CASO CLÍNICO

Tratamiento del rinofima con láser de CO₂. Presentación de un caso

Treatment of rhinophyma with CO₂ laser. A case report

J.L. Cebrián Carretero¹, G. Demaría Martínez², J.L. del Castillo Pardo de Vera³

¹ Medico Adjunto.
² Medico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz, Madrid ]]> ³ Cirujano Oral y Maxilofacial. Práctica Privada, Madrid, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción. El rinofima es una alteración cutánea de la región nasal que produce problemas estéticos importantes. Describimos nuestra experiencia en un caso de rinofima avanzado y su resolución por medio de una técnica sencilla.
Material y métodos. Previa desinfección cutánea se realizó anestesia infiltrativa y bloqueo troncular de nervios infraorbitarios y etmoidales. A continuación se realizó la resección de casi todo el espesor cutáneo con un láser de CO₂ Lumenis Sharplan conservando la dermis profunda para permitir la curación por segunda intención. Posteriormente se aplicó vaselina y se realizaron curas y lavados diarios. El paciente fue dado de alta al día siguiente de la intervención.
Resultados. Los resultados estéticos fueron muy buenos. El dolor postoperatorio fue controlado con analgesia habitual. En la primera semana se objetivaba un buen grado de cicatrización. A los 2 meses la reepitelización fue completa y ya no se observaban costras ni eritema.
Conclusión. La utilización del láser de CO₂ en el tratamiento del rinofima avanzado logra unos excelentes resultados estéticos con una morbilidad y riesgo operatorio mínimos.

Palabras clave: Rinofima; Láser CO₂.

Introduction. Rhinophyma is a skin alteration of the nasal region that causes considerable aesthetic problems. We describe our experience with a case of advanced rhinophyma and its resolution by means of a simple technique.
Materials and methods. The skin area was disinfected beforehand, anaesthesia infiltration and the infraorbital and ethmoidal nerve trunks were blocked. Then, using a Lumenis Sharplan CO₂ laser almost the complete skin thickness was resected while preserving the deep dermis layer so as to allow second intention healing. Later, Vaseline was applied and the area was treated daily. The patient was discharged the day after the intervention.
Results. The aesthetic results were very good. Postoperative pain was controlled with standard analgesics. Adequate healing was observed during the first week. Two months later the epithelization was complete and no scabs or erythema remained.
Conclusion. The use of the CO₂ laser for the treatment of advanced rhinophyma is an adequate therapy that provides excellent aesthetic results, with minimal morbidity and surgical risk.

Key words: Rhinophyma; CO₂ laser.

Introducción

El rinofima consiste en una apariencia grande, bulbosa, "grumosa" y rubicunda de la nariz de causa desconocida. Es una entidad que puede ocurrir aislada o acompañada por otros signos de rosácea. La rosácea es una dermatitis crónica que aparece con mayor frecuencia entre la cuarta y sexta década de la vida. Su patogenia resulta desconocida aunque se ha involucrado varios mecanismos entre los que destacan una hiperlabilidad vasomotora de la vasculatura cutánea acentuada por los cambios bruscos de temperatura, alteraciones emocionales, ingesta de café, alcohol, condimentos picantes, medicamentos, la presencia de parasitación por el ácaro demódex folliculorum, y la aplicación tópica de esteroides, entre otros.

Sus manifestaciones clínicas comprenden un espectro amplio de síntomas y signos. En su inicio destacan episodios transitorios y recurrentes de enrojecimiento (rubor o sofoco) de la región malar, dorso nasal y frente, que con el tiempo pueden tornarse persistentes con la aparición de eritema, telangiectasias, edema, pápulas y pústulas.

Además en algunas ocasiones puede acompañarse de alteraciones oculares como inyección conjuntival, blefaritis y epiescleritis, entre otros.

