Tratamiento quirúrgico de las malposiciones dentales
Surgical treatment of dental malpositions
A. Jiménez Burkhardt1, R. Fernández-Valencia Caballero2, F. Pérez Fernández2,
N. Toquero de la Torre2, M. Travesí Idañez2
| Resumen: Presentamos los resultados obtenidos tras 17 años de experiencia en el tratamiento quirúrgico de las malposiciones dentales. Se incluyen los autotrasplantes de molares incluidos, autotrasplantes de caninos retenidos y reubicación de incisivos, caninos o premolares mal posicionados; 81 piezas dentales en total, de los cuales 60 dientes corresponden a autotrasplantes y 21 a reubicaciones, obteniendo un alto porcentaje de éxito. Se explica en detalle las indicaciones, técnica quirúrgica y resultados, concluyendo en que a la vista de los mismos, la manipulación quirúrgica de dientes retenidos sanos tiene un alto porcentaje de éxito a largo plazo. Palabras clave: Autotrasplante dental; Reubicación dental; Dientes retenidos. | Abstract: We present the results obtained during our 17 years of experience in surgical treatment of dental malpositions. We include the autotransplantation of embedded molars, autotransplantation of retained canines and the repositioning of malpositioned incisors, canines and premolars; A total of 81 teeth, 60 autotransplanted and 21 repositioned, with a large degree of success. Detailed explanation is given regarding the surgical indications, techniques and results. In view of this, a conclusion is reached regarding the high, long-term success rate of surgical manipulation of embedded, healthy teeth. Key words: Dental autotransplantation; Dental repositioning; Embedded teeth. |
Correspondencia:
Clínica Alberto Jimenez Burkhardt
C/ Dr. Buenaventura Carreras nº 11
Apdo. 18004 Granada, España
E-mail: alberto@clínica- ajb.com
Introducción
]]> La reimplantación y el transplante de dientes han sido practicados durante siglos, pero generalmente fracasaban por complicaciones en la cicatrización.Ya en 1771, John Hunter (precursor de las reimplantaciones y transplantes dentales) demostró que un diente humano heterotransplantado dentro de una cresta de gallo «se adhería en cualquier lado de la cresta por vasos, en forma similar a la unión de un diente con encías y alvéolos».1 En 1915, Widman describía la técnica de los implantes y transplantes dentales, posteriormente en 1948 y 1951, Apfel y Millar investigaban acerca de la etiología y patogenia de la reabsorción radicular. Las numerosas investigaciones realizadas en los últimos 30 años acerca de los procesos de cicatrización de heridas en la pulpa, el periodonto y la forma en que se relacionan con la infección, así como el avance tecnológico, tan importante en medios diagnósticos, como la microscopia óptica de alta resolución y en aparatología radiológica (RVG), tornaron predecibles la reimplantación y el transplante dentario, convirtiéndolos en procedimientos clínicos generalmente fiables.
Shulman, postula que un diente trasplantado puede durar en boca tanto como un diente normal, no habiendo fenómenos de rizólisis. Entonces: ¿Por qué desechar la cantidad de dientes que se extraen sanos actualmente?
Las publicaciones a este respecto son escasas siendo el profesor Andreasen, el maestro y promotor de la idea, y basados en sus conocimientos hemos desarrollado nuestro trabajo. En el presente artículo exponemos los resultados obtenidos tras trasplantar y reubicar numerosas piezas dentales.
Material y método
El objetivo del presente trabajo, es comunicar los conocimientos adquiridos durante los últimos 17 años, plantear las indicaciones, comentar los diferentes aspectos de la técnica quirúrgica, presentar nuestros resultados, para poder afirmar que estas actuaciones son totalmente predecibles y que bajo el punto de vista científico actualmente son de elección a otros tratamientos tradicionales, y su desconocimiento es la única razón para no aplicarlos.2
Durante este período, hemos realizado más de cien movimientos dentales con cirugía, por lo que hemos llamado genéricamente a esta técnica: Ortodoncia quirúrgica.
