Papulomatosis bowenoide. Una neoplasia intraepitelial anal
Bowenoid papulosis. An anal intraepithelial neoplasia
Palabras clave: Papulomatosis bowenoide. Neoplasia intraepitelial. Cáncer anal.
Key words: Bowenoid papulomatosis. Intraepithelial neoplasia. Anal cancer.
Sr. Director:
]]> Los tumores epiteliales del canal anal y la piel de la región perianal son poco frecuentes, con una incidencia de 0,5-0,9 por 100.000 habitantes (1,2). Sin embargo, la incidencia de este tipo de neoplasia está aumentando, especialmente en grupos de alto riesgo, como homosexuales y pacientes inmunodeprimidos -pacientes HIV (+) y trasplantados de órganos sólidos-. Estas neoplasias epiteliales se originan sobre lesiones premalignas que son potencialmente tratables con finalidad curativa con tratamientos locales. Sin embargo, estas lesiones iniciales son poco conocidas y pueden pasar desapercibidas durante mucho tiempo si no se tiene un alto grado de sospecha.
Caso clínico
Presentamos a un varón homosexual de 21 años sin antecedentes patológicos de interés, que es remitido a la consulta de digestivo por cuadro de "prurito anal de 9 meses de evolución resistente a tratamiento habitual". En ese tiempo su médico le había pautado tratamiento local con varias cremas de corticoides y medidas higiénico-dietéticas sin mejoría. A la exploración anal se evidenció la presencia de una lesión pigmentada, de bordes ligeramente verrucosos, en la región perianal posterior (Fig. 1). El tacto rectal y la anuscopia resultaron normales.
Se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio histológico informó de la presencia de hiperqueratosis y paraqueratosis con alteración de la maduración celular, que afectan a todo el espesor de la dermis. Todo ello compatible con una papilomatosis bowenoide (neoplasia intraepitelial anal grado 1). Los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativos y se descartaron otras inmunodeficiencias.
Discusión
El término papilomatosis bowenoide se aplica a una lesión papulomacular eruptiva cuya imagen macro- y microscópica recuerda a la enfermedad de Bowen cutánea, aunque más circunscrita y sólo ligeramente sobreelevada. En la piel, la enfermedad de Bowen se relaciona directamente con la exposición a la radiación solar, mientras que en la región anal se asocia a una infección por el papilomavirus humano (3), especialmente los subtipos de alto riesgo (subtipos 16 y 18). Estas evidencias, junto a su conocido riesgo de evolución a carcinoma epitelial anal, indican que estas lesiones deben ser consideradas como una neoplasia intraepitelial anal (NIA) y se recomienda evitar la denominación enfermedad de Bowen o papilomatosis bowenoide (4).
]]> La importancia de las NIA estriba en que son lesiones premalignas que actúan como precursoras de los tumores epiteliales del canal anal y la piel de la región perianal. La incidencia de las NIA es desconocida aunque se cree que está aumentando, especialmente en pacientes de alto riesgo como homosexuales e inmunodeprimidos. Palefsky y cols. (5) encontraron una tasa de incidencia de NIA de 52% en varones homosexuales VIH (+) y del 17% en los VIH (-). Otras causas de depresiones del sistema inmune también se han relacionado con el desarrollo de neoplasias epiteliales anales. Así por ejemplo, el riesgo de neoplasias epiteliales de la región anogenital está aumentada de 10 a 100 veces en pacientes con trasplantes de órganos sólidos, siendo en este caso dos veces más frecuentes en mujeres que en varones (4).La evolución de NIA de bajo grado a NIA alto grado (carcinoma in situ) puede ser rápida, habiéndose demostrado que puede ocurrir a los 2 años del diagnóstico (5), lo que destaca la importancia de reconocer y tratar estas lesiones en fases precoces.
El diagnóstico de NIA nos obliga a un alto grado de sospecha durante la exploración anal. Las NIA no presentan una lesión típica, e incluso se han descrito distintos aspectos macroscópicos. En ocasiones pueden aparecer como lesiones inespecíficas con áreas eritematosas en la región perianal o como áreas blanquecinas de aspecto atrófico. En otras ocasiones se puede observar un aumento de la pigmentación, como ocurrió en nuestro caso, o ulceraciones más o menos anfractuosas. Las lesiones con aspecto verrucoso se han asociado con alto riesgo de transformación maligna. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con NIA presentan leves cambios perianales, lo que dificulta el diagnóstico precoz.
Creemos necesario recordar la existencia de estas lesiones para así aumentar nuestro grado de sospecha clínica. Ante cualquier lesión cutánea anal y/o perianal compatible con este tipo de lesiones, especialmente en pacientes de riesgo, debemos realizar un estudio de citología y/o biopsia para aclarar su etiología.
J. S. Baudet, V. Castro1, D. Díaz-Bethencourt, S. Morales y J. Avilés
Servicios de Aparato Digestivo y 1Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
Bibliografía
]]>1. Scholefield JH, Castle MT, Watson NFS. Malignant transformation of high-grade anal intra-epithelial neoplasia. Br J Surg 2005; 92: 1133-6. [ Links ]
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3. Ikenberg H, Gissmann L, Gross G, Grussendorf-Conen EI, zur Hausen H. Human papilomavirus type 16-related DNA in genital Bowen's disease and Bowenoid papulosis. Int J Cancer 1983; 32: 563-6. [ Links ]
4. Shepherd NA. Anal intraepithelial neoplasia and other neoplastic precursor lesions of the anal canal and perianal region. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36: 969-87. [ Links ]
5. Palefsky JM, Holly EA, Ralston M Arthur SP, Jay N, Berry JM, et al. Anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive and HIV-negative homosexual and bisexual men: prevalence and risk factors. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retroviral 1998; 17: 320-6. [ Links ] ]]>