]>
Encontramos un alto nivel de evidencia (1+) para influencia de la exposición profesional al ruido sobre el incremento de la secreción de cortisol y noradrenalina, fatiga y disminución del rendimiento, funciones cognitivas y memoria, disminución en la calidad del sueño, estrés e irritabilidad y percepción de malestar. Con un nivel de evidencia 2++ se relacionó la exposición profesional al ruido con la accidentalidad laboral. No encontramos unos resultados concluyentes para la determinación de la relación entre exposición profesional al ruido sobre la salud reproductiva.
Existe una diversidad en los métodos utilizados para la evaluación de la exposición profesional al ruido, empleándose tanto métodos de medición cuantitativos y métodos cualitativos de percepción subjetiva.
Nuestros resultados son coincidentes con las revisiones realizadas anteriormente por Smith AP y cols (1991) y Butler MP y cols (1999).
Palabras clave: Ruido, salud laboral, salud reproductiva, accidentes de trabajo, efectos extra-auditivos, estrés, rendimiento, alteraciones del sueño.
ABSTRACT
Review aimed at ascertaining the level of evidence on non-auditory effects related with occupational exposure to noise concerning: biochemical, neuro- psychology effects, reproductive health and accidents at work through a systematic analysis of the scientific literature published between 1995 and 2008. The search for references was conducted using terms "Major Topic" and "MeSH" terms for MEDLINE and "Decriptors" for OSH update. We retrieved a total of 370 references, were included in the review all experimental studies, cohort studies and case control studies and those cross-sectional studies that had at least five of the nine criteria that the STROBE Statement provides for observational studies. Were selected for full text review a total of 35 studies: 14 experimental studies, 2 cohort studies, 6 case control studies, 12 cross-sectional studies and 1 validation study.
The assignment of the level of evidence was performed according to SIGN criteria. The selection and review of articles was done by peer review, cases of disagreement between pairs was resolved by consensus.
We found a high level of evidence (1+) about the influence of occupational noise exposure and the increased secretion of cortisol and norepinephrine, fatigue and decreased performance, cognitive function and memory, decreased quality of sleep, stress and irritability annoyance. A level of evidence 2++ was identify for occupational noise exposure and work accidents. We found no conclusive results in determine the relationship between occupational exposure to noise on reproductive health.
There is diversity in the methods used for assessing occupational exposure to noise, using both quantitative measurement methods and qualitative methods of subjective perception.
Our results are consistent with those previously reported by Smith AP et alt (1991) and Butler MP et al (1999).
Introducción
El ruido es uno de los agentes físicos más extendidos en el medio laboral. De acuerdo a los resultados de la Cuarta Encuesta Europea de Condiciones de Trabajo (1) el 30% de trabajadores europeos están expuestos a ruidos fuertes en su entorno de trabajo
En nuestro país la prevalencia de trabajadores que soportan un ruido molesto asciende a un 37% según la VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo (VI ENCT) (2).
La legislación en materia de protección de los trabajadores orienta la acción preventiva a la vigilancia y control de los efectos auditivos derivados de la exposición laboral al ruido (3), sin embargo existen exposiciones laborales a niveles de presión sonora insuficiente para producir pérdidas auditivas o daños en el aparato auditivo pero que puede provocar efectos en otros órganos, interferir en la comunicación y en el desempeño de tareas (4).
Definimos los efectos extra-auditivos como todos aquellos efectos que afectan a la salud y al bienestar del sujeto y que son causados por exposición a ruido con exclusión de los efectos producidos directamente sobre el aparato auditivo o sobre la audición (5).
La Organización Mundial de la Salud (6) establece efectos cuantificables del ruido sobre el sueño a partir de 30 dB(A), interferencias en la comunicación oral por encima de los 35 dB (A); perturbaciones en el individuo a partir de los 50dB (A); efectos cardiovasculares por exposición a largo plazo al ruido de 65-70 dB(A) y una reducción de la actitud cooperativa y un aumento en el comportamiento agresivo en individuos predispuestos a la agresividad por encima de 80 dB(A), así como una relación entre exposición a ruido y alteraciones hormonales que conlleva a un desequilibrio en el sistema endocrino e inmune.
En general, estos efectos extra-auditivos están mediados por una reacción de estrés a la contaminación acústica (7), desencadenando en el organismo una respuesta a los estímulos auditivos como lo haría ante cualquier agresión de tipo físico o psíquico.
