Carcinoma hepatocelular asociado a hepatitis crónica C no cirrótica

Hepatocellular carcinoma associated with non cirrhotic chronic hepatitis C

Palabras clave: Carcinoma hepatocelular. Hepatitis C crónica.

Key words: Hepatocellular carcinoma. Chronic hepatitis C.

Sr. Director:

La mayoría de casos de carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) ocurren asociados a cirrosis hepática, con una incidencia anual que oscila entre el 2 y el 8% (1). No obstante, también se ha descrito su desarrollo en ausencia de cirrosis, aunque con una incidencia anual inferior al 1% (2). Debido a esta escasa incidencia, no es posible establecer claras recomendaciones para el manejo del CHC en este grupo de pacientes, tal y como vemos en la guía de práctica clínica sobre el manejo del CHC de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (1). Presentamos a continuación un caso de CHC en un paciente con hepatitis crónica VHC sin cirrosis hepática y revisamos las recomendaciones existentes en cuanto a su manejo. Se trata de un varón de 70 años con hepatitis crónica por el VHC genotipo 1 de cronología incierta, infección pasada por el VHB y bebedor de unos 60 gramos de alcohol al día. En una analítica de rutina se detectó elevación de GGT y fosfatasa alcalina. En la ecografía/TAC abdominal convencional en fase venosa realizada se puso de manifiesto una tumoración de 7 cm de características sólidas, en lóbulo hepático izquierdo, sobre un hígado de morfología normal. Ante la inespecificidad de los hallazgos radiológicos, se decidió realizar una biopsia de la lesión, la cual se realizó en diciembre de 2005, revelando que se trataba de un CHC. El paciente no presentaba datos clínicos, analíticos ni radiológicos de evolución a cirrosis hepática y el valor de alfafetoproteína era de 6,9 ng/ml. A pesar del riesgo de invasión microscópica por el tamaño tumoral, se decidió realizar tratamiento quirúrgico, siendo necesaria la extirpación de los segmentos hepáticos II y III para la resección completa con márgenes libres de enfermedad. El diagnóstico histológico fue de CHC de tipo trabecular con respeto de los bordes de resección, afectando numerosas ramas de pequeño y mediano calibre de la vena porta (Fig. 1), sobre un hígado con hepatitis crónica activa constituida por un leve componente inflamatorio de tipo linfocitario, necrosis hepatocitaria individual, microesteatosis focal y fibrosis porto-periportal sin llegar a formar puentes fibrosos (Fig. 2). Tras la cirugía, se optó por no realizar tratamiento adyuvante.

