¿Cuál es su diagnóstico?
What should the diagnosis be?
Mujer de 35 años sin antecedentes patológicos de interés, que solicita tratamiento con implantes osteointegrados (IOI) en tercer cuadrante.
Al realizar una ortopantomografía (OPM) se observa como hallazgo casual una imagen de densidad metálica a nivel de seno maxilar derecho (Fig. 1). La paciente está clínicamente asintomática. Se decide estudio mediante tomografía computerizada, que objetiva nuevamente la presencia de una imagen de densidad metálica en seno maxilar derecho, acompañado de engrosamiento de la mucosa sinusal, sin otros hallazgos destacables (Fig. 2).
Aspergilosis simulando cuerpo extraño intrasinusal
Sinus aspergillosis with a foreign body appearance
A. Pradillos Garcés1, J. Gonzalez Lagunas1, X. Martínez Fuster1, J. Mareque Bueno1,
G. Raspall Martín1, H. Umbert Massegur2
Dirección para correspondencia
Discusión
Ante el hallazgo casual de una imagen sugestiva de cuerpo extraño de densidad metálica a nivel del seno maxilar se debe plantear el siguiente diagnóstico diferencial: a) existencia de restos radiculares intrasinusales, b) presencia de cuerpos extraños intrasinusales por otros mecanismos (p.ej. perdigones), c) tatuajes de amalgama, d) calcificaciones sinusales inespecíficas y e) sinusitis fúngica alérgica (SFA).
En este caso se pueden descartar de entrada algunos de estos diagnósticos: en las dos primeras situaciones (a y b) existiría una manipulación dentaria del maxilar o un antecedente traumático previo que no se halla en la historia clínica. En una implantación traumática de amalgama (c) se encontraría como antecedente un tratamiento odontológico compatible con el diagnóstico, además de la evidencia de un tatuaje visible en la mucosa oral;1 en este caso no existe manipulación previa con amalgama y la exploración de la mucosa es normal. Podría tratarse de un osteoma intrasinusal (d), aunque es una patología que se da mucho más frecuentemente a nivel de senos frontales, siendo raro en el seno maxilar, por lo que de entrada tampoco se va a tener en consideración. En este caso, el estudio histológico del moco obtenido por endoscopia mostró abundantes eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas fúngicas dispersas (Fig. 4), lo que orientó el caso como una infección fúngica sin invasión mucosa ni ósea sugestiva de sinusitis fúngica alérgica (e).
Ante la orientación diagnóstica, se procedió al drenaje endoscópico de la mucosa impactada y aireación del seno afectado. Se completó el tratamiento con la administración de corticoides sistémicos, debido a que incluso con la mejor cirugía es poco probable poder eliminar por completo hifas y esporas.
]]> La sinusitis fúngica alérgica (SFA) es una enfermedad fúngica no invasiva relacionada clásicamente con una reacción de hipersensibilidad a antígenos fúngicos mediada por IgE en el adulto joven, inmunocompetente, afecto de rinitis o sinusitis crónica y/o poliposis nasal recurrentes a pesar de tratamiento médico y/o quirúrgico.2 No existe predominio de sexo. En ocasiones el proceso puede llegar a ser invasivo,3 pudiendo incluso erosionar el hueso.Fue descrita inicialmente hace más de una década por Millar y Lamb,4,5 y se denominó "Aspergilosis Sinusal Alérgica" por su similitud histopatológica con la "Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica" (ABPA). Estudios posteriores han demostrado que la mayoría de casos con esta entidad clínica eran causados por especies distintas a Aspergillus, por lo que actualmente a esta entidad se le denomina "Sinusitis Fúngica Alérgica".
