Página del Residente
¿Cuál sería su diagnóstico y actitud terapéutica?
What would the diagnosis be and the therapeutic approach?
Paciente de 84 años de edad, con antecedentes de fibrilación auricular crónica en tratamiento con acenocumarol (anticoagulante oral, antagonista de la vitamina K), que acude a urgencias con clínica de fatiga, dificultad respiratoria, expectoración abundante con ocasionales trazas hemáticas e inflamación del área preauricular derecha de 24 horas de evolución.
A la exploración física, se objetiva un cuadro de parotiditis derecha y un hematoma submucoso en trígono retromolar, pilares faríngeos y paladar blando derechos con desplazamiento de la úvula hacia la izquierda. A la depresión lingual se observa que el hematoma desciende a modo de «sábana» por el espacio retrofaríngeo en su parte derecha. En la analítica existe un aumento de la urea (89 mg/dl) y de la creatinina (1,4 mg/dl) y unas pruebas de coagulación muy alteradas con tiempos indetectables. La radiografía cervical lateral muestra la siguiente imagen: (Fig. 1).
Hematoma retrofaríngeo
Retropharyngeal hematoma
]]> A. Riaño Argüelles1, M.Á. Bada García2, R. Martino Gorbea2, A. Etayo Pérez1, J.L. Castiella Iribas2, R. Palomero Rodríguez3
1 Médico Interno Residente
2 Médico Adjunto
3 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Correspondencia:
Ana Riaño Argüelles
Plaza Rafael Alberti nº9, 1ºC
31010 Barañain (Navarra)
Discusión
La radiografía cervical lateral presenta un espacio prevertebral de inusuales dimensiones, lo que hace sospechar, junto con la clínica y exploración, que la paciente presenta un importante hematoma retrofaríngeo.
Con este diagnóstico se consulta con el Servicio de Hematología antes de realizar cualquier maniobra exploratoria adicional (nasofibroscopia) y se decide administrar factor VII recombinante para intentar normalizar la coagulación. Pasada media hora, la tasa de protrombina es del 15%, pero dado el estado de urgencia de la paciente, se decide intentar su intubación electiva, no sin antes administrar más factor VII por recomendación del Servicio de Hematología. Con cierta dificultad, se consigue la intubación orotraqueal. La paciente es trasladada a la UCI donde permanece bajo sedación y se controla de modo definitivo la coagulación. Posteriormente se le realiza TAC cervical observándose importante hematoma que se extiende desde nasofaringe a porción alta de hipofaringe (Figs. 2 y 3), reafirmando la necesidad de continuar con la intubación, aunque por indicación de la UCI se decide realizar traqueotomía, manteniéndola hasta la total resolución del episodio (controlado por TAC).
El hematoma retrofaríngeo es una rara entidad de repercusión fatal, dada su evolución rápida hacia la obstrucción de la vía aérea. Atendiendo a su etiología pueden describirse varios factores: infecciones, traumatismos cervicales, traumatismos de grandes vasos cervicales, movimientos violentos cervicales, iatrogenia (cateterización cardíaca o angiografías cerebrales), hemorragia por adenoma de paratiroides, ingestión de cuerpo extraño, hemofilia A, abuso de ácido acetilsalicílico o como el caso que nos ocupa terapia anticoagulante. En concreto, episodios como el descrito, pueden aparecer en el 2%- 4% de los pacientes anticoagulados.1
Clínicamente puede manifestarse por dolor cervical, disfagia, disnea o voz gangosa. Capps et al. describen la triada clínica de enrojecimiento subcutáneo en cuello anterior y tórax superior, compresión traqueal y esofágica y desplazamiento ventral traqueal.1 Suele ser común, que los pacientes resulten infradiagnosticados en su fase temprana, pues al principio suelen producir leves molestias de vías altas, pudiendo confundirse con una simple faringitis. Es entre las 12-48 h cuando comienzan los síntomas alarmantes de compromiso de vía aérea que requieren intubación urgente o traqueotomía para garantizar la permeabilidad. Este periodo de tiempo tan dilatado es debido a la particularidad de conformación del espacio retrofaríngeo, ya que los músculos que lo delimitan no ofrecen resistencia a la expansión del espacio por un hematoma.
