Escala de Bristol: ¿un sistema útil para valorar la forma de las heces?
The Bristol scale - a useful system to assess stool form?
M. Mínguez Pérez and A. Benages Martínez
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Universitat de València
]]> En la práctica clínica, durante la anamnesis, es frecuente tener dificultades para valorar las características de las heces (consistencia, forma, olor, color, etc.) de los pacientes. Ello es debido, no sólo a la aprehensión del paciente o de sus cuidadores para la observación meticulosa de cada una de sus deposiciones, sino también a variables de distinto tipo, como la variabilidad de la forma y consistencia de las heces entre individuos o en el mismo individuo a lo largo del tiempo o la presencia de cambios de consistencia y forma en el mismo acto defecatorio (1,2), ya que frecuentemente hay individuos que en el inicio de la defecación expulsan heces duras-bolas y posteriormente el resto del material es blando e incluso líquido; a ello, hay que agregar variables de difícil homogeneización, como los diferentes diseños de los retretes que, en ocasiones, distorsionan o impiden totalmente la evaluación de las características de las heces. Es importante conseguir un sistema de evaluación fácil y accesible que cuantifique la forma y la consistencia de las heces y que permita entender, fundamentalmente, la relación existente entre las características de estas y las molestias relacionadas por el paciente con la defecación; otros objetivos a considerar son analizar las variaciones poblacionales de las heces en función del tipo de alimentación, edad, sexo, fármacos o estilo de vida.
La recogida de las heces y posterior análisis en un laboratorio es un método prácticamente imposible de realizar en la clínica diaria o en estudios epidemiológicos, quedando reservado para trabajos de investigación de pequeño tamaño muestral (1,2). Conseguir un sistema de registro objetivo, validado, autorrellenado por el paciente y fácil de cuantificar agilizaría considerablemente la recogida de datos por parte del médico. Se han publicado dos sistemas descriptivos que permiten el registro de las características de las heces respecto a su forma y dureza (2,3). La escala de Davies y cols. (1), establece 8 posibilidades descriptivas que van desde el tipo 1 o heces acuosas al tipo 8 o heces fragmentadas, duras, como heces caprinas; el tipo 5 corresponde a heces cilíndricas de superficie lisa. Esta escala no ha sido validada, pero fue útil para demostrar, en un reducido número de sujetos (n = 51) a los que se evaluó la ingesta alimenticia, que la frecuencia defecatoria, el peso y la reología de las heces era el mejor parámetro clínico relacionado con el tiempo de tránsito intestinal (medido con marcadores radioopacos); de tal manera que la forma de las heces se correspondía con el tránsito rápido o lento (el tipo 1 se relacionaba con tiempo de tránsito rápido y el 8 con tiempo de tránsito lento). La potencia estadística de esta asociación permitió a estos autores formular la hipótesis de que la simple observación de la forma de las heces, podría ser utilizada en la práctica clínica para estimar el tiempo de tránsito intestinal. Utilizando la misma escala, Aichbichler y cols. (2) intentaron evaluar las diferencias en las características de las heces entre sujetos estreñidos (n = 20) y un grupo control (n = 20); se analizaron en el laboratorio las características de dureza de las heces recogidas durante 7 días; estos autores únicamente encontraron diferencias significativas entre grupos para el peso medio semanal que fue inferior en los pacientes estreñidos, pero no observaron diferencias significativas en la descripción de la forma de las heces mediante la escala descriptiva.
La denominada "escala de Bristol" fue desarrollada y validada en esta ciudad por el grupo de Heaton (3) para valuar de forma descriptiva y gráfica 7 tipos de heces, según su forma y consistencia. La importancia de esta escala es que permite al paciente ver un dibujo con la forma de las heces y, además, al lado del mismo se explica minuciosamente la consistencia y la forma poniendo ejemplos fácilmente reconocibles (por ejemplo, en el tipo 1, junto a un dibujo en color de heces con forma de bolas separadas se le explica: "heces bolas duras y separadas. Como frutos secos"). El paciente únicamente tiene que seleccionar el tipo de heces que, por el dibujo y la descripción, más se aproxima a la forma y consistencia de las heces observadas tras la deposición. La escala está estructurada del 1 al 7 según la forma y dureza, de más dura (tipo 1) a líquida total (tipo 7). La metodología seguida para la validación de la escala es difícil de evaluar dado que únicamente se publicó el resultado en forma de resumen (3).
En la ciudad de Bristol se ha realizado el único estudio en población general (838 hombres y 1.059 mujeres) que analiza la forma de las heces (4). En este estudio se observa que el tipo 4 (heces con "forma alargada como una salchicha, lisa y blanda") es el más frecuente (en ambos sexos por igual), mientras que las heces duras (tipo 1 y 2) son más frecuentes en mujeres (25,3%) que en hombres (17,1%) y las heces blandas-líquidas (tipo 5-6) más frecuentes en los hombres (11,9 vs. 8%). Además, se constata que la mayoría de la población relata que tiene una defecación normal (sin urgencia, ni esfuerzo defecatorio ni tenesmo rectal) cuando las heces son tipo 3 y 4, mientras que las defecaciones pastosas, líquidas se asocian en el 80% de los casos a urgencia defecatoria.
Mediante esta escala se ha demostrado que la forma de las heces se correlaciona bien con el tiempo de tránsito intestinal total medido por escintigrafía o con marcadores radioopacos (3,5-7), tanto en pacientes con síndrome del intestino irritable (6) como en sujetos sanos (5,7), de manera que el tipo 1, 2 y 3 se correlacionan con tiempos de tránsito lento y el tipo 6 y 7 con tiempo de tránsito rápido. En 1997, Lewis y Heaton (8) demostraron, en voluntarios sanos, que existía una correlación significativa entre los valores de la escala de Bristol y el tiempo de tránsito intestinal, tanto en condiciones basales como tras la administración de laxantes o astringentes; es decir, que la escala de Bristol era muy sensible al cambio del tránsito intestinal inducido por fármacos. De los resultados de estos estudios, Haeton y cols. (6) concluyeron que la escala de Bristol era una herramienta muy útil para la práctica clínica, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos dado que de forma sencilla y sin necesidad de irradiación permitía distinguir de forma rápida a individuos con tiempo de tránsito rápido (loose stool) o con tiempo de tránsito lento (hard stool).
Asumiendo esta teoría, en el año 2007, Choung y cols. realizan una encuesta poblacional mediante correo postal en el condado de Olmsted (Minesota) con la escala de Bristol; fue remitida a 4.196 personas seleccionadas (respondieron el 54%) y establecieron, por acuerdo, tres grupos de tiempo de tránsito en función de las respuestas: a) tiempo de tránsito lento (heces tipo 1 y 2 de la escala de Bristol ); b) tiempo de tránsito normal (heces tipo 3, 4 y 5); y c) tiempo de tránsito rápido (heces tipo 6 y 7). Según este estudio, uno de cada 5 individuos presenta un tiempo de tránsito lento frente a uno de cada 12 que es rápido.
La simplicidad de la escala de Bristol y los resultados obtenidos en los diferentes estudios ha hecho que de forma progresiva se haya incorporado a la práctica clínica para la evaluación de pacientes con síndrome del intestino irritable (10-12), diarrea relacionada con infección por HIV (13) e incontinencia fecal (14), entre otros. Así mismo, en la actualidad es la única escala que recoge la forma de las heces recomendada por los grupos de consenso para la recogida de datos en patología funcional intestinal (15).
En este número Parés y cols. (16) publican por primera vez la adaptación y validación de la escala de Bristol a la lengua española. Este estudio tiene un doble interés, por una parte validar mediante una metodología adecuada una encuesta que desde hace más de 20 años se viene utilizando sin que se conozca con precisión el método de validación de la versión original y en segundo lugar, adaptarla culturalmente a la lengua española. El estudio, realizado en profesionales sanitarios (79 médicos/as y 79 enfermeros/as) y pacientes (78) demuestra que el grado de concordancia entre la descripción transcrita de la forma de las heces y el dibujo de las mismas es muy bueno para todos los subtipos en todas las poblaciones analizadas, excepto para el tipo 5 que es muy bajo en el personal de enfermería (20%) y bajo en los pacientes (40%). Estos resultados obligan a replantear la descripción y el dibujo dado que, aunque la mayoría de errores se cometen con la identificación de heces del tipo 1 en lugar de tipo 5, la dispersión es muy importante en los tipos 2 y 6. Probablemente, dado que en este estudio se ha escogido como punto de referencia el dibujo, sea necesario mejorar las características y la calidad del mismo para evitar esta mala interpretación. Es preocupante que el personal de enfermería, al que se presupone que tiene amplia experiencia en la observación de las heces, presente un grado de concordancia tan malo. Es muy evidente que el tipo 7 ("heces líquidas sin trozos sólidos") y el tipo 4 ("heces con forma alargada como una salchicha, lisa y blanda") son los que mejor correlación presentan en los tres grupos. El método seguido para decidir qué texto se correspondía con cada dibujo (una definición exclusivamente frente cada uno de los dibujos) es el más adecuado para una correcta evaluación de la escala. De los resultados obtenidos, se deduce, como bien dicen los autores, un replanteamiento de algunos tipos de la escala con el fin de conocer el origen real de la discordancia y corregirlo. El test-retest, aunque realizado en una muestra poblacional relativamente baja, demuestra una concordancia global del 84,4% y un índice Kappa de 0,816 lo que demuestra una excelente estabilidad de la escala. El hecho de que los peores resultados se obtengan en los pacientes añosos con niveles de estudios bajos es muy preocupante, si se tiene en cuenta que la escala será utilizada en general sin la ayuda de personal sanitario. Posiblemente hace falta hacer especial hincapié en los motivos de las deficiencias observadas; conocer tras los resultados si el fallo es la descripción, el dibujo o ambos y tener en consideración si la población seleccionada es extrapolable a la población general. Uno de los sesgos más importantes del estudio es que dos tercios de la población analizada pertenecen a la profesión sanitaria y teóricamente deben estar más acostumbrados a la terminología, observación y recogida de datos respecto a la forma de las heces. Sería trascendente para evaluar los resultados de los profesionales sanitarios conocer el grado de experiencia que tienen en especialidades como Pediatría, Gastroenterología, Medicina Interna o Geriatría en los que la observación y transcripción en la historia clínica de las características de las heces es muy frecuente. Ello justificaría que los resultados obtenidos en el grupo de médicos sean sustancialmente mejor que en enfermería y en pacientes. Los comentarios sobre las discordancias en los resultados y sesgos enumerados, detectados también por los autores, deben ser un acicate para que prosigan su estudio teniendo en cuenta estos aspectos; dada su excelente experiencia en el tema aclararán, sin duda, los problemas planteados y la escala de Bristol podrá ser utilizada con plena garantía en estudios sobre pacientes y población general.
Bibliografía
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