Esofagitis herpética por herpes simple en adulto inmunocompetente
Herpes simple esophagitis in immunocompetent adult
Palabras clave: Esofagitis. Herpes simple herpético. Inmunocompetente. Aciclovir. Gastroscopia.
Key words: Esophagitis. Herpetic herpex simplex. Immunocompetent. Acyclovir. Gastroscopy.
]]> Sr. Director:
La infección esofágica por virus herpes simple (VHS) se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos. Se han descrito casos en pacientes en tratamiento con inmunosupresores (trasplante de órganos sólidos o medulares) (1-5), mientras que se ha observado en dos series, que sólo el 5% de pacientes con VIH presentan lesiones esofágicas (6,7). Otras enfermedades predisponentes son: neoplasias, fármacos, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal.
Se ha descrito, de forma ocasional, esofagitis por VHS, en individuos sanos. Revisando la literatura, la edad media de estos pacientes fue de 29 años, el 77% de estos pacientes, con una edad inferior a 40 años eran hombres, por encima de esta edad, la distribución por sexos era similar (8).
Caso clínico
Paciente varón de 67 años, fumador activo, sin antecedentes personales de interés, que acudió para estudio endoscópico por disfagia a sólidos y líquidos progresiva de un año de evolución, con odinofagia ocasional, sin pérdida de peso, hiporexia, ni fiebre.
En la gastroscopia se evidenció, en la región supracardial, una mucosa irregular, de aspecto nacarado, con áreas erosionadas circulares y otras ulceradas cubiertas con fibrina, produciendo estenosis parcial de la luz esofágica, que dificultaba el paso del endoscopio, siendo muy sugerente de carcinoma esofágico. Resto de la exploración normal (Fig. 1).
Se tomaron 6 biopsias de la lesión descrita. Histológicamente las muestras corresponden a gruesas tiras de epitelio plano poliestratificado esofágico, parcialmente surcadas por ejes conectivo-vasculares, que conservan un normal gradiente madurativo y de la estratificación, que incluyen pequeños focos de edema y de exocitosis leucocitaria, destacando también en una de ellas fenómenos de paraqueratinización superficial, que se asocian a masas eosinófilas de aspecto fibrino-necrótico, y a células bi- y multinucleadas, compatibles con una infección viral (virus del Herpex simple).
]]> Discusión
Los pacientes inmunocompetentes con esofagitis por VHS se presentan de un modo característico con disfagia y odinofagia de aparición aguda. Otros síntomas, menos frecuentes, incluyen fiebre, molestias retroesternales constantes, náuseas, vómitos y, ocasionalmente, hematemesis. Los síntomas intraabdominales y sistémicos no son comunes en la infección por VHS. Aproximadamente el 25% de los casos de esofagitis por VHS presentan evidencias de infecciones VHS o por cándida en las zonas orofaríngea o genital.
Las complicaciones en las formas graves incluyen necrosis mucosa extensa, sobreinfección, hemorragia, estenosis, neumonía por el virus, formación de fístulas traqueoesofágicas e infección diseminada.
El diagnóstico de esofagitis por VHS generalmente se hace por endoscopia. Las lesiones esofágicas más precoces consisten en vesículas redondeadas de 1 a 3 mm el esófago medio o distal y cuyos centros se escaran para formar úlceras discretas y circunscritas, con bordes sobreelevados. Estas lesiones en volcán, son características en la imagen radiográfica y también se pueden observar en las lesiones por Cándida. Dado que el VHS infecta de un modo preferente las células epiteliales puede ser difícil un diagnóstico histológico o cultivo fiable. El endoscopista debe intentar identificar los márgenes ulcerosos o los islotes de mucosa escamosa para obtener muestras de ellos. Las tinciones histológicas demuestran células gigantes multinucleadadas, degeneración balonizante, cuerpos de inclusión de Cowdry de tipo A intranucleares en vidrio esmerilado y marginación de la cromatina. Las tinciones inmunohistológicas pueden mejorar el espectro diagnóstico y el cultivo viral durante la endoscopia confirmarlo.
En nuestro caso, el diagnóstico del paciente ha sido gracias a la histología, ya que tanto la clínica como la endoscopia, no han sido características de esta patología. En el caso de la clínica, la larga evolución y progresión de la misma, en un año, no va a favor de una infección en un paciente inmunocompetente y menos aún que su resolución espontánea no haya ocurrido en este tiempo, ya que, en los pacientes inmunocompetentes el cuadro clínico mejora, en la mayoría de las veces, de forma espontánea después de una o dos semanas. Además, la imagen endoscópica, ya presentaba complicaciones con la estenosis y la irregularidad de la mucosa que hicieron descartar, en un primer lugar un proceso neoplásico. Todos estos hallazgos nos hacen pensar en un paciente inmunocomprometido. Se repitieron nuevas biopsias a las dos semanas en su centro de referencia que confirmaron el diagnóstico y descartaron, de nuevo, la presencia de displasia, encontrando una imagen endoscópica similar. Parece importante descartar la malignidad en este caso, ya que no se ha encontrado, durante el estudio en su centro de referencia, ninguna otra causa de inmunocompromiso.
En lo referente al tratamiento, un estudio aleatorizado doble ciego de aciclovir oral a altas dosis utilizado en el tratamiento de 174 pacientes no inmunocomprometidos con infección labial recurrente por VHS halló que la iniciación temprana del tratamiento con aciclovir, dentro de la primera hora de aparición del primer signo o síntoma, aceleró el tiempo de resolución de la lesión en un 27% y el tiempo de resolución del dolor en un 36% (9).
L. Domínguez Alcón, L. Pita Fernández y L. Carretero1
Servicios de Medicina Interna y 1Anatomía Patológica. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
]]> Bibliografía
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