La sospecha diagnóstica se plantea ante el fracaso repetido del tratamiento antibiótico adecuado en una sinusitis crónica y, menos frecuentemente, ante el hallazgo radiológico de una imagen metálica intrasinusal simulando un cuerpo extraño,6 (necesitando igualmente ante esta eventualidad un alto grado de sospecha clínica). Existen algunos factores predisponentes que pueden orientar en el diagnóstico como son un huésped atópico, la carga ambiental del hongo o determinadas condiciones anatómicas locales como una poliposis masiva, desviación septal u obstrucción del complejo osteomeatal.
En procesos de larga evolución puede incluso haber exoftalmos, diplopia e invasión intracraneal (especialmente en niños).
En el estudio radiológico se encuentran imágenes puntiformes radioopacas, de densidad metálica, en la radiografía simple y en la tomografía computarizada (TC). En la TC se identifican masas densas heterogeneas en el interior de los senos paranasales, con o sin afectación ósea. Al valorarlas en una resonancia magnética (RM), estas masas mucinosas se identifican como isointensas en T1 e hipointensas en T2.
Ante un cuadro clínico de estas características debe realizarse una endoscopia nasal como proceso diagnóstico y terapéutico. El hallazgo habitual es un estasis de unas secreciones de gran densidad que obstruyen el drenaje sinusal y que se acompañan de edema e inflamación de la mucosa.
En 1994, Bent y Kuhn describieron cinco criterios diagnósticos que en la actualidad siguen siendo los de mayor aceptación, y que incluyen: 1) hipersensibilidad tipo I confirmada por la historia clínica, pruebas cutáneas o serológicas, 2) existencia de poliposis nasal, 3) imagen característica de material hiperdenso en la TC, 4) evidencia histológica de mucina eosinofílica sin invasión fúngica de los tejidos sinusales, y 5) tinción o cultivos positivos para hongos en el material obtenido por cirugía del contenido sinusal (no siendo el cultivo imprescindible para el diagnóstico).7 Sin embargo, existen algunos estudios que afirman que el papel de las IgE en la etiología o patogenia de la SFA no está demostrado, y que su diagnóstico no debería incluir la hipersensibilidad de tipo I.2
El diagnóstico definitivo es, por lo tanto, histológico:6 encontrando una formación de mucina alérgica que contiene eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden (producto de la degradación de los eosinófilos) e hifas fúngicas dispersas; se trata de una masa rica en agua, proteínas y lípidos, con una cantidad de calcio variable, y con un alto contenido en metales como el Zn, Pb, Cu, Ag y Fe;8 éstos últimos podrían ser los responsables de las típicas imágenes radiológicas descritas previamente. Se han identificado múltiples especies fúngicas como factores etiológicos responsables de la inflamación inicial: Curvularia, Bipolaria, Alternaria, Exserohilum, y finalmente Aspergilus, representando algunos de los casos de SFA, pero no la mayoría.
El tratamiento de elección de la SFA consiste en la cirugía endoscópica sinusal9,10 con drenaje de la mucosa impactada y aireación de los senos afectados, mediante una antrostomía a nivel del meato medio y/o fosa canina.11 Se debe considerar que aún con la mejor técnica quirúrgica es poco probable conseguir la total eliminación de hifas y esporas, por lo que se recomienda completar el tratamiento con la administración de corticoides sistémicos, y posteriormente un seguimiento endoscópico para evaluar posibles recurrencias, que son la norma en ausencia de una terapia adyuvante a la cirugía. No existe ninguna razón por la que esté indicado el empleo de antifúngicos tóxicos como la Anfotericina B para tratar sinusitis fúngicas no invasivas, y tampoco existe evidencia de la eficacia de otros fármacos como el Itraconazol o el Fluconazol.
El pronóstico a corto plazo es bueno, pero paciente y médico deben comprender que, con los tratamientos actuales, se trata de una enfermedad crónica.
]]>Bibliografía
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Dirección para correspondencia:
Alba Pradillos Garcés
Servicio de Cirugía Maxilofacial Hospital Vall d'Hebron
P Vall d’Hebron 129
08035 Barcelona ]]>
Email: 38640apg@comb.es