Este espacio está situado entre la faringe y la columna vertebral. La cara posterior del espacio retrofaríngeo está constituida por la fascia prevertebral, anatómicamente se describe un desdoblamiento de la misma, en un velo anterior denominado «fascia alar» y en otro posterior que es la fascia prevertebral en si misma, delimitando entre ambas un espacio virtual llamado «espacio peligroso». Se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino posterior y a los lados queda delimitado por la fusión de ambos velos a nivel de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales sucesivos. Infecciones del espacio retrofaríngeo pueden diseminarse hacia el espacio peligroso, y de aquí progresar hacia mediastino posterior con un riesgo vital muy alto.1
El pronóstico del hematoma es bueno si se diagnostica y trata rápidamente. Está demostrado que pacientes con hematoma retrofaríngeo secundario a problemas de coagulación (hemofilia, diátesis hemorrágicas, terapia anticoagulante, etc.) desarrollan de una forma más silente el hematoma y es más dificultoso, cuando se alcanza el diagnóstico, la intubación o la traqueotomía.1 Es signo de hematoma en estadio avanzado el abombamiento de la pared posterior de la faringe, descrita por Field y DeSaussure.
Como prueba complementaria, la radiografía lateral cervical (Fig. 4) proporciona una información fundamental. Un espacio prevertebral normal ha de tener, como máximo, 4 mm de grosor de partes blandas, a nivel de C2 y 14 mm a nivel de C6 (debido a la presencia del esófago) Se considera un signo de alarma, según Wholey, una dimensión anteroposterior del espacio retrofaríngeo a nivel de C2 mayor de 7 mm. La laringoscopia flexible, si es posible realizarla, diagnosticaría definitivamente el hematoma.
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Prima la estabilidad de la vía aérea y para ello se procede a la intubación, que será oral si se sospecha fractura cervical o posible lesión del hematoma si se procede por vía nasal.2 Si la intubación resulta infructuosa se procederá a la traqueotomía. Una vez estabilizada la vía aérea, puede completarse el estudio con un TAC cervical que delimite perfectamente las dimensiones del mismo.
Hay que establecer diagnóstico diferencial de un hematoma retrofaríngeo con entidades como un absceso retrofaríngeo, un aneurisma arterial, una malformación o prominencia de los cuerpos vertebrales y una adenoiditis.
El tratamiento dependerá del tamaño, localización y curso clínico del paciente. En hematomas pequeños, se tiende a ser conservadores en el tratamiento, buscando la resolución espontánea.2 Si en el plazo de 2 semanas no se observa mejoría se procede a la evacuación, con un abordaje cervical. La apertura inmediata del hematoma, para proceder a la aspiración parece aumentar el riesgo de diseminación infecciosa al mediastino. En cambio, si el hematoma es de gran tamaño, que hace prever la no reabsorción, o es de rápida expansión, suele ser deseable, tras estabilizar al paciente, la intervención quirúrgica evacuadora y de control del foco sangrante.
Bibliografía
1. Chin KW, Sercarz JA, Wang MB, Andrews R. Spontaneous cervical hemorrhage with near-complete airway obstruction. Head & Neck 1998; 20(4):350-3. [ Links ]
2. El Kettani C, Badaoui R, Lesoin FX, Le Gars D, Ossart M. Traumatic retro pharyngeal hematoma necessitating emergency intubation. Anesthesiology 2002;97(6):1645- 6. [ Links ]
3. Otto RA, Noorily AD, Otto PM. Deep Neck Infections. En: Shockley WW, Pillsbury HC: The neck. Diagnosis and surgery. Mosby 133-171. [ Links ] ]]>