Es necesario definir antes de seguir, la nomenclatura exacta de cada tipo de intervención, con el fin de poder clasificarlas y evitar confusiones. Por ello, pasamos a definir los siguientes conceptos:
• Reimplante dental. Colocación de un diente en su alvéolo, tras haber sufrido su avulsión por un traumatismo.
• Reubicación dental. Movimiento de un diente en un acto quirúrgico, con el objeto de colocar en la situación idónea en la arcada, un diente o más, que previamente se encontraban malposicionados. 3
]]> • Autotrasplante dental. Extracción de un diente permanente incluido o impactado, realización de un neoalvéolo y recolocación del diente en su nueva posición.Nuestro trabajo lo vamos a centrar preferentemente en los apartados de las movilizaciones dentarias programadas en la clínica aunque daremos unas directrices generales de la conducta a seguir ante un diente avulsionado, ya que los traumatismos suelen acudir a centros hospitalarios.
En los cinco últimos años, la bibliografía relacionada con la perdida dental, ha estado más en concordancia con el boom de la rama ortodoncica y protésica íntimamente unidas al aspecto estético. Nosotros nos hemos planteado la posibilidad de utilizar dientes retenidos para ocupar estos espacios vacíos, manipulándolos adecuadamente y demostramos en este trabajo que esta técnica es de elección siempre que seleccionemos adecuadamente a los pacientes.
En los últimos 17 años hemos realizado en nuestra clínica más de cien intervenciones de las que tenemos documentados unos ochenta con resultados muy satisfactorios. Los protocolos de seguimiento se han realizado en un plazo de 2 años posterior a la cirugía en cada uno de los casos.
Indicaciones y selección de casos
De los autotrasplantes de caninos4
Edad. Son pacientes de elección los de edades comprendidas entre 15 y 30 años. En pacientes demasiado jóvenes, en dentición permanente y con ápice abierto esta indicada el autotrasplante, ya que favorece la revascularización. En pacientes mayores hemos tenido todos nuestros fracasos y consideramos que debe ser debido a un problema de revascularización periodontal y apical.
Situación. Caninos muy altos o con un grado de inclinación tal que ensombrezcan el pronóstico del tratamiento conservador.
Oclusión. Espacio interdentario suficiente para recolocar el canino y relación favorable con los antagonistas con el objeto de que no se creen interferencias oclusales.
Ortodoncia. Pacientes candidatos a ella que por motivos estéticos, de tiempo o económicos rechazan el tratamiento conservador.
]]> De los autotrasplantes de molares-premolares5,6• La edad no es tan determinante como en los caninos, pues aunque hemos realizado pocos casos en personas en torno a los 40 años, no hemos tenido ningún fracaso. Técnicamente es la operación más fácil de las que realizamos.
• Ausencia o pérdida de un primer o segundo molar inferior, existiendo un tercer molar incluido o retenido sano, en buena posición y con raíces cónicas. La extracción de este molar debe ser atraumática, preservando el periodonto y eliminando los restos del saco pericoronario.
La preparación del neoalvéolo la haremos eliminando el hueso alveolar con una fresa de acero o tungsteno, redonda y con abundante irrigación.
• Espacio interdentario suficiente para colocar el molar pudiendo hacer un pequeño striping, si fuera necesario. Liberar la oclusión con su antagonista.
• Suficiente altura ósea para no lesionar el nervio dentario.
De los reimplantes dentales
Se trata de urgencias que acuden a la consulta de un odontoestomatólogo o a un hospital. El caso típico es el de jóvenes que han sufrido un traumatismo dentoalveolar y han sufrido la pérdida de uno o varios dientes. No tratamos este apartado en nuestro trabajo aunque escuetamente diremos que un reimplante dental se puede realizar siempre que el diente y el alveolo estén limpios y no haya transcurrido más de una hora desde el accidente y se informe correctamente a los padres de las posibilidades del fracaso. Depositaremos el diente avulsionado en suero salino estéril, limpiaremos el alvéolo con una cucharilla eliminando restos de coágulos, comprobaremos la integridad del alvéolo mediante una RX intraoral y colocaremos el diente en su posición.