En su tratamiento es muy importante evitar los factores desencadenantes, y en sus fases iniciales, comprende la aplicación tópica de queratolíticos (peróxido de benzoilo, ácido azelaico), antibióticos (metronidazol), cosméticos, la medicación sistémica con antibióticos (metronidazol, eritromicina y tetraciclinas), retinoides (isotretinoína), antihipertensivos (atenolol, clonidina), acaricidas (ivermectina) y otros procedimientos como laserterapia y luz pulsada intensa.

Para la corrección morfológica de los defectos producidos por esta enfermedad en la nariz se han empleado diversos métodos entre los cuales destacamos la dermabrasión, la electrocauterización y la laserterapia.^2-4

Presentamos el caso de un varón de 75 años que acudió a nuestra consulta aquejado de deformidad cutánea e insuficiencia respiratoria nasal progresivas.

Como antecedentes personales refería una angina inestable tratada con fármacos vasodilatadores, sin otras patologías concomitantes de interés.

En la entrevista el paciente comentaba que los síntomas cutáneos habían comenzado algunos años atrás, y la evolución había sido muy lenta hasta alcanzar la situación actual. En este momento se había decidido a acudir a nuestra consulta ya que su aspecto dificultaba su vida de relación hasta el punto de que evitaba salir a la calle (Fig. 1).

Tras la desinfección cutánea y la instauración de la profilaxis antibiótica preoperatoria (Amoxicilina-clavulánico 2 g - 250 mg), preparamos el campo quirúrgico y procedimos a realizar la infiltración de anestésico local. Para ello utilizamos lidocaína al 2% sin adrenalina. Realizamos bloqueos tronculares de los nervios infraorbitarios y etmoidales, así como anestesia infiltrativa cutánea local. La pirámide nasal fue aislada colocando paños húmedos a su alrededor, y procedimos a la extirpación de toda la cobertura nasal desde la raíz nasal hasta la columela. Se utilizo un láser de CO₂ Lumenis Sharplan. La resección incluyó el espesor total de la piel y sus anejos dejando suficiente tejido sobre los cartílagos y el hueso nasal para permitir la curación por segunda intención. La duración de la intervención fue de 20 minutos.

Tras el procedimiento quirúrgico se aplicó vaselina en la gran superficie cruenta nasal, y se envió al paciente a su habitación, donde permaneció hasta el día siguiente cuando fue dado de alta (Fig. 2).

El postoperatorio cursó sin complicaciones, y en los primeros días el paciente únicamente requirió lavados de la herida y curas con clorhexidina y suero fisiológico. Se pautaron analgésicos habituales cada 8 horas, y no fue precisa analgesia de rescate.

Una semana tras la intervención el aspecto rojo-sangrante había desaparecido, y la superficie nasal estaba en la fase de cicatrización más florida (Fig. 3).

Recomendamos al paciente hidratación adecuada de la piel y protección solar total.

Tres semanas tras la intervención, la reepitelización era evidente, y la pirámide nasal presentaba una apariencia casi normal, aunque persistía un importante componente eritematoso que suele tardar meses en desaparecer.

El término láser es el acrónimo en inglés de luz amplificada por la emisión estimulada de radiación, que se traduce en su capacidad por generar una luz monocroma (a una longitud de onda específica), confluente, con coherencia espacial y temporal.

La acción terapéutica del láser se determina por las características propias del medio activo del láser (rubí, erbio, dióxido de carbono, argón, itrio) y su interacción con los cromóforos del tejido (melanina, agua, etc.).