Hay autores que (8) observan una activación del eje hipotálamo hipófiso adrenal (HHA) producido por la exposición a ruido de forma prolongada, que lleva a aumentar periódicamente y de forma anómala los niveles de cortisol produciendo un número de efectos que desequilibran la balanza hormonal y pueden causar alteraciones de tipo respiratorio, con aumento de la frecuencia respiratoria (9), alteraciones digestivas, con aumento de la acidez gástrica e incremento de la incidencia de las úlceras gastroduodenales (10) y alteraciones cardiovasculares (11).
]]> En este sentido, la OMS se encuentra actualmente realizando un estudio piloto sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular atribuible al ruido dentro del programa indicadores de ambiente y salud (12). Este programa contempla, entre otros efectos extra-auditivos el malestar y las alteraciones del sueño debido al ruido.Diversos estudios evidencian que una exposición a un nivel de ruido de 45dB produce un incremento en el periodo de latencia del sueño, disminuyendo sus fases profundas necesarias para un sueño reparador y originando un estado de cansancio crónico en los individuos expuestos (13).
Como resultado se produce una mala calidad del sueño que puede afectar al ámbito laboral disminuyendo la capacidad para el trabajo, alterando las funciones diurnas, el bienestar del individuo y aumentando la morbilidad con síntomas de cansancio, irritabilidad, aumento de la agresividad, alteraciones del rendimiento, ansiedad, angustia, labilidad emocional, apatía, irritabilidad, alteraciones del apetito, etc
Bajos niveles de ruido producen además malestar, entendido éste como un sentimiento de rechazo hacia el agente estresante (ruido), que se traduce en una serie reacciones conductuales tales como irritabilidad, labilidad emocional, ansiedad o angustia que, aunque normalmente son puntuales, pueden cronificarse y constituirse en enfermedad (depresión, conductas paranoides, etc) (14).
Por otro lado, distintos autores analizan los probables efectos de la exposición a ruido en la gestación con alteraciones prenatales como el bajo peso neonatal (15), la prematuridad (16-18), abortos u otros efectos de la reproducción. Existen diversas teorías sobre los posibles mecanismos de actuación del ruido en el feto que contemplan desde una disminución del flujo útero -placentario resultando en hipoxia fetal (19) y aumento de la secreción materna de catecolaminas (18).
Otros autores sugieren que el ambiente intrauterino permite el paso de sonidos externos hacia del útero fácilmente o que existe un efecto indirecto del ruido transmitido, produciendo una respuesta nerviosa inducida que puede generar cambios en la presión arterial y aumentos de flujo cardiovascular.
En relación a la mayor accidentabilidad laboral, grupos de trabajo de la década de los 70 afirmaban que los trabajadores profesionalmente expuestos a ruido tenían un riesgo 3 veces superior de sufrir accidentes de trabajo (20). Más recientemente otros estudios han verificado esta asociación entre una exposición laboral a ruido (alrededor de 82 dBA), y la probabilidad de sufrir accidentes de trabajo (21).
El ruido, por tanto, puede provocar malestar, disminuir o impedir la atención, alterar la capacidad de concentración, el sueño, el rendimiento, inducir comportamientos psicológicos alterados, causar accidentes de trabajo, provocar alteraciones fisiológicas en el sistema cardiovascular e inducir posibles alteraciones fetales etc. (22).
Los indicadores de prevalencia, en base a los datos de encuestas de condiciones de trabajo, ponen de manifiesto que, por su extensión, el control de la exposición laboral al ruido sigue siendo un problema actual en el ámbito de la mejora de la calidad de vida y condiciones de trabajo.
En este trabajo se realiza una revisión sistemática de la literatura sobre efectos extra-auditivos no cardiovasculares por exposición laboral al ruido en población trabajadora publicada entre 1995 -2008 analizando efectos sobre las catecolaminas, efectos psicosociales (incluyendo malestar, sueño, rendimiento y otros), alteraciones fetales y accidentes de trabajo.
]]> Se ha tomado como referencia dos trabajos de revisión previos sobre los efectos extra-auditivos del ruido y publicados por la HSE (5,23) con el objeto de encontrar las posibles diferencias, similitudes o nuevos hallazgos de la literatura publicada desde la fecha de la última revisión en 1995 hasta el año 2008 y ver si ha mejorado la evidencia en estos últimos 14 años.Se añade a nuestra revisión, un análisis de la evidencia científica mediante la aplicación de los niveles de evidencia científica, según el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (24).