La fijación ideal sería con un poco de composite a los dientes vecinos y protección con Peripac.
De las reubicaciones de incisivos3
]]> • Incisivos laterales superiores palatinizados o vestibulizados, siempre que el resto de los dientes estén en correcta oclusión.• Espacio entre el incisivo central y el canino suficiente, aunque haya que realizar un pequeño striping para recolocar el diente.
• Espacio óseo interradicular suficiente, visible en la ortopantomografía, con objeto de no dañar las raíces de los dientes contiguos.
• La edad no es determinante pues el movimiento dental lo hacemos en bloque, previa osteotomía.
• En algunas ocasiones hemos tenido la oportunidad de movilizar dos dientes a la vez, con buenos resultados
Técnica quirúrgica
Es evidente que, como cualquier operación quirúrgica, no se exime al paciente de molestias post-operatorias, por todo lo cual hay que seguir con disciplina una serie de cuidados tanto en el precomo en el post-operatorio. Será necesaria una cobertura antibiótica y antiinflamatoria,7 así como una dieta blanda-liquida y la mentalización por parte del paciente de que durante ese periodo de tiempo de adaptación no debe realizar deporte ni trabajos de esfuerzo, no fumar, ni beber alcohol y por supuesto deberá evitar la masticación hasta que se dé por concluido el proceso. Cualquier alteración de estas pautas puede llevar a unos resultados poco o nada satisfactorios.
En general, la manipulación quirúrgica de los dientes, tiene unas connotaciones básicas que son válidas para cualquier cirugía bucal y otras características específicas que vamos a comentar.
Este tipo de actuaciones, bajo el prisma de la cirugía máxilofacial, las podemos incluir dentro del marco de la cirugía menor ya que las podemos realizar con anestesia local, en régimen ambulatorio, su duración es inferior a una hora y no precisan de pruebas complementarias ni otro tipo de exploraciones para su realización.
Ello no quiere decir que la persona que realiza esta cirugía no tenga una preparación adecuada, tanto es así que incluso dentro del ambiente de cirujanos máxilofaciales, muchos de ellos deberían conocer los aspectos ténicos específicos, para su correcta ejecución.
]]> Realizamos estas intervenciones en un quirófano adecuado de cirugía oral, con anestesia infiltrativa y troncular, según el caso y si fuera posible con la ayuda de una sedación pre o intraoperatoria. Preparamos un campo estéril similar al que hacemos en implantología precisando como aparatología rotatoria, una pieza de mano con fresa de tungsteno y una turbina con fresa de tungsteno de fisura para realizar la corticotomía.Siempre irrigaremos con suero salino estéril procurando no calentar el hueso.
Los colgajos mucoperiósticos serán amplios, alejando las incisiones de las osteotomías, y procurando que el despegamiento mucoperióstico sea limpio, sin desgarros. Evitaremos el sufrimiento de ellos por los separadores del ayudante.
Es fundamental no tocar la superficie radicular de los dientes con las fresas ni con los dedos para no lastimar el ligamento periodontal y, si tenemos que sacar el diente fuera de la boca, será durante el menor tiempo posible y en ese intervalo, lo colocaremos en suero estéril.
Autotrasplante
En el caso de los caninos incluidos, normalmente habrá que realizar un colgajo palatino para acceder al diente (Fig.1).8 Con la pieza de mano eliminaremos el hueso necesario para poder extraerlo. Es aconsejable disponer de un filtro de hueso para poder reutilizarlo al final en el relleno de defectos. Con suma precaución, expondremos la corona del canino y buscaremos unos apoyos para poder movilizar el diente con la ayuda de botadores rectos. Los movimientos serán muy controlados procurando no fracturar la raíz. Cuando hayamos conseguido la extracción lo depositamos en suero y comenzamos a realizar el neoalvéolo, con la ayuda de la pieza de mano recta, fresa redonda y abundante irrigación. Llegado el momento comprobamos el diente en su nueva situación procurando que la raíz no toque ni presione el hueso circundante sino que quede un espacio entre ambos, que será ocupado por el coágulo que posteriormentese reorganizará y formará un hueso alveolar maduro y una regeneración del ligamento periodontal.
Figura 1. Estudio radiográfico anterior a la cirugía (visualización
de caninos incluidos y rizolisis de incisivos laterales).
Figure 1. Radiographic study previous to surgery (impacted ]]>
canines and rhizolysis of lateral incisors visible).
La corona la fijaremos por fricción entre el lateral y el premolar, tallando las caras interproximales hasta que se mantenga en una posición adecuada en oclusión liberado de cargas. A continuación suturamos los colgajos con puntos de 5/0 tipo colchonero, lavamos con suero salino y fijamos el diente. Es de una trascendencia vital comprobar que no existen contactos del diente trasplantado con sus antagonistas en todos los movimientos mandibulares. La ferulización, 9, 10 la podemos hacer con Peripac (Fig. 2), durante diez días y posteriormente con un composite fluido durante otra semana.11–13. Prescribimos antibióticos, antiinflamatorios y protección gástrica y dieta líquida y enjuagues con un colutorio de Clorhexidina, los 15 primeros días. Es de gran importancia para la salud gingival comenzar a masajear la encía con un cepillo quirúrgico desde el momento que retiramos el Peripac. (Figs. 3 y 4). Durante los 15 días siguientes recomendamos dieta muy blanda, masaje gingival y le facilitaremos una férula de descarga oclusal.14,15
Figura 2. Ferulización elástica con Peripac.
Figure 2. Elastic splinting with Peripac.
Figura 3. Post-operatorio inmediato, 10º día, al retirar el Peripac.
Figure 3. Immediately after operation, day ten, on removing Peripac.
Figura 4. Post-operatorio a los 3 meses. Caninos tallados
con forma de incisivos laterales.
Figure 4. Post-operative at 3 months. Canines grafted into
the form of lateral incisors.
El autotrasplante de molares sigue las mismas pautas que el de los caninos, siendo menor el tiempo de ferulización por su mejor estabilidad primaria (Figs. 5 a 8).
Figura 5. 36 destruido y 38 incluido sano y con raíces cónicas. ]]> Figure 5. 36 destroyed and 38 embedded healthy molars with conic roots.
Figura 6. Restos radiculares extraídos y preparación quirúrgica
de un neo-alveolo.
Figure 6. Remains of extracted root and surgical preparation
of new socket.
Figura 7. Extracción quirúrgica del cordal incluido. ]]> Figure 7. Surgical extraction of embedded wisdom tooth.
Figura 8. Colocación del cordal en el neo-alveolo y sutura.
Figure 8. Placement of wisdom tooth in new socket and suture.
Reubicaciones
Lo más frecuente que nos podemos encontrar es el caso de un incisivo lateral superior desplazado hacia palatino, por falta de espacio (Figs. 9 y 10).3 Una vez que hemos levantado el colgajo, dibujamos con rotulador fino, las líneas de osteotomía que irán entre los dientes con el objetivo primordial de no lesionar lar raíces de los dientes vecinos. Con turbina y una fresa de Tungsteno, larga y fina, marcamos la osteotomía (Fig. 11) y después profundizamos en el hueso vestibular hasta llegar al hueso palatino. Se trazan dos líneas de osteotomía perpendiculares, paralelas a la raíz del diente mesial y distal al mismo y una tercera horizontal supraapical. Terminada la osteotomía, repasamos con un escoplo fino y estrecho comenzando a movilizar el bloque óseo.15 Tallamos con fresa de diamante las caras interproximales de los dientes para que al movilizar el bloque el diente movilizado quede perfectamente colocado entre sus vecinos. Esta movilización que iniciamos con escoplo, la terminamos con nuestros dedos. Una vez en oclusión, sin carga, suturamos e inmovilizamos, pero en esta ocasión durante un mes, para asegurarnos una formación de callo óseo en el lugar de las osteotomías. Las pautas de higiene y tratamiento son comunes a todos los procedimientos (Fig. 12).