El láser CO₂ emite una luz confluente, monocroma y coherente con una longitud de onda de 10.600 nanómetros, que provoca la destrucción de lesiones en la epidermis y dermis.⁵

Se utiliza en el tratamiento de numerosas lesiones cutáneas tanto benignas como malignas, siendo el láser de CO₂ el más adecuado para el tratamiento del rinofima.⁶

Las ventajas del láser CO₂ sobre otras técnicas resectivas son el daño mínimo a tejidos adyacentes, la pequeña reacción inflamatoria y la pequeña reacción proliferativa durante la curación.⁷

Algunos autores recomiendan el empleo del láser CO₂ de primera elección,⁸ ya que permite esculpir de manera precisa, limpia y eficaz con resultados cosméticos muy satisfactorios las áreas hipertróficas de la nariz.⁹ Incluso refieren un postoperatorio es menos doloroso que con otras técnicas.^10,11

Para llevar a cabo este método se debe minimizar el dolor al paciente. Habitualmente sólo es necesaria la preparación del paciente con diazepam, analgésicos orales, inyección intramuscular de ketorolaco y anestesia local tópica. En un 5% necesitaría añadirse infiltración anestésica local o bloqueo de inervación local.¹²

Las ventajas mas importantes son que el dolor postoperatorio, el edema y contracción de la herida son menores que cuando se usan otros métodos de resección sin aumentar el tiempo quirúrgico. ¹³

Las complicaciones más frecuentes incluyen el eritema prolongado, proporcional a la profundidad del procedimiento, la aparición de millium (proceso transitorio y reversible debido a disrupción de las glándulas sebáceas o del epitelio folicular), hiperpigmentación o hipopigmentación (por inactivación de melanocitos, sustitución de tejido fotodañado con tejido sano, o incapacidad del tejido lesionado para repigmentar de forma adecuada).

La utilización del láser de CO₂ en procesos tan avanzados como el presentado en este caso clínico tiene una gran utilidad y presenta unos resultados excelentes con mínimo riesgo para el paciente solo necesitando anestesia local, analgesia habitual y curas locales simples con vaselina y suero fisiológico.

1. Jung H. Rhinophyma: plastic surgery, rehabilitation and long term results. Facial Plast Surg 1998;14:255-78.        [ Links ]

2. Rohrich RJ, Griffin JR, Adams WP Jr. Rhinophyma: review and update. Plast Reconstr Surg 2002;110:860-69.        [ Links ]

3. Gupta S, Handa S, Saraswat A, Kumar B. Conventional cold excision combined with dermabrasion for rhinophyma. J Dermatol 2000;27:116-20.        [ Links ]

4. Ries WR, Speyer MT. Cutaneous applications of lasers. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:915-29.        [ Links ]

5. Haas A, Wheeland RG. Treatment of massive rhinophyma with the CO2 laser. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:645-9.        [ Links ]

6. Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Lasers in dermatology: Four decades of progress. J Am Acad Dermatol 2003;49(1).        [ Links ]

7. Evrard L. Scanning electron microscopic and immunocytochemical studies of contraction during secondary CO2 laser wound healing in rat tongue. J Oral Pathol Med 1996;25:72-7.        [ Links ]

8. Lomeo P, McDonald J, Finneman J. Rhinophyma: treatment with CO2 laser. Ear Nose Throat J 1997;76:740-3.        [ Links ]

9. Simo R, Sharma VL. Treatment of rhinophyma with carbon dioxide laser. J Laryngol Otol 1996;110:841-6.        [ Links ]

10. Karim Ali M, Streitmann MJ. Excision of rhinophyma with the carbon dioxide laser: a ten-year experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:952-5.        [ Links ]

11. Gjuric M, Rettinger G. Comparison of carbon dioxide laser and electrosurgery in the treatment of rhinophyma. Rhinology 1993;31:37-9.        [ Links ]

12. Kilmer SL, Chotzen V, Zelickson BD, McClaren M. Full-Face Laser Resurfacing Using a Supplemented Topical Anesthesia Protocol. Arch Derm 2003;139:1279- 83.        [ Links ]

13. Liboon J. A comparison of mucosal incisions made by scalpel, CO2 laser, electrocautery, and constant-voltage electro.cautery. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:379-85.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Gastón Demaría Martínez
Hospital Universitario La Paz
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital General 7º planta
Paseo de la Castellana 261 ]]> 28046 Madrid, España
Email: gdemaria@vodafone.es

Recibido: 03.08.2005
Aceptado: 23.02.2006