Recidiva de íleo biliar
Gallstone ileus recidive
Palabras clave: Íleo biliar. Coelitiasis. Cirugía. Obsrucción intestinal.
Key words: Gallstone ileus. Chelelithiasis. Surgery. Small bowel obstruction.
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Sr. Director:
Presentamos el caso de una mujer de 76 años que acudió de urgencia a nuestro hospital por dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos de un día de evolución. Se encontraba deshidratada, afebril, con palidez, sin ictericia y frialdad mucocutánea. Sin alteraciones relevantes del tránsito intestinal y sin afectación genitourinaria.
Como antecedentes personales presentaba diabetes mellitus insulinodependiente, colelitiasis, síndrome depresivo, obesidad e hipertensión arterial; y como antecedentes quirúrgicos fue intervenida dos años atrás por íleo biliar, extrayéndose en cálculo en íleon proximal y sin actuación posible sobre la vesícula biliar.
A la exploración física presentó dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con dolor difuso en epigastrio. El dolor no dependía en ese momento de la ingesta, pero había sufrido varios episodios de dolor cólico tras comidas copiosas en meses anteriores.
En la radiografía simple de abdomen no se observaron grandes alteraciones, ciertos niveles de intestino delgado aislados, y gran cantidad de heces y gas en todo el marco cólico. La analítica convencional de urgencias no detectó alteraciones, salvo en los electrolitos, fruto de la deshidratación ya comentada.
Se practicó una ecografía abdominal que no detectó colelitiasis ni algún otro tipo de alteraciones. El diagnóstico diferencial se realizó principalmente entre: a) bridas y adherencias, fruto del síndrome adherencial propio de toda intervención quirúrgica; b) neoplasia intestinal (cáncer colorrectal, primera causa de obstrucción en pacientes de más de 50 años); c) hernia interna; d) vólvulo intestinal; e) íleo biliar; f) apendicitis aguda; g) diverticulitis aguda; y h) malformaciones intestinales (divertículo de Meckel), poco probable, ya que habría sido detectado en la intervención previa, etc.
Analizando los informes clínicos de la anterior intervención, se comentaba que se extrajo un cálculo de íleon proximal, permaneciendo en la vesícula biliar otro cálculo que no pudo ser tratado en la misma intervención por hallarse la zona con gran plastrón inflamatorio.
Con la sospecha clínica más que evidente de migración del segundo cálculo provocando otra vez un íleo biliar se practicó una TAC de urgencia que no realizó tal diagnóstico, pero sí se percibía la posibilidad de obstrucción intestinal alta por ligera distensión de asas de intestino delgado proximales a los extremos finales del yeyuno.
Se decidió intervención quirúrgica urgente, ya que no hubo mejoría clínica tras las primeras horas de tratamiento médico conservador, encontrándonos con un gran cálculo en yeyuno distal, provocando obstrucción intestinal alta (Fig. 1). Se extrajo por enterotomía, y se exploró el resto del intestino delgado y grueso (Fig. 2). La vesícula biliar no contenía ningún otro cálculo y la vía biliar tampoco, pero aún así la realización de colecistectomía era impracticable por el gran plastrón inflamatorio perivesicular que hacía imposible identificar correctamente las estructuras biliodigestivas a ese nivel.
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La paciente cursó con un postoperatorio favorable, tolerando dieta líquida al cuarto día postoperatorio, sin dolor abdominal ni vómitos. Fue dada de alta al quinto día sin complicaciones, con seguimiento en consultas externas.
Discusión
Generalmente la obstrucción intestinal debida a íleo biliar se ubica a nivel del íleon, más raramente a nivel del yeyuno, del marco duodenal o del sigmoide. El íleo biliar es una complicación infrecuente, con alta morbimortalidad, que suele presentarse, generalmente, tras un episodio de colecistitis aguda, sobre todo en pacientes de edad avanzada y mujeres, cursando con abdomen agudo (1-3). La causa es el impactamiento dentro de la luz digestiva de un cálculo biliar de al menos 3 cm de diámetro, que ha llegado a través de una fístula biliodigestiva, casi siempre colecistoduodenal. En ocasiones es posible la visualización de un cálculo radio-opaco en la fosa iliaca derecha en las radiografías simples del abdomen, aunque infrecuente. La ecografía es poco efectiva dada la distensión abdominal que suelen presentar estos pacientes. La TAC sí se ha mostrado como una técnica útil para su diagnóstico. Los signos radiológicos descritos por Rigler (distensión de asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos, aerobilia e imagen radio-opaca), rara vez se observan al mismo tiempo (4-8). El tratamiento de elección es la enterolitotomía, con bajo índice de recurrencias. El tratamiento de la litiasis vesicular y de la fístula biliodigestiva en el mismo tiempo quirúrgico es poco útil y peligroso debido a la importancia de las alteraciones escleroinflamatorias de la región infrahepática, a las raras recidivas y al mal estado general habitual de estos enfermos que fuerza una intervención rápida vital limitada a la extracción del cálculo. Por las mismas razones, una colecistectomía diferida, en un lapso de dos a seis meses, continúa en discusión (1-3,7,8). En algunos casos favorables, si la colecistectomía parece fácil, se puede asociar a la enterotomía de extracción, con la condición de efectuar un control radiológico peroperatorio de la vía biliar principal y de suturar transversalmente en uno o dos planos la fístula del borde superior de la primera porción del duodeno, tras reavivar sus bordes y con un drenaje de contacto (2,4,8).
J. M. Suárez Grau, C. Rubio Cháves, I. Alarcón del Água, M. D. Casado Maestre, M. J. Tamayo López,
C. Palacios González, F. López Bernal, J. A. Martín Cartes, M. Bustos Jiménez, F. Docobo Durántez y S. Morales Méndez
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
]]>Bibliografía
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