Objetivos
Esta revisión se dirige a la consecución de dos objetivos:
1. Resumir el estado actual (1995- 2008) del Conocimiento y sus niveles de Evidencia Científica sobre exposición laboral al ruido y efectos extraauditivos-no cardiovasculares- tales como secreción de catecolaminas, alteraciones psicosociales (incluyendo malestar, sueño, rendimiento y otros), trastornos fetales y accidentes de trabajo.
2. Caracterizar la producción científica según diseño de los trabajos publicados y calidad metodológica.
Material y métodos
La identificación de la producción científica publicada entre 1995 y 2008 en relación con los efectos extra-auditivos no cardio-vasculares, en población trabajadora laboralmente expuesta a rudio se realizó a través de una estrategia de búsqueda con términos "Mesh y major topics" para Medline y términos "Descriptors" para OSH (tabla 1).
]]> Tabla 1: Estrategia de búsqueda en MEDLINE y OSH UPDATE
Para su revisión a texto completo se incluyeron los artículos que cumplían los siguientes criterios:
]]> La calidad de los estudios transversales se evaluó según la declaración de la Iniciativa STROBE para la comunicación de estudios observacionales. Se incluyeron en la revisión aquellos artículos que cumplían 5 ó más puntos esenciales de los 9 criterios que para el apartado método describe esta declaración (25)1. Año de publicación entre 1995 y 2008.
2. El estudio debía de cuantificar, medir o describir la relación entre el ruido y el efecto extra-auditivo analizado.
3. Ensayos, estudios experimentales, metanálisis, estudios de cohorte y estudios casos control.
4. Estudios observacionales transversales que cumplieran los requisitos de calidad metodológica de la Iniciativa STROBE.
5. Estudios publicados en ingles o español.
La revisión sistemática de los artículos seleccionados incluyó: el análisis de la publicación siguiendo los criterios de Sackett et al y Jadad (26-31), y la información en relación a las variables relacionadas en la tabla 2.
Tabla 2: Aspectos del análisis sistemático de los artículos
A cada uno de los efectos estudiados en los artículos revisados se les asignó un nivel de evidencia científica de acuerdo a los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), (tabla 3).
Tabla 3: Criterios de Evidencia científica y grados de recomendación (SIGN)
La identificación y revisión de los artículos se realizó en tres fases diferentes:
]]> En una primera fase dos documentalistas expertos en documentación biomédica, reprodujeron, de forma independiente la estrategia de búsqueda.En una segunda etapa dos revisores del ámbito de la medicina del trabajo verificaron las publicaciones identificadas y realizaron una primera selección de las mismas de acuerdo a los criterios de selección.
En una tercera fase un equipo multidisciplinar de cuatro investigadores (del ámbito de la medicina del trabajo, epidemiología y metodología de investigación) mediante revisión por pares, cribaron los estudios al objeto de consolidar la selección realizada.
En caso de discrepancia entre pares se llegó a un acuerdo mediante consenso.
Resultados
En total se recuperaron un total de 370 referencias de artículos publicados entre 1995 y 2008. Tras aplicar los filtros descritos previamente y los criterios de inclusión y exclusión, así como los criterios de calidad de estudios observacionales de la declaración Strobe para se seleccionaron un total de 35 artículos para revisión a texto completo, cuya distribución por tipo de estudio y efecto estudiado figura en la tabla 4.
Tabla 4. Distribución del número de artículos de revisión a texto completo según efecto
estudiado y tipo de diseño del estudio
Por tipo de efecto analizado fueron más frecuentes los estudios relacionados con los efectos neuro-psciológicos (17 estudios) y por diseño empleado predominaron los estudios experimentales (14 estudios) seguido de los estudios con diseño de corte o transversales (13 estudios).
Efecto de la exposición profesional a ruido sobre efectos bioquímicos y/o catecolaminas (tabla 5)
Tabla 5. Publicaciones analizadas sobre exposición laboral a ruido y efectos bioquímicos y catecolaminas
(1) Control de posibles factores de confusión
(2) Nivel de Evidencia
(*)Articulo analizado dos veces por estudiar distintos efectos
]]> La tabla 5 resume los ocho artículos revisados (6 de diseño experimental y dos transversales) relativos a la influencia de la exposición laboral a ruido sobre la secreción de catecolaminas, cortisol y algunos electrolitos como magnesio, calcio y fósforo.
Bajo umbrales de exposición a ruido que oscilan en estos estudios entre 60 y 108 dBA, los efectos más frecuentemente analizados fueron los cambios en el cortisol (5 estudios), catecolaminas (4 estudios), electrolitos (1 estudio) y cambios inmunológicos (1 estudio).
Los resultados tanto de los estudios experimentales como transversales evidencian una asociación entre exposición profesional a ruido e incremento de los niveles de cortisol con independencia del medio en que se ha analizado (sérico, urinario o salivar). La evidencia para este efecto es de 1+.
El incremento de los niveles de noradrenalina en trabajadores expuestos a ruido se pone de manifiesto en 1996 en el estudio de diseño transversal de Sudo A. (38). Este hallazgo coincide con el resultado del estudio experimental realizado por Ising H (37) en 2004. El nivel de evidencia para el incremento de noradrenalina es de 1+.
En cuanto a los niveles de catecolaminas, los resultados de los estudios experimentales coinciden en no evidenciar una asociación entre exposición profesional a ruido y los niveles de concentración para otras catecolaminas (nivel de evidencia 1+).
La influencia de la exposición a ruido sobre algunos electrolitos es analizada en el estudio experimental de Mocci F (34) evidenciándose una asociación entre exposición a ruido y niveles de calcio y magnesio séricos y de magnesio y fosfatos en orina (nivel de evidencia 1+).
Por otro lado, Miyakawa M (36) en un estudio experimental, evidencia una relación entre exposición a ruido e incremento en la cromogranina A salivar (nivel de evidencia 1+).
Efectos neuro-psicológicos por exposición profesional a ruido (tabla 6)
Tabla 6: Publicaciones analizadas sobre exposición laboral a ruido y efectos neuro-psicológicos
(1) Control de posibles factores de confusión
(2) Nivel de Evidencia
(*)Articulo analizado dos veces por estudiar distintos efectos
17 de los trabajos analizados estudian el efecto de la exposición a ruido y su relación con distintos efectos de naturaleza neuro-psicológica. Con respecto al tipo de diseño, 8 estudios se corresponden con un diseño experimental, 8 estudios son observacionales (1 estudio de cohorte y 7 estudios transversales) y 1 estudio es de validación.
Estos estudios analizan un espectro muy amplio de efectos dentro de los cuales predomina el estudio de efectos relacionados con rendimiento y fatiga (8 artículos), aspectos cognitivos y memoria (5 artículos), estrés y trastornos del humor (4 artículos), trastornos del sueño (4 estudios), percepción del bienestar (1 artículo) y un estudio de validación.
Los umbrales de ruido analizados para estos tipos de efectos oscilan entre 40 y 100 dBA según se trate del estudio de Aspectos cognitivos y memoria (50-92dBA), rendimiento y fatiga (40-100dBA), estrés y trastornos del humor (60-100dBA), trastornos del sueño (75-85dBA) o bienestar (40-55 dBA).
Se observa un acuerdo en los resultados de los estudios tanto experimentales como trasversales que analizan la influencia del ruido en la aparición de la fatiga y disminución del rendimiento. El nivel de evidencia alcanzado para esta asociación es de 1+.
]]> En lo que se refiere a los estudios que analizan efectos en las funciones cognitivas y memoria, se observa un acuerdo en los resultados de los dos estudios de diseño experimental; el primero llevado a cabo por Murthy en 1995 (40), que analiza la asociación entre entorno ruidoso, eficiencia mental y memoria a corto plazo y el segundo, realizado por Pawlaczyk en 2005 (45),que asocia exposición a ruido con alteraciones en la concentración y atención.Gomes L.M en 1999 (49) en un estudio de diseño trasversal también encuentra una asociación entre exposición a ruido y alteraciones en test de memoria inmediata.
En contrapartida, Chiovenda (53) en un estudio de diseño trasversal sobre capacidad de atención, memoria y capacidad de razonamiento en policías de tráfico no evidencia diferencias significativas para estas funciones, entre el grupo de policías de tráfico y el grupo control.
Con respecto a la influencia de la exposición profesional a ruido y calidad de sueño, los estudios más potentes desde el punto de vista de la evidencia, corresponden a los realizados por el grupo de Gitanjali en 2003, uno de diseño experimental y otro de cohortes.
En el primero (36), llevado a cavo sobre una muestra de 10 trabajadores con monitorización del sueño mediante polisomnografía una noche previa a la exposición (> de 87 dBA) y la noche posterior a dicha exposición, no se encuentran diferencias en lo que se refiere a la percepción subjetiva de la calidad del sueño pero sí sobre la arquitectura del sueño, tanto en la duración media de la fase REM como en el tiempo de latencia en su inicio y tiempo de duración de la fase SWS (p>0,0001).
