Valoración médica de la contingencia profesional

Medical assessment on occupational pathology

José Rafael Lobato Cañón

Médico Inspector Jefe. INSS. Dirección Provincial de Alicante

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: El trabajo es fuente de riesgos para la salud de los trabajadores de tipo material, físico, químico y biológico, además de los riesgos derivados de las condiciones de trabajo inadecuadas, que condicionan un patrón patológico derivado de la combinación de traumatismos repetitivos, problemas de espalda, cáncer laboral, daños genéticos y la patología psicosocial.
Objetivo: Determinar el procedimiento para determinar el origen laboral de las patologías derivadas del trabajo.
Metodología: El diagnóstico y valoración de las Enfermedades Profesionales (EP) se basa en criterios diagnósticos y de exposición laboral, y del Accidente de Trabajo (AT) se basará en criterios fundamentalmente legales.
Discusión: Los criterios diagnósticos de la EP incluyen la confirmación diagnóstica establecida en base a su cuadro clínico, síntomas, signos, exploración y pruebas diagnósticas complementarias. Los criterios de relación laboral incluyen la exposición al riesgo, temporalidad, trabajadores sensibles y factores extra-laborales que puedan ser la causa principal de la enfermedad, indicadores ambientales, indicadores biológicos, cancerígenos, sensibilizantes, y criterios éticos en la valoración.
Los criterios de valoración de los AT se basaran en criterios legales y jurisprudenciales.
Se indican los pasos que ha de incluir el procedimiento de determinación de contingencia, al tiempo que se determina al organismo legalmente competente para ello.

Palabras clave: Enfermedad profesional, accidente de trabajo, determinación de contingencia.

ABSTRACT

Key words: Occupational disease, work accident, contingency determination.

Introducción

La necesidad del ser humano de ganar el pan con sudor, supone que para conseguir todos aquellos bienes que precisa, le son útiles, o incluso que desea para su vida ha de aplicar su esfuerzo.

La necesidad de trabajar influye directamente sobre la salud humana, de forma positiva y negativa. Los efectos positivos del trabajo se derivan de la estructuración del mundo social del adulto entorno al trabajo, mediante el que se fomenta el desarrollo personal, le confiere estatus y le facilita la integración social, siendo fuente de salud tanto física como sobre todo mental.

El trabajo también tiene efectos no deseados e incluso negativos sobre la salud, ya que genera fatiga, que si supera los límites que es posible recuperar mediante el descanso adecuado puede originar daños tanto físicos como psicosociales sobre el trabajador.

Si las condiciones de trabajo no son adecuadas afectarán a la salud del trabajador generando enfermedades, que como decía Bernanino Ramazzini en su obra "De morbis artificum diatriba" (1700), "donde esperaban obtener recursos para su propia vida y para el mantenimiento de su familia, no pocas veces contraen gravísimas enfermedades y, maldiciendo el oficio al que se habían entregado, acaban por abandonar la compañía de los vivos";.

Además, la práctica inadecuada de la actividad laboral, o incluso sin respetar los principios de prevención dará lugar a situaciones accidentales que pueden dañar al trabajador, e incluso provocándole la muerte.

Los riesgos para la salud del trabajador se pueden sistematizar en tres grandes apartados:

1. Riesgos materiales, que pueden originar un accidente de trabajo.

2. Riesgos derivados de la exposición a contaminantes físicos, químicos y biológicos, que si se produce a niveles muy elevados de forma brusca darán origen a accidentes de trabajo, o si la exposición es a niveles inferiores pero mantenidos originará enfermedades profesionales, que dependiendo de la diana celular sobre la que actúe el contaminante, si esta es el material genético o el contamínate posee efecto no estocástico (dosis independiente), podrá afectar al trabajador o incluso a generaciones futuras.

3. Riesgos derivados de condiciones de trabajo inadecuadas que provocarán repercusiones psicológicas sobre el trabajador (ej.: síndrome de burn out) o incluso afectarán a la integración social y laboral del trabajador (ej.: acoso laboral).

