Mujer de 56 años, sin antecedentes personales de interés, que fue remitida a nuestra consulta por presentar una lesión de tres meses de evolución en el borde lateral izquierdo de la lengua, de crecimiento continuo, indolora, sin sintomatología febril o consuntiva asociada. En la anamnesis no refería consumo de tabaco, alcohol u otros tóxicos. No existía constancia de foco infeccioso ni sangrado espontáneo de la lesión, y negó antecedente traumático previo en la zona.

Se realizó biopsia incisional de la lesión bajo anestesia local. En el examen macroscópico se describió un ojal de mucosa de 1 x 0,6 cm de superficie y 0,5 cm de profundidad, que presentaba en la superficie mucosa dos lesiones, una de ellas sobreelevada de coloración blanquecina y de aspecto verrucoso de 0,7 cm de diámetro máximo. La segunda lesión se encontraba en el otro extremo del ojal, presentando un aspecto papilomatoso de coloración blanquecina de 0,5 cm de diámetro máximo.

Tras dos semanas de tratamiento antifúngico, la paciente acudió a revisión, objetivándose la persistencia de la lesión, sin cambios llamativos aparentes. Ante la persistencia de la misma y, tras el fracaso del tratamiento médico, se decidió realizar biopsia-exéresis de la lesión con láser de CO₂ bajo anestesia general. Se realizó extirpación de la lesión con márgenes de tejido sano mínimos. Se realizó vaporización del lecho quirúrgico y se colocó gasa de oxicelulosa, obteniéndose un adecuado control hemostático. No existieron complicaciones en el post-operatorio inmediato o tardío, con recuperación funcional completa. El estudio anatomopatológico confirmó los hallazgos de la biopsia inicial, con lesión idéntica a la previa, pero en esta ocasión no se identificaron hifas fúngicas. Se diagnosticó como mucosa lingual con hiperplasia verrucosa e inflamación aguda y crónica asociadas. No se evidenciaron signos de recurrencia en el seguimiento a los 12 meses tras la cirugía.

La Cándida se encuentra formando parte de la microflora comensal oral en el 40% de los individuos sanos.¹ Sin embargo, puede ser responsable de infecciones fúngicas con repercusión local o sistémica. La forma más frecuente de manifestación clínica es la localizada en la mucosa, aunque en pacientes inmunodeprimidos puede darse la forma sistémica.² Existen una serie de factores locales favorecedores de infección candidiásica, como son: el uso de prótesis, el tabaco, la xerostomía, la patología oral concomitante y los tratamientos tópicos antibióticos y esteroideos.

La candidiasis hiperplásica crónica (CHC) es una forma de infección candidiásica oral con determinadas características clínicas e histológicas que sirven de base para su diagnóstico. Otras formas clínicas de candidiasis oral son la forma pseudomembranosa, la eritematosa, la eritematosa asociada a prótesis dentales, la glositis romboidal media y la queilitis angular.

En el examen histológico del espécimen de CHC se objetivó la presencia de paraqueratosis en la superficie del epitelio mucoso, con invasión por hifas de Candida. Es característica la presencia de un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares en el epitelio y formando microabscesos en el estrato córneo. Además de lo anterior, se observa un infiltrado de células de respuesta inflamatoria crónica en la lámina propia. ³ Nuestro caso presentó las características histológicas señaladas, con la participación de un componente inflamatorio agudo formado por polimorfonucleares y un componente inflamatorio crónico formado por linfocitos. La afectación de epitelio y corion concuerda con lo referido en la literatura. La demostración de hifas de Candida invadiendo el epitelio en la biopsia inicial orientó el diagnóstico etiológico. La administración de tratamiento antifúngico sistémico durante las dos semanas subsiguientes al diagnóstico fue suficiente para eliminar la presencia de Candida en la lesión, pero no para que desapareciese el componente inflamatorio y la respuesta hiperplásica.

En relación a la respuesta inflamatoria observada, se ha descrito que la extensión del infiltrado inflamatorio no depende del número de hifas presentes en la muestra, sino del tiempo de evolución de la infección o de las propiedades de la Candida invasora.³ Los estudios histológicos actuales, con modernas técnicas de tinción, han probado la frecuente presencia de Candida albicans y Candida glabrata en las biopsias de CHC.⁴ Es característica la presencia de linfocitos T en la lámina propia y epitelio suprayacente, así como linfocitos secretores de IgA, todos ellos en conjunción con polimorfonucleares reclutados en el epitelio por linfocitos T.

Creemos necesaria la realización de una biopsia diagnóstica en aquellos casos en los que los estudios citológicos y microbiológicos no son concluyentes, y el tratamiento médico no ha mejorado el cuadro. En el presente caso, se realizó un tratamiento antifúngico sistémico activo frente a Cándida. No se trató pues de un tratamiento empírico, como estaría indicado ante la sospecha diagnóstica de infección fúngica, en espera del resultado del estudio microbiológico. La presentación clínica de esta entidad con formaciones exofíticas, con historia de crecimiento lento de varios meses y la localización en cara ventrolateral de lengua, hizo pensar al clínico en un carcinoma epidermoide de la mucosa oral con un patrón de crecimiento exofítico. Ante tal sospecha diagnóstica, la biopsia incisional es mandatoria, y no se instauró ningún tratamiento en espera del resultado anatomopatológico. El diagnóstico diferencial ante una lesión de este tipo debe llevar al clínico a descartar la posibilidad de neoplasia, que requiere un tratamiento precoz. Una vez descartada la misma, otras opciones terapéuticas pueden ser consideradas.

En concordancia con Zegarelli,⁵ creemos que ante lesiones de la mucosa oral sospechosas de infección fúngica, el establecimiento de un tratamiento empírico es fundamental, no sólo para la obtención del diagnóstico ante la mejoría clínica y la desaparición de las lesiones, sino también para evitar un tratamiento tardío en espera de los resultados de los cultivos o las muestras de citología del exudado. Creemos sin embargo que, en los casos de CHC, la biopsia incisional desde el primer momento es prioritaria, para evitar errores diagnósticos en casos de posibles carcinomas escamosos de similar presentación clínica. En este sentido, la demostración microscópica de hifas fúngicas es diagnóstica de infección por Candida, tanto si se visualizan en preparaciones de exudados teñidas con PAS, como si se demuestran en el interior del epitelio estratificado escamoso de una muestra de biopsia.