En el segundo estudio de cohortes (46) donde se monitoriza el sueño mediante polisomnografía a tres grupos de trabajadores expuestos a más de 75dBa ruido durante diferentes tiempos de exposición, los resultados revelan una fuerte asociación entre exposición a ruido y baja eficiencia del sueño (RR= 2,49; IC 1.12 -5.57). Los cambios más importantes se registraron en el grupo con menor tiempo de exposición (1-2 años) concluyendo que el riesgo de pérdida de calidad del sueño es seguido de una adaptación.
Por otro lado, los resultados de un estudio transversal llevado a cabo por Rios en 2005 (47), en 20 trabajadores expuestos a ruido (exposición equivalente de 85 dB(A) / 40 horas semanales) con un grupo control de 20 trabajadores sin exposición relevante a ruido, ambos con monitorización del sueño mediante polisomnografía, no revelan diferencias ni en la calidad y cantidad de sueño.
Los artículos estudiados orientan la evidencia científica (1+) hacia la influencia de la exposición laboral al ruido y la calidad de sueño, si bien parece ser que ésta influencia negativa no se sostiene en el tiempo (2++).
La no asociación entre exposición a ruido y trastornos de sueño presenta una nivel bajo de evidencia, basado en un estudio de diseño transversal (nivel de evidencia 3).
Con respecto a la asociación entre exposición a ruido, estrés y/o alteraciones del humor tales como irritabilidad, ansiedad, etc los resultados de los estudios experimentales coinciden en revelar una asociación positiva. Por un lado, Melamed en 1996 (41) pone de manifiesto que la exposición laboral al ruido se asocia a un estado de irritabilidad finalizada la jornada laboral, con mejoras significativas al reducir el nivel de exposición (p<0,01) y evidencia la contribución de la exposición ruido en la aparición del estrés laboral.; Por otro lado Ising, en 2004 (37), llega a conclusiones similares, evidenciando asociación entre exposición laboral al ruido, estrés y tensión mental.
]]> Por el contrario, un estudio de corte trasnversal realizado Chazín Almarza en 2002 (51), no encuentra asociación entre exposición a ruido y estrés medido a través del cuestionario de estrés organizacional de ILO/WHO.Finalmente, la influencia del ruido en el entorno laboral sobre la percepción de bienestar, es analizada por Persson (43) en un estudio de diseño experimental con niveles de exposición habituales en entornos de oficinas resultando una relación entre ruido de baja frecuencia y percepción subjetiva molesta.
Efectos en la salud reproductiva por exposición profesional a ruido (tabla 7).
Tabla 7. Publicaciones analizadas sobre exposición laboral a ruido y salud reproductiva
(1) Control de posibles factores de confusión
(2) Nivel de Evidencia
(*)Articulo analizado dos veces por estudiar distintos efectos
La influencia de la exposición laboral a ruido sobre la salud reproductiva es evaluada en un estudio de cohorte, tres estudios casos-control y dos estudios transversales donde se analiza la Prematuridad (3 artículos), el bajo peso al nacer (1 artículo), la subfertilidad (1 artículo) y la pérdida auditiva en neonatos (1 artículo).
]]> Luke en 1995 (55) analiza mediante un diseño de casos y controles la incidencia de varios factores laborales (entre ellos el ruido), sobre 210 casos de partos prematuros y 1.260 partos a término en una población de enfermeras. Los resultados evidencian que la exposición a ruido, controlando los factores de confusión, se asocia significativamente con el parto pre-término (p<0,005).Con igual diseño de casos-control, Savitz en 1996 (56) estudia el efecto de múltiples exposicones, entre ellas, la exposición profesional a ruido en 216 casos de aborto y 315 casos de parto pretérmino en una población de trabajadoras del sector textil. La exposición profesional a ruido es evaluada de forma subjetiva mediante opinión de expertos en base a inferencia por el tipo de trabajo y contenido de la tarea y por opinión subjetiva del propio trabajador. Los resultados obtenidos muestran valores de OR no significativos para la exposición a ruido y aborto (ORajustado 0,5-1,7), y para el parto –pretérmino (ORajustado 0,4-1,3).
