Status no convulsivo en paciente trasplantado tratado con ciclosporina. Papel del EEG
Palabras clave: Ciclosporina. Crisis parciales. Electroencefalograma. Hipomagnesemia. Status epiléptico. Trasplante hepático.
Key words: Cyclosporine. Partial seizures. Electroencephalogram. Hypomagnesemia. Epileptic status. Liver transplantation.
Sr. Director:
Aunque el status epiléptico no convulsivo, diagnosticado mediante electroencefalograma (EEG), aparece raramente en pacientes receptores de trasplante hepático ortotópico (THO) (1,2), las crisis epilépticas son una complicación frecuente, siendo su etiología más usual la administración de fármacos inmunosupresores (3), concretamente la ciclosporina, sobre la que actúan factores que aumentan el riesgo de su toxicidad sobre el sistema nervioso central, tales como hipomagnesemia, hipocolesterolemia y altas dosis de esteroides (4,5).
Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con ciclosporina, que durante el postoperatorio inmediato tras un re-THO, inició un cuadro cerebeloso que se acompañó de status epiléptico no convulsivo, evidenciado mediante EEG, requiriendo ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Caso clínico
Varón de 54 años con antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus tipo 2 insulinizada, trasplante hepático hace 8 años por hepatitis crónica VHC+ con hepatocarcinoma injertado y retrasplante hepático por recidiva de la hepatopatía, en tratamiento con ciclosporina (50 mg/12 horas) y prednisona (20 mg/día).
]]> Durante la segunda semana tras el re-THO, presentó disartria asociada a cuadro cerebeloso (temblor, ataxia y dismetría), al que se añadió progresivamente la presencia de bradipsiquia. Se solicitó TAC con resultado normal y RMN que mostró atrofia cortical involutiva, pequeños focos de desmielinización inespecíficos e hiperintensidad de la señal en la sustancia blanca que sugirió edema citotóxico. Se objetivó la presencia de hipomagnesemia, con unos valores de 1.68 mg/dl, e hipocolesterolemia de 107 mg/dl. Ante la persistencia de dicha bradipsiquia no justificada por nueva lesión estructural, se realizó EEG que mostró en dos ocasiones, en el espacio de 25 minutos, presencia de actividad rítmica focal de inicio en región temporal izquierda con rápida generalización al resto de áreas, de 3 minutos de duración (Fig. 1), durante las cuales no se apreció manifestación clínica motora concomitante. Al objetivarse dos crisis electroencefalográficas en corto espacio de tiempo, se consideró la presencia de un status parcial no convulsivo. Se retiró la ciclosporina ante la sospecha clínica de toxicidad a pesar de no encontrarse los niveles en rango tóxico (niveles séricos de 38 ng/ml), y se inició tratamiento con tacrolimus y lamotrigina.
La evolución clínica fue tórpida añadiéndose episodios de desconexión del medio; mostrando nuevamente en un segundo EEG a los 6 días del primero, actividad epileptiforme crítica sin manifestación clínica concomitante, asociado a lentificación de la actividad basal.
Estos episodios aumentaron en frecuencia, mostrando en el control EEG que se realizó una semana después, persistencia de actividad crítica y mayor lentificación de la actividad de base, en esta ocasión acompañada de supraversión de la mirada y movimientos bucales. Ante el empeoramiento clínico ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, considerando el cuadro provocado por toxicidad inmunosupresora potenciada por hipomagnesemia. Se retiró todo tratamiento, manteniéndose tan sólo prednisona y añadiendo micofenolato como tratamiento inmunosupresor junto a sulfato de magnesio y fenitoína.
La evolución fue favorable y fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos. En el EEG de control realizado días después se observó desaparición de la actividad rítmica epileptiforme y mejoría de la actividad de fondo.
Comentarios
Las complicaciones neurológicas en pacientes trasplantados son especialmente frecuentes (30-60%) (3), aumentando este porcentaje cuando se trata de pacientes retrasplantados (4). Los efectos secundarios por el tratamiento inmunosupresor son los más relevantes, si bien no hay que olvidar los asociados específicamente al hecho del trasplante tales como infecciones, alteraciones metabólico-electrolíticas y lesiones estructurales (6).
En la bibliografía revisada, la toxicidad por inmunosupresores, concretamente por inhibidores de la calcineurina, es la causa de complicación neurológica más frecuente post-trasplante hepático, y aunque el aumento de niveles está relacionado con efectos adversos, no hay una simple correlación (5). Por otro lado existen factores que aumentan el riesgo de toxicidad neurológica por ciclosporina, tales como hipomagnesemia, hipocolesterolemia o altas dosis de esteroides (2-5). Es importante conocer estos factores tanto para efectuar un correcto diagnóstico, como para administrar un tratamiento adecuado.
La aportación del EEG en trasplantados es doble; por una parte ayuda en la valoración de la sintomatología inicial y por otra, en la evolución del proceso monitorizando la respuesta al tratamiento. En nuestro caso permitió la detección de crisis no convulsivas y comprobó la mejoría clínica paralela a la observada en el EEG.
]]> S. Parra, E. Gómez, S. Benlloch1, M. Berenguer1, P. Rubio, S. Soler y A. BenetóServicios de Neurofisiología Clínica y 1Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Bibliografía
1. Steg RE, Wszolek ZK. Electroencephalographic abnormalities in liver transplant recipients: practical considerations and review. J Clin Neurophysiol 1996; 13: 60-8.
2. Appleton RE, Farrell K, Teal P, Hashimoto SA, Wong PK. Complex partial status epilepticus associated with cyclosporin A therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1068-71.
3. Patchell RA. Neurological complications of organ transplantation. Ann Neurol 1994; 36: 688-703.
4. López OL, Estol C, Colina I, Quiroga J, Imvertarza OC, van Thiel DH. Neurological complications after liver retransplantation. Hepatology 1992; 16: 162-6.
5. Wijdicks EF, Wiesner RH, Krom RA. Neurotoxicity in liver transplant recipients with cyclosporine immunosuppression. Neurology 1995; 45: 1962-4.
6. Wijdicks EF. Neurotoxicity of immunosuppressive drugs. Liver Transplantation 2001; 7: 937-42.
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