Figuras 9 y 10. Fotografías vistas laterales previas a la cirugía. ]]> Figures 9 and 10. Photographs with side view previous to surgery.
Figura 11. Corticotomía.
Figure 11. Corticotomy.
Figura 12. Semanas después de la cirugía.
Figure 12. Weeks after surgery.
]]> Resultados
De la tabla 1 se deduce que de los tres grupos de trabajo, en los autotrasplantes de caninos y premolares, se ha obtenido una tasa de éxito del 86,4%, de los 44 casos revisados en los últimos dos años; en el caso de los autotrasplantes de molares, el éxito ha sido del 100%, de los 16 casos revisados en los últimos dos años. Las reubicaciones han resultado exitosas en el 100% de los 21 casos controlados en el mismo período.
Discusión
El tratamiento quirúrgico de las malposiciones dentales, es una práctica muy limitada en nuestro país tanto a nivel de clínicas privadas, como hospitalario. Las razones de porqué no se llevan a cabo estas intervenciones, creemos que son las siguientes:
• Falta de formación en las facultades de Odontología por no encontrarse suficientemente tratados estos temas en los programas de Patología Quirúrgica, por lo que los profesionales no tienen acceso a su conocimiento y por lo tanto a su desarrollo posterior en la clínica.
• A nivel hospitalario, los futuros cirujanos máxilofaciales, en su período de formación como M.I.R., únicamente tienen contacto con la traumatología dentoalveolar, lo que es insuficiente para llevar a cabo este tipo de intervenciones con éxito.
• Faltan cursos de formación postgraduada como consecuencia de todo lo anterior, lo que implica que existe un vacío en este campo de la terapéutica quirúrgica. En la actualidad la falta de espacio se soluciona mediante la ortodoncia y prótesis, en vez de con las soluciones antes expuestas.16, 17
• El amplio desarrollo que han experimentado en los últimos años los implantes dentales, completa el círculo y prácticamente son inexistentes las publicaciones relacionadas con estos temas.6,18
]]> • La ferulización que utilizamos es del tipo semirígida (Sutura y Peripac), coincidiendo así con otros profesionales que corroboran que la inmovilización absoluta del diente trasplantado favorece la ulterior rizolisis o anquilosis.9,10En las reubicaciones dentales, en las que hacemos una osteotomía del bloque alveolar y no fijamos con miniplacas, sí ferulizamos el diente movido a los dientes vecinos mediante un alambre y composite.
No desvitalizamos los dientes en el acto quirúrgico, sino que lo hacemos solo en caso de que den patología.
A pesar de todo ello, pensamos que se trata de una práctica predecible y con buen pronóstico, como demostramos en el presente trabajo, avalados por otra serie de publicaciones en revistas internacionales. 2,5,6,16-19
Conclusiones
1. No hay razones para reemplazar un primer molar inferior mediante prótesis fija dento o implantosoportada, habiendo un tercer molar incluido, en una persona joven, salvo el desconocimiento de que se puede trasplantar dicho molar.1,5
2. No hay razones para extraer un canino incluido sano y sustituirlo por una prótesis sobre un implante osteointegrado. Ese diente, es el mejor implante que le podemos colocar a nuestro paciente, además de ser mas económico para el paciente.
3. La reubicación de un incisivo lateral superior puede realizarse en un solo acto quirúrgico de 40 min de duración en régimen ambulatorio, lo que evita un tratamiento ortodóncico durante uno o varios años.3,19
4. En base a los resultados obtenidos por nuestro grupo de trabajo, estamos en condiciones de afirmar que las razones que se argumentaban en contra de estos tratamientos, carecen de base científica y los responsables de elaborar los programas de formación deberían informarse e incluirlos en asignaturas, máster y ciclos formativos Con un entrenamiento quirúrgico adecuado, una técnica no traumática y una selección cuidadosa de los casos, los movimientos dentales en un acto quirúrgico en régimen ambulatorio, con anestesia local, constituyen una posibilidad de tratamiento con un pronóstico favorable. Se puede afirmar que la vieja idea de que el trasplante dental equivale a la rizolisis y pérdida del diente tratado, pertenece al pasado de la historia de la medicina, en nuestro país.
Bibliografía
]]>1. Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología. Buenos Aires, Argentina: Ed. Médica Panamericana [ Links ]
2. Peñarrocha MA, Peñarrocha M, García Mira B. Transplantes dentales, una alternativa en el tratamiento quirúrgico-ortodóncico de los dientes incluidos. Arch Odontoestomatol 2003;19:245-51. [ Links ]
3. Pérez Fernández F, Jiménez Burkhardt A. Reubicaciones dentales. Rev Europ Odont1995;7:273-6. [ Links ]
4. William M. Northway, Sydney Konigsberg. Autogenic tooth transplantation. Am J Orthod1980;77:146-62. [ Links ]
5. Josefsson E, Brattstüm V, Tessjö Ulf, Valerius Olsson H. Treatment of lower second premolar agenesis by autotransplantation: four year evaluation of eighty patients. Acta Odontol Scan 1999;57:111-5. [ Links ]
6. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjorn Album and Bjorn U. Zachrisson. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: A comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118: 592-600. [ Links ]
7. Patrikiou AK, Katsavrias EG. Reposicionamiento de caninos maxilares anquilosados mediante osteotomía segmentaria. J Clin Orthod 1995;29:625-8. [ Links ]
8. Medina Vega LD, Portal Fernández W, Ruiz Hernández A, Martín Pino J, Peydro Herrero M. Transplante autólogo de dientes retenidos: estudio de 10 años. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25:85-9. [ Links ]
9. Bauss O, Schilke R, Fenske C, Engelke W, Kiliaridis S. Autotransplantation in mature third molars: influence of different splinting methods and fixation periods. Dent Traumatol 2002;18:322-8. [ Links ]
10. Gerard E, Membre H, Gaudy JF, Mahler P, y cols. Functional fixation of autotransplanted tooth germs by using bioresorbable membranes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:667-72. [ Links ]
11. Magheri P, Grandini R, Cambi S. Autogenous Dental Transplants: Description of a clinical case. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:367-71. [ Links ]
12. Hans Ulrik Paulsen. Autotransplantation of teeth in orthodontic treatment. Am J Dento Orthop 2001;119:336-7. [ Links ]
13. Khongkhunthian P, Chantaramungkon M, Waranywwat S. The treatment of an avulsed maxillary central incisor by transplantation of an embedded mandibular premolar. Dent Traumatol 2002;18:335-8. [ Links ]
14. Bjerklin K, Bennet J. The long-term survival of lower second primary molars in subjects with agenesis of the premolars. European Journal of Orthod 2002;22:245-55. [ Links ]
15. Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dt Traumatol 2002;18:157-80. [ Links ]
16. Slagsvold O, Bjercke B. Applicability of autotransplantation in cases of missing upper anterior teeth. Am J Orthod 1978;74:410-21. [ Links ]
17. Schatz JP, Joho JP. Indications of autotransplantation of teeth in orthodontic problem cases. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;106:351-7. [ Links ]
18. Sagne S, Lennartsson B, Thilander B. Transalveolar transplantation of maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;90:149-57. [ Links ]
19. Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, Deluso AR, Lindaver SJ. Moving ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle Orthodontist 2001;71:411-8. [ Links ]
]]>