Los resultados del estudio Europop (57), con un diseño de casos-control, llevado a cabo en una población de mujeres europeas trabajadoras que al menos han mantenido su actividad laboral durante los tres primeros meses de embarazo con 2.369 casos de parto prematuro y 4.098 controles de embarazo a término, no encuentra asociación entre exposición profesional a ruido, evaluada de forma subjetiva y parto-pretérmino (ORajustado 0,9- 1,1)
La influencia de la exposición profesional al ruido durante el embarazo y el peso del feto al nacer es estudiada por Trong-Neng Wu en 1996 (54) a través del seguimiento de 200 embarazas hasta el momento del parto. Los resultados no revelan asociación entre exposición profesional a ruido, evaluada mediante dosimetría a las 15, 25 y 30-40 semanas de embarazo y bajo peso al nacer. La exposición media a ruido se situó en un rango entre 52,4 a 86,8 dB(A)Leq24.
Spinelli (59) en 1997 mediante un diseño transversal analiza el tiempo de espera para el embarazo y la exposición profesional a diferentes riesgos, incluido la exposición a ruido, de 622 mujeres con partos a término. Los resultados no evidencian relación entre exposición laboral a ruido y tiempo de espera para el embarazo. La razón de tiempo de espera entre trabajadoras expuestas a ruido y no expuestas fue de 1,08 (0,81-1,43).
Rocha (58) en 2007 mediante un diseño transversal estudia las lesiones audiológicas de 80 niños entre 0 y 6 meses de edad, 35 niños procedentes de madres trabajadoras expuestas durante su embarazo a ruido (rango de 80-90 dBSPL) y 45 niños de madres no expuestas. Los resultados de Rocha no muestran diferencias (mediante t-test) en los parámetros oto-acústicos analizados entre los dos grupos de estudio, no evidenciándose una influencia de la exposición profesional durante el embarazo a los niveles de ruido analizados y el déficit auditivo de los hijos.
Efectos de exposición profesional a ruido en la accidentabilidad profesional (tabla 8).
Tabla 8. Publicaciones analizadas sobre exposición laboral a ruido y accidentes de trabajo
(1) Control de posibles factores de confusión ]]>
(2) Nivel de Evidencia
(*)Articulo analizado dos veces por estudiar distintos efectos
La influencia de la exposición laboral a ruido sobre la accidentalidad se analiza en cuatro estudios con diseño observacional: tres estudios casos- control y un estudio transversal.
Los resultados de los tres estudios casos-control son coincidentes y evidencian un incremento del riesgo para el accidente de trabajo en trabajadores expuestos a niveles moderados o intensos de exposición a ruido. Los valores de OR que se obtienen oscilan entre1,6, según Dias A (62) y 5,72 según Barreto (60).
Melamed (63) en un diseño transversal obtiene resultados divergentes entre mujeres y varones evidenciando sólo valores de riesgo para mujeres que desarrollan tareas de alta complejidad.
Discusión
Los resultados de esta revisión son coincidentes con los resultados de las revisiones realizadas Smith AP y cols (5) y Butler MP y cols (23), en relación con la influencia de la exposición a ruido y secreción de cortisol y noradreanalina.
Desde el punto de vista de la práctica de la vigilancia de la salud de los trabajadores, la determinación de cortisol y/o noradrenalina en diferentes especímenes son marcadores útiles para detectar precozmente cambios secundarios a estrés fisiológico desencadenante de enfermedades en el sistema cardiovascular, gastrointestinal y respiratorio entre otros.
]]> Butler y cols intentan confirmar los resultados de la revisión de Smith y Broadbent sobre la percepción de malestar y exposición a ruido. Su revisión incluye estudios que analizan como efecto de la exposición al ruido alteraciones en el área psicosocial (64-66)La revisión de Butler concluye que el ruido aumenta el malestar, pero observan muy pocos efectos directos del ruido sobre alteraciones psicopatológicas en el individuo, por lo que el grado de malestar en muchas ocasiones puede estar reflejando las características psicológicas del individuo (67).
El malestar por ruido puede ser un predictor de algunos efectos negativos, estando documentado a niveles de exposición a ruido de 51 dB(A), muy por debajo de los niveles umbrales de exposición laboral (68). En numerosos diseños no queda reflejado el control de factores de confusión (69).
En el caso de los efectos englobados en nuestra revisión como psicosociales, obtenemos resultados variables:
Así la relación entre exposición profesional al ruido y malestar encuentra un alto nivel de evidencia, hecho que puede considerarse como una percepción que afecta a la calidad de vida más que una alteración de la salud propiamente dicha.
El ruido parece que influye en el sueño de varias formas; prolongando el tiempo de inducción, despertar precoz, disminución del sueño profundo e incrementando el superficial (70-73). La mayoría de los estudios que analizan los trastornos del sueño se han realizados con exposiciones de carácter ambiental (12). En nuestra revisión la evidencia encontrada habla a favor de una alteración en la calidad del sueño en trabajadores expuestos a ruido.