Al valorar las patologías laborales, apreciamos dos conceptos diferentes:

1. Daños derivados del trabajo: Se trata de un concepto médico, basado en la relación científica epidemiológica y fisiopatológica entre el trabajo y las patologías, con carácter amplio y dinámico, sin estar sometido a listados o consideraciones normativas, constituyendo un conjunto abierto de patologías, con aplicación universal, independientemente del tipo de relación laboral. Este concepto tiene relación directa con la prevención, y su base legal se encuentra en el artículo 4.3 de la LEY 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

2. Enfermedades Profesionales: Concepto de base legal, que ha de cumplir unos preceptos, basados en una relación reglamentaria con un procedimiento de notificación y de declaración, con carácter concreto y estático reflejado en un listado de patologías en relación con la exposición cada una de ellas a un riesgo concreto, y de aplicación según relación laboral. Este concepto se relaciona directamente con el aseguramiento de la reparación del daño laboral, y su base legal es el artículo 116 de la Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS).

Los Sistemas de Seguridad Social surgen en el siglo XIX, cuando los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales hacen que los obreros que se hacinan en las ciudades, sin oficio propio y constituyendo mano de obra, sufran una pérdida de capacidad funcional que les impide poner su esfuerzo al servicio de la empresa para poder obtener su sustento, e incluso el de su propia familia generando situaciones de necesidad que son protegidas por estos sistemas de aseguramiento.

Las situaciones de necesidad cubiertas por los sistemas de Seguridad Social, en principio se circunscriben a las que acontecen en el trabajo, y posteriormente se extienden a las situaciones de infortunio que tiene su origen fuera del trabajo, protegiendo dos tipos de contingencias, comunes y profesionales.

La cobertura de las contingencias comunes requiere haber cumplido una serie de requerimientos para poder acceder a la prestación, como haber cotizado un periodo previo al hecho causante (carencia), estar en situación de alta, solo cubre prestaciones por incapacidad, y estas no son revisables tras jubilación.

Sin embargo la cobertura de las contingencias profesionales tiene una mayor protección, pudiendo acceder a la prestación sin carencia, el alta en el sistema es presunta aunque el empresario haya incumplido sus obligaciones, las prestaciones incluyen lesiones permanentes no invalidantes (indemnizaciones), las prestaciones por enfermedad profesional son reclamables y revisables siempre, aunque haya fallecido el causante, pueden dar origen a cambio de puesto de trabajo, si ha existido incumplimiento de medidas de prevención por el empresario se le sancionará con un recargo de prestaciones que cobrará el trabajador, incluyen la posibilidad de periodos de observación para poder completar el diagnóstico de enfermedades profesionales, y dan lugar a mayores prestaciones en farmacia (sin aportación por el trabajador), tratamientos (prótesis) y a nivel económico.

Se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. (Art. 116 Ley General de la Seguridad Social).

Este concepto se ha ampliado a los trabajadores autónomos mediante la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, Ley de Medidas Fiscales y Administrativas de Orden Social (Art. 40.4) que modifica la LGSS introduciendo la disposición adicional DA 34.ª que permite que puedan mejorar voluntariamente la acción protectora en AT y EP optando al tiempo por la cobertura de la prestación de Incapacidad Temporal mediante una MATEPSS. El artículo 26.3 y la disposición adicional 3ª de la Ley 20/2007, de 11 de julio, del Estatuto del trabajador autónomo, establece la obligatoriedad de cotización por contingencia profesional de los trabajadores autónomos económicamente dependientes. Se extiende la acción protectora por contingencias profesionales a los trabajadores incluidos en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Empleados de Hogar, mediante la Ley 39/2010 de Presupuestos Generales del Estado para 2011, de 22 de diciembre (BOE 23/12/2010), disposición final 3.ª 9 D.A. 53.ª LGSS, y se les integra en el Régimen General de la Seguridad Social mediante la Ley 27/2011 disp. adic. 39.ª y disposición transitoria única, BOE 2-8-11; LGSS disp. adic. 7.ª 2, 8.ª 4 y 11.ª bis.3, modifica Ley 27/2011 disp. adic. 40.ª 3, 4 y 5, BOE 2-8-11.

La definición de enfermedad profesional hace referencia a una cuadro de enfermedades profesionales, que parte de la lista Europea de Enfermedades Profesionales establecida mediante la Recomendación de la Comisión de 19-09-2003, y se establece en el anexo 1 del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro y que establece cinco grupos de enfermedades:

Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos.

Grupo 2: Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos.

Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos.

Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados.

Grupo 5: Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados.

]]> Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos.

El mismo Real Decreto 1299/2006, establece en su anexo 2 la lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusión en el cuadro de enfermedades profesionales podría contemplarse en el futuro, agrupada en los mismos 6 grupos que el cuadro de enfermedades profesionales.

Cabe destacar que el cuadro de enfermedades profesionales, al igual que la lista europea, relaciona estas con la exposición al riesgo, y no como en la legislación anterior, en relación a los puestos de trabajo concretos, apareciendo algunos puestos de trabajo como indicativos pero no exclusivos al abordar algunas enfermedades profesionales.

Diagnóstico y valoración de las enfermedades profesionales

El diagnóstico y valoración de las Enfermedades Profesionales se basa en criterios diagnósticos y en criterios de relación laboral. Los criterios diagnósticos incluyen la confirmación diagnóstica establecida en base a su cuadro clínico, síntomas, signos, exploración y pruebas diagnósticas complementarias, que permitan completar el diagnóstico diferencial.

Los criterios de relación laboral de la patología forman parte del proceso de valoración de la contingencia de la enfermedad, incluyendo:

1. Exposición al riesgo, que habrá de estar correctamente definido, pudiendo este ser concreto, o bien una condición de trabajo inadecuada, que habrá de confirmarse mediante la evaluación de riesgos, niveles ambientales o biológicos de exposición. La exposición ha de ser cuantificada estableciendo el nivel de riesgo en base a la intensidad y duración, siempre teniendo en cuenta los valores de referencia ambiental o biológica. La exposición determina el riesgo que es la referencia para el código de inclusión de la patología en el cuadro de Enfermedades Profesionales (R.D. 1299/2006).

2. Temporalidad, constatando que la exposición al riesgo ha sido previa a la enfermedad, que ha existido un nivel mínimo de exposición (duración e intensidad mínimas), teniendo en cuenta que los niveles de exposición no serán a cancerígenos y sensibilizantes. El concepto de temporalidad incluye otros conceptos importantes:

]]>

a) Tiempo de latencia: Máximo tiempo entre la finalización de la exposición y la aparición de la enfermedad. Que determinará el plazo máximo para la reclamación de la EP una vez finalizada la exposición al riesgo, o la actividad en su caso.

b) Tiempo de inducción: Mínimo tiempo entre el inicio de la exposición y la aparición de la enfermedad.

3. Trabajadores sensibles, que la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, define en su artículo 25, como aquellos que, por sus propias características personales o estado biológico conocido, incluidos aquellos que tengan reconocida la situación de discapacidad física, psíquica o sensorial, sean especialmente sensibles a los riesgos derivados del trabajo, estableciendo que no serán empleados en aquellos puestos de trabajo en los que puedan ellos, los demás trabajadores u otras personas relacionadas con la empresa ponerse en situación de peligro. La inobservancia de lo establecido puede considerarse como un incumplimiento del deber de prevención por parte del empresario, asimilable a un incumplimiento de medidas de seguridad e higiene en el trabajo, y por tanto acreedor de la imposición de un recargo de prestaciones.

4. Factores extra-laborales, definidos como aquellos que actuado con la suficiente entidad o intensidad pueden ser considerados como la causa principal de la enfermedad, sin relación con el trabajo desempeñado, incluyendo problemas de salud, hábitos personales, e incluso exposición extra-laboral a los agentes causantes de la enfermedad, en actividades lúdicas o de ocio.

5. Indicadores ambientales, son límites de exposición sin finalidad diagnóstica de patologías laborales, pero indican existencia del riesgo, y si se superan indican una exposición global al riesgo o incluso un control de los riesgos deficiente.

6. Indicadores biológicos, son límites de exposición sin finalidad diagnóstica de patologías laborales, indican exposición e incluso sobre-exposición al riesgo, teniendo en cuenta que pueden estar influenciados por factores individuales metabólicos o personales, por lo que han de ser valorados por especialistas.

7. Cancerígenos, las consecuencias de la exposición a sustancias cancerígenas es de difícil valoración, ya que los tumores a los que dan origen carecen de especificidad histológica. Pueden existir marcadores que indican exposición, no diagnóstico, y este se basa en muchas ocasiones en una fuerte asociación epidemiológica en grupos profesionales expuestos. También hay que tener en cuenta que la carcinogenicidad puede ser compartida o potenciada por sustancias con exposición no laboral (ej.: tabaco).

