¿Cuál es su diagnóstico y tratamiento?
What should the diagnosis and treatment be?
Con frecