Nudo ileosigmoideo gangrenado
Gangrened ileosigmoid knot
Palabras clave: Nudo ileosigmoideo. Nudo intestinal.
Key words: Ileosigmoid knot. Intestinal knot.
Sr. Director:
]]> La obstrucción intestinal mecánica con fenómeno de doble asa cerrada por anudado de los mesos conocida como nudo íleo-sigmoideo, es una entidad muy infrecuente que evoluciona rápidamente en isquemia de los segmentos involucrados. Se produce al envolverse en un nudo asas ileales móviles y el sigma, por lo general redundante, comprometiendo al meso en el centro del nudo. Es una causa inusual de obstrucción intestinal en el mundo occidental y comparativamente común en algunos países de Asia, África y el Medio-Oriente (1). El diagnóstico precoz es difícil debido a lo inespecífico de los hallazgos radiológicos, su rápida evolución y lo infrecuente de su presentación.
Caso clínico
Varón de 35 años sin antecedentes de interés que acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 24 horas náuseas, vómitos e intenso dolor abdominal difuso, de inicio brusco. A la exploración el paciente estaba afebril, deshidratado con abdomen discretamente distendido y doloroso, defendido a la palpación y con silencio intestinal. La analítica reflejaba discreta leucocitosis 12.4 x 109/L con neutrofilia y acidosis metabólica. La radiología simple de abdomen en bipedestación mostraba dilatación de asas sin evidencia de neumoperitoneo (Fig. 1). En la ecografía abdominal se apreciaba gas abdominal y dilatación de asa delgadas. Se practicó laparotomía exploradora de urgencia evidenciándose líquido serohemático oscuro libre en cavidad y gran dilatación de asas delgadas y colon. Tambien se observaron cambios de coloración de tipo isquémico de asas ileales y de sigma conformando un nudo íleo-sigmoideo gangrenado (Fig. 2). Se realizó descompresión con aguja de los segmentos dilatados, resección en bloque de los segmentos ileales y sigmoideos gangrenados con anastomosis íleo-ascendente y colostomía de tipo terminal. El paciente tuvo una evolución favorable pese a la extensa necrosis ileocólica.
Discusión
El nudo íleo-sigmoideo es una emergencia quirúrgica infrecuente que puede evolucionar rápidamente a gangrena del segmento ileal y sigmoideo comprometido (1). Inicialmente descrito en 1845 por Parker en un paciente con un cuadro de obstrucción intestinal condicionado por un anudado del íleon en la base del sigma. Afecta más a hombres en la cuarta década de la vida y clínicamente se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal con intenso dolor colico, deshidratación y vómitos. Si hay gangrena generalmente hay peritonitis severa con defensa, acidosis y shock. El diagnóstico temprano es difícil debido a lo infrecuente y a los hallazgos inespecíficos en la radiología. Ocasionalmente se aprecia una imagen de doble asa cerrada, con el colon sigmoideo dilatado y niveles hidroaereos en múltiples asas ileales. La tomografía puede revelar signos de vólvulo sigmoideo y la imagen de remolino creada por el giro intestinal y del mesenterio (2), así como signos de isquemia y neumatosis.
]]> Hay varios factores descritos que condicionan la formación del nudo íleo-sigmoideo. En lo anatómico hay dos consideraciones, la primera es un meso ileal largo y delgado el cual otorga libre movilidad al intestino delgado y la segunda, un colon sigmoideo largo y redundante asociado a un meso angosto (3). El hábito de alimentación ha mostrado ser otro factor en su etiopatogenia, el consumo de dieta de alto residuo con el intestino delgado vacio puede predisponer la formación de nudos íleo-sigmoideos (4). Una serie de 92 casos de nudos íleo-sigmoideos publicada por Shepherd mostró que este fenómeno ocurría en los Bagandans de Uganda quienes comen solo una vez al día (5). Según la clasificación de Alver hay cuatro tipos, la de nuestro paciente fue de tipo indeterminado en la cual no es posible definir el componente activo. Una vez formado el nudo se crea una oclusión y el hiperperistaltismo contribuye a cerrar rápidamente el nudo, retorciendo los mesos y comprometiendo la irrigación de los segmentos involucrados.La conducta quirúrgica cuando no hay isquemia y todos los segmentos son viables es la simple reducción, esta puede ser suficiente ya que la recidiva es improbable. Algunos recomiendan la sigmoidectomía en todos los casos aunque sea viable, evitando así el riesgo de recidiva (6). Cuando hay isquemia irreversible, la conducta es la descompresión mediante punción con aguja o enterotomía controlada y la posterior resección de los segmentos gangrenados. No se recomienda la manipulación del nudo en el intento de reducirlo, dado que conlleva un alto riesgo de perforación. Una vez resecado el íleon necrosado se practica anastomosis íleo-ileal si no hay afectación del íleon distal y este es mayor de 10 cm. Si este no es viable o el segmento restante esta mas cerca de 10 cm de la valvula ileocecal, es preferible la anastomosis íleo-ascendente. La decisión de anastomosar el sigma posterior a su resección dependerá de las condiciones del paciente, en nuestro caso debido a la extensa necrosis se considero adecuado un procedimiento de Hartmann dejando el muñon preparado para la restitución del tránsito en un segundo tiempo.
C. Yánez Benítez, C. Casamayor Franco, L. Ligorred Padilla y F. Baque Sanz
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital San Jorge. Huesca
Bibliografía
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2. Shaff MI, Himmelfarb E, Sacks GA, et al. The whirl sign: a CT finding in volvulus of the large bowel. J Comput Assist Tomogr 1984; 8: 559-91. [ Links ]
3. Alver O, Oren D, Tireli M, Kayabasi B, Akdemir D. Ileosigmoid knotting in Turkey. Review of 68 cases. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1139-47. [ Links ]
4. Vaez-Zadeh K, Dutz W. Ileosigmoid knotting. Ann Surg 1970; 172: 1027-33. [ Links ]
5. Shepherd JJ. Ninety-two cases of ileosigmoid knotting in Uganda. Br J Surg 1967; 54: 561-6. [ Links ]
6. Wapnick S. Treatment of intestinal volvulus. Ann R Coll Surg Engl 1973; 53: 57-61. [ Links ] ]]>