8. Sensibilizantes, los órganos más afectados son piel y sistema respiratorio, se desconoce un nivel y tiempo de exposición necesarios para la sensibilización, con gran variabilidad, y además con influencia de factores individuales (atopia). No existe nivel seguro una vez sensibilizado el trabajador, sin que sean aplicables los indicadores ambientales.

9. Ética en la valoración, pueden ser necesarias pruebas diagnósticas, debiendo indicarse solo las indispensables, basándose siempre en valoración especializada, dando prioridad a la valoración documental de lo realizado, y si fuese preciso se recurrirá a pruebas inocuas y no molestas, sin que estén justificadas pruebas invasivas (biopsias) sin finalidad terapéutica y realizadas en entornos de seguridad y por personal especializado, especialmente aquellas pruebas que impliquen riesgo vital (provocación).

Accidentes de trabajo

Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena (Art. 115 LGSS).

También tendrán la consideración de accidentes de trabajo:

1. Las enfermedades, no incluidas en el artículo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo (Art. 115.2.e).

2. Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente (Art. 115.2.f).

3. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación (Art. 115.2.g).

4. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo (Art. 115.3).

El accidente de trabajo en el caso de trabajadores autónomos se define como el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta y que determina su inclusión en el campo de aplicación del régimen especial (Art. 3.2 del R.D. 1273/2003).

La inclusión como accidente de trabajo de una determinada patología puede ser por criterios de lesión traumática súbita, enfermedad del trabajo, agravamiento de lesiones previas o enfermedades intercurrentes, o bien por criterios de lugar y tiempo con matices jurisprudenciales: In itínere, Iuris tantum, In misión, salvamento o representación sindical.

Los matices jurisprudenciales establecen inclusiones como accidente de trabajo en el caso de la imprudencia profesional y responsabilidad de terceros relacionada con el trabajo, y exclusiones en el caso de imprudencia temeraria, responsabilidad de terceros ajena al trabajo, dolo, fuerza mayor (excepto rayo e insolación), In itínere en autónomos o clero.

DeterminaciÓn de contingencia

Los datos que son precisos para proceder a valorar la contingencia han de incluir:

1. Datos personales del trabajador.

2. Definición de la profesión.

3. Identificación de los riesgos.

]]> 4. Circunstancias del accidente.

5. Establecimiento de la situación laboral.

6. Información sobre asistencia y tratamiento.

7. Confirmación diagnóstica.

Una vez identificado el trabajador, se define la profesión, teniendo en cuenta el puesto de trabajo que desempeña, tiempo en el mismo y tareas ejecutadas, así como los trabajos anteriores recogiendo para cada uno de ellos el tiempo de desempeño, tareas y riesgos con los máximos datos posibles para su identificación.

La valoración de los riesgos se realizará teniendo en cuenta la evaluación de riesgos, los resultados de la vigilancia de la salud, ponderando posibles exposiciones extra-laborales, e incluso pidiendo información al Servicio de Prevención, valorando la información y formación preventiva recibidas por el trabajador, o a través de la MATEPSS y la empresa, que si ha desaparecido, se buscarán registros, o pueden inferirse a partir de la actividad que la empresa desempeñaba.

Las circunstancias del accidente, son determinantes en muchas ocasiones, incluyendo lugar, fecha, hora, naturaleza del accidente, mecanismo causal de las lesiones y los elementos de prueba (documental y testifical) que se aporten, y en los pacientes activos se establecerá la situación laboral, comprobando períodos de Incapacidad Temporal o de observación (en el caso de Enfermedades Profesionales), la contingencia inicial y si han existido valoraciones previas y cuál ha sido el resultado de estas (AT/EP), o si ha existido alguna valoración de Incapacidad Permanente y su contingencia.

Finalmente se realizará la confirmación diagnóstica a partir del diagnóstico inicial comprobando la evolución clínico-laboral, los resultados de las pruebas complementarias y la existencia o no de otros diagnósticos asociados. Será también un elemento importante el tipo de asistencia y que entidad la ha realizado, así como el tipo de tratamiento efectuado.