En la revisión de Butler y cols sólo se analizan dos estudios (74;75) que relacionan el ruido con el nivel de fatiga pero ambos estudios tienen la exposición a vibraciones como factor de confusión.
Butler y col (23) analizan la asociación entre ruido y rendimiento en poblaciones no laborales por lo que sus conclusiones son difícilmente extrapolables a entornos de trabajo (76).
Además bajo la variable rendimiento se agrupan diversos efectos (77) que dificultan también su comparación.
Algunos estudios, sobre todo de diseño experimental, mostraron que las alteraciones en el rendimiento pueden aparecer por debajo de niveles de exposición, entre 85 y 90dBA, si bien estudios también experimentales evidencian que el ruido moderado puede mejorar la actividad laboral (78).
]]> La revisión de estudios realizados en población laboral concluyen que el ruido puede tener un efecto sobre el rendimiento (79;80).En nuestra revisión encontramos un alto nivel de evidencia (1+) y una coincidencia en la dirección de los resultados de la repercusión de la exposición a ruido sobre la disminución del rendimiento, repercusión sobre la productividad y sobre la fatiga.
Hasta la revisión de Butler y cols (23) se había sugerido que la exposición a ruido en entornos laborales durante el embarazo se podía asociar con anormalidades de la función reproductiva y defectos congénitos (15;81;82). Butler y cols, analizan 7 artículos originales sobre el efecto del ruido y la salud reproductiva (un estudio experimental, tres estudios transversales, dos estudios de cohorte y un estudio casos control). De acuerdo a su revisión, existen resultados contradictorios en lo que se refiere a la influencia de la exposición profesional al ruido y bajo peso al nacer, Hartikainen (83) en un diseño de cohorte encuentra resultados significativos, mientras que Henriksen (84), en un diseño también de cohorte encuentra resultados negativos.
Con respecto a la influencia de la exposición materna al ruido sobre el daño auditivo en el feto, Butler identifica un único estudio de diseño transversal cuyo resultado habla de una asociación positiva (85).
Los estudios revisados sobre parto pre-término presentan resultados coincidentes en la no asociación entre exposición materna a ruido durante el embarazo y prematuridad.
Los resultados de nuestra revisión, al igual que los de Bulter no son concluyentes en lo que se refiere a la salud reproductiva y respecto a la prematuridad los estudios que hemos revisado, presentan evidencias contradictorias.
Los estudios analizados sobre subfertilidad, bajo peso al nacer y lesiones auditivas en neonatos de madres laboralmente expuestas a ruido evidencian una no asociación entre exposición y salud reproductiva.
En cualquier caso estos resultados no son concluyentes bien porque la evidencia se basa en diseños débiles o bien por la escasa producción científica que aborda el estudio de estos efectos. Por otra parte la mayor parte de estudios evalúan la exposición materna a ruido de forma subjetiva.
Con respecto a la influencia de la exposición profesional al ruido sobre la accidentalidad laboral nuestros resultados confirman las evidencias encontradas por Smith y Broadbent. Existe un alto nivel de evidencia y coincidencia en los resultados de los estudios que hemos analizado, en lo que se refiere a la exposición profesional al ruido y accidentes de trabajo. No obstante, si bien estos estudios tienen un diseño epidemiológico sólido (casos control), los niveles de exposición analizados era superiores a 80 dB(A).
]]> Conclusiones
En total se han analizado 35 estudios sobre exposición profesional a ruido y efectos extra-auditivos no cardiovasculares: 14 estudios experimentales, 2 estudios de cohortes, 6 estudios casos control, 12 estudios transversales y 1 estudio de validación.
Los efectos analizados incluyeron: concentración y secreción de cortisol, catecolaminas, iones (Ca, P, Mn), efectos neuropsicológicos (memoria, estrés, funciones cognitivas, sueño, irritabilidad, fatiga, rendimiento y alteraciones del humor), percepción del malestar, efectos sobre la salud reproductiva (prematuridad, bajo peso, subfertilidad, daños audiológicos fetales) y accidentes de trabajo.
En relación al nivel de evidencia de la asociación entre exposición profesional a ruido y los distintos efectos analizados, encontramos:
1. Exposición profesional a ruido y sus posibles efectos sobre los niveles de cortisol, catecolaminas y otros efectos bioquímicos.
- Las evidencias existentes sobre la relación entre exposición profesional a ruido y este grupo de efectos se basan, fundamentalmente, en trabajos con diseño experimental.
- Existe un alto nivel de evidencia (1+) sobre la influencia de la exposición profesional al ruido en el incremento de la secreción de cortisol y noradrenalina, así como sobre el incremento de CgA en saliva. No existe divergencia de resultados en los estudios analizados.
- La exposición profesional a ruido incrementa también los niveles séricos de Ca y Mg (nivel de evidencia 1+)
- Con respecto a otras catecolaminas los estudios muestran, con un nivel de evidencia 1+, que la exposición laboral al ruido no tiene efecto sobre su secreción.
]]> - En la interpretación de estos niveles de evidencia hay que considerar que los umbrales de exposición estudiados se sitúan en el rango de 60 a 108 dB(A).
2. Exposición profesional a ruido y sus efectos neuropsicológicos.
- Este grupo está integrado por un conjunto de efectos relacionados con la aparición de fatiga y rendimiento, funciones cognitivas y memoria, calidad del sueño, estrés y alteraciones del humor.
- Los resultados de los ocho estudios analizados, tanto de diseño trasversal como experimental son coincidentes en mostrar una relación entre exposición a ruido con la aparición de fatiga y disminución en el rendimiento, con un nivel de evidencia 1+.
- Los umbrales de ruido analizados en estos estudios oscilaron entre 40 y 100 dB(A).
- La evidencia de la relación entre exposición a ruido sobre las funciones cognitivas y memoria, alcanza un nivel 1+, evidencia basada en dos estudios de diseño experimental, siendo coincidentes en sus resultados. Sin embargo los estudios de diseño transversal presentan resultados contradictorios sobre la exposición a ruido y los perfiles de cognitivos.
- Los umbrales de ruido analizados para lo estudios revisados sobre fatiga y disminución de rendimiento oscilaron entre 50 y 92 dB(A).
- La relación entre exposición profesional a ruido y sus efectos sobre la calidad de sueño alcanza un nivel de evidencia 1+ basada en un estudio de diseño experimental, coincidente con los resultados de un estudio de cohorte. Este último estudio pone de manifiesto una adaptación en el tiempo, reduciéndose el efecto de la exposición al ruido sobre la calidad del sueño (nivel de evidencia 2++).
- Los umbrales de exposición de los estudios analizados se encontraban entre 75 y 85 dB(A).
]]> - En lo que se refiere al estrés e irritabilidad, existe coincidencia en los estudios experimentales, evidenciando una influencia de la exposición profesional a ruido con el incremento del estrés e irritabilidad (nivel de evidencia 1+). Sólo un estudio transversal (nivel de evidencia 3) presenta resultados no coincidentes con los estudios experimentales, no encontrando relación entre exposición a ruido y estrés.- Los umbrales de exposición analizados en los estudios revisados sobre estrés e irritabilidad oscilaron entre 60 y 100 dB(A).
- La percepción de malestar es analizada para valores de exposición de 40 dB(A) mediante un diseño experimental. Sus resultados revelan un nivel de evidencia 1+ para la asociación entre exposición a ruido y percepción de malestar.
3. Exposición profesional a ruido y efectos sobre la salud reproductiva.
]]> 4. Exposición profesional a ruido y accidente de trabajo.- Los resultados en relación con el efecto del ruido sobre la salud reproductiva no son concluyentes.
- En relación con la exposición a ruido, evaluada de forma subjetiva, y parto pre-término, los tres estudios de diseño casos-control analizados presentan resultados contradictorios.
- Existe evidencia de nivel 2++, basada en un estudio de cohorte, de la no influencia de la exposición profesional a ruido sobre el peso al nacer.
- Existe una evidencia débil (nivel 3) sobre la no influencia de la exposición profesional al ruido, subfertilidad y daño audiológico en neonatos.
- En todos los estudios analizados, salvo para la influencia sobre el bajo peso al nacer, la evaluación de la exposición a ruido se realizó mediante valoración subjetiva de la trabajadora.
- Los estudios analizados son coincidentes en sus resultados, el nivel de evidencia de la relación entre accidentes de trabajo y exposición profesional a ruido es de 2++, basada en diseños casos- control.
- Los umbrales de exposición a ruido fueron superiores a 80dB(A) en todos los estudios.
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Dirección para correspondencia:
Jerónimo Maqueda Blasco
Escuela Nacional de Medicina del Trabajo
Pabellón 8. Ciudad Universitaria
28040 Madrid. España
Tfno: 918224011
Fax: 915447073 ]]>
E-mail: jmaqueda@isciii.es
Recibido: 29-01-10
Aceptado: 18-02-10