En la TAC abdominal helicoidal en triple fase realizada a los 6 meses postcirugía no se han detectado signos de recurrencia tumoral. En el momento actual, 9 meses después de la intervención quirúrgica, el paciente se encuentra asintomático. Aunque parece claro que el proceso crónico de inflamación-necrosis-regeneración hepática, necesarios para la evolución a la cirrosis, juega un papel importante en el desarrollo del CHC, diversos estudios in vitro y en modelos animales transgénicos, sugieren la posibilidad de que el VHC tenga un efecto hepatocarcinogénico directo (3), lo cual ayudaría a comprender el desarrollo de CHC en ausencia de cirrosis hepática. En el momento actual se desaconseja la realización de un programa de vigilancia de CHC en ausencia de cirrosis, ya que no existen estudios que demuestren que esta medida sea coste efectiva (1). En pacientes no cirróticos, el diagnóstico de hepatocarcinoma debe considerarse ante cualquier masa hepática que no cumpla las características de hemangioma o hiperplasia nodular focal, sobre todo si es hipervascular. La técnica diagnóstica que mejor define las características de la lesión, así como su delimitación anatómica y extensión, es la TAC helicoidal con triple fase (4). En el caso de que existieran dudas tras el estudio radiológico, sería apropiada la realización de una biopsia. La AASLD recomienda la realización de la biopsia ante cualquier nódulo mayor de 2 cm que asiente sobre un hígado no cirrótico (1). Esta fue la actitud que tomamos en nuestro paciente, teniendo en cuenta además la limitación del estudio radiológico realizado. Una vez obtenido el diagnóstico, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica (1). Se consideran irresecables los CHC estadificados como IIIB, IIIC y IV según la clasificación TNM, definidos por la presencia de tumoración en ambos lóbulos, invasión de vasos venosos portales o hepáticos principales, invasión directa de algún órgano diferente a la vesícula biliar, ruptura tumoral y metástasis ganglionares o a distancia. Otro factor limitante es la imposibilidad de obtener márgenes libres de tumor mayores a 1 cm. En cuanto al tamaño tumoral, no existe una regla general. La mayoría de los cirujanos prefieren restringir el tamaño tumoral a menos de 5 cm, dada la menor probabilidad de invasión vascular. Sin embargo, la resección quirúrgica también ha demostrado ser útil en tumores mayores de 5 cm, e incluso con más de 10 cm (5). El desarrollo de técnicas diagnósticas que permitan la detección pre- o intraoperatoria de invasión microvascular evitaría la realización de una cirugía no curativa como la realizada en nuestro paciente. La resección de hasta 2/3 del parénquima hepático es segura en estos pacientes. Si fuera necesaria la resección de una mayor cantidad de tejido, podría realizarse una embolización portal preoperatoria para inducir una hipertrofia compensadora en el futuro remanente hepático (6). La mortalidad peri-operatoria oscila entre el 0,8 y el 7% (7). La supervivencia es variable, alcanzando en pacientes adecuadamente seleccionados hasta el 90% a los 5 años. La recurrencia tumoral llega a ser hasta del 70% a los 5 años. Esta puede ser por diseminación, la cual es más agresiva, o de novo. Los factores pronósticos de recurrencia tumoral más importantes son el tamaño tumoral mayor de 5 cm, un margen libre de tumor menor de 1 cm y la invasión vascular microscópica (8). No existen evidencias en cuanto a mejoría de la supervivencia que apoyen el uso de tratamiento neoadyuvante. El beneficio del tratamiento adyuvante, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo de recurrencia, aún no ha sido clarificado. En cualquier caso, la infusión arterial de lipiodol marcado con I¹³¹ (9) y el ácido poliprenoico (10) han demostrado beneficios en cuanto a supervivencia y recurrencia en ensayos clínicos aleatorizados aislados, aunque sería necesario confirmar los resultados en estudios con mayor número de pacientes incluidos en ensayos clínicos. En cualquier caso, ningún tratamiento ha demostrado mejorar la supervivencia de la recurrencia tumoral. Estas limitaciones, asociadas a la edad del paciente, fueron suficientes para decidir no someterle a este tipo de tratamiento. Por último, cualquier intento de tratamiento del CHC avanzado debería llevarse a cabo en el contexto de ensayos clínicos.

J. A. Lucero Pizones, Z. Salman Monte, C. Jou Muñoz¹, M. Novella Durán y M. J. García Gutiérrez

Sección de Aparato Digestivo y ¹Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Can Misses. Ibiza

1. Bruix J, Sherman M. AASLD Practise guideline: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42 (5): 1208-36.

3. Liang TJ, Heller T. Pathogenesis of hepatitis C-asocciated hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004 (127): S62-S71.

4. Oliver JH 3rd, Baron RL, Federle MP, Rockette HE Jr. Detecting hepatocellular carcinoma: value of unenhanced or arterial phase CT imaging or both used in conjunction with conventional portal venous phase contrast-enhanced CT imaging. AJR Am J Roentgenol 1996; 167 (1): 71-7.

5. Liau KH, Ruo L, Shia J, Padela A, Gonen M, Jarnagin WR, et al. Outcome of partial hepatectomy for large (> 10 cm) hepatocellular carcinoma. Cancer 2005; 104 (9): 1948-55.

6. Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg 2001; 88 (2): 165-75.

7. Bozzetti F, Gennari L, Regalia E, Bignami P, Montalto F, Mazzaferro V, et al. Morbidity and mortality after surgical resection of liver tumors. Analysis of 229 cases. Hepatogastroenterology 1992; 39 (3): 237-41.

8. Shirabe K, Kanematsu T, Matsumata T, Adachi E, Akazawa K, Sugimachi K. Factors linked to early recurrence of small hepatocellular carcinoma after hepatectomy: univariate and multivariate analyses. Hepatology 1991; 14 (5): 802-5.

9. Lau WY, Leung TW, Ho SK, Chan M, Machin D, Lau J, et al. Adjuvant intra-arterial iodine-131-labelled lipiodol for resectable hepatocellular carcinoma: a prospective randomised trial. Lancet 1999; 353 (9155): 797-801.

10. Muto Y, Moriwaki H, Ninomiya M, Adachi S, Saito A, Takasaki KT, et al. Prevention of second primary tumors by an acyclic retinoid, polyprenoic acid, in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatoma Prevention Study Group. N Engl J Med 1996; 334 (24): 1561-7.