En caso de recaída, se incluirá también:

]]> 1. Coincidencia diagnóstica.

2. Topografía de la lesión.

3. Correlación temporal.

4. Correlación etiológica.

5. Plausibilidad fisiopatológica.

6. Alegación de laboralidad.

La competencia determinación contingencia, se establece en el RD 1300/1996, que establece:

1. ARTÍCULO 1.1 d) - Competencia del INSS para la determinación de la Mutua de AT y EP o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales.

2. ARTÍCULO 3.1 f) - Será función de los EVI la determinación del carácter común o profesional de la enfermedad que origina la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador.

La comunicación de enfermedades profesionales se regula en el artículo 5 del RD 1299/2006, que establece: "Cuando los facultativos del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento de la existencia de una enfermedad de las incluidas en el anexo 1 que podría ser calificada como profesional, o bien de las recogidas en el anexo 2, y cuyo origen profesional se sospecha, lo comunicarán a los oportunos efectos, a través del organismo competente de cada comunidad autónoma y de las ciudades con Estatuto de Autonomía, a la entidad gestora, a los efectos de calificación previstos en el artículo 3 y, en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales. Igual comunicación deberán realizar los facultativos del servicio de prevención, en su caso."

El RD 1430/2009, para los casos de cambio de puestos de trabajo en enfermedades profesionales, establece en el artículo 5.2: "La existencia de la enfermedad profesional se acreditará mediante certificación del correspondiente equipo de valoración de incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social."

Resolución de 19 de septiembre de 2007, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, sobre determinación de la contingencia causante en el ámbito de las prestaciones por incapacidad temporal y por muerte y supervivencia del sistema de la Seguridad Social, establece: "Primero.-Todos los expedientes tramitados por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social en materia de prestaciones por incapacidad temporal y por muerte y supervivencia que se resuelvan sin considerar como enfermedad profesional a la contingencia causante, pese a contarse con indicios que pudieran hacer presumir la existencia de dicha clase de patología, deberán ser remitidos de forma inmediata a la correspondiente dirección provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, con el fin de que la misma cuente con información suficiente acerca de las razones en que se amparan las mencionadas resoluciones y pueda, en su caso, determinar la contingencia causante, así como resolver en el mismo sentido las posibles reclamaciones previas que presenten los interesados, de acuerdo con lo establecido en el párrafo segundo del artículo 71.2 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por el Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril."

La Resolución Secretaría de Estado SS 19/09/2007, también define los indicios que pudieran hacer presumir la existencia de una enfermedad profesional como partes emitidos por la propia entidad colaboradora, informes de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, de los servicios de prevención o de los servicios médicos de la empresa, o de otros organismos e instituciones con competencia en prevención y cobertura de las enfermedades profesionales, o comunicaciones de los facultativos del Sistema Nacional de Salud.

La Resolución Secretaría de Estado SS 19/09/2007 también incluye: "En todo caso, deberán remitirse al Instituto Nacional de la Seguridad Social todos los expedientes que correspondan a partes de enfermedad profesional comunicados mediante el sistema CEPROSS, establecido por la Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales, cuando se proceda a su cierre como procesos de enfermedad común o accidente de trabajo."

El procedimiento de determinación de contingencia puede sistematizarse de la siguiente forma:

Inicio, a instancias de:

1. Trabajador.

]]> 2. De oficio por INSS.

3. Propuesta de MATEPSS.

4. Propuesta de empresa colaboradora.

5. Petición razonada de Inspección Médica SPS.

6. Petición razonada de Inspección de Trabajo.

Fase de información, mediante solicitud de información y alegaciones a:

1. Inspección Médica.

2. Empresa especialmente a través de su Servicio de Prevención para aportar la Evaluación de Riesgos.

3. MATEPSS.

]]> 4. Inspección de Trabajo.

5. Interesado como ampliación.

Tramitación con valoración médica y ponencia, valoración en EVI y Resolución Dirección Provincial INSS competente.

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9. Resolución de 19 de septiembre de 2007, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, sobre determinación de la contingencia causante en el ámbito de las prestaciones por incapacidad temporal y por muerte y supervivencia del sistema de la Seguridad Social (BOE 22/09/2007).         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
jose-rafael.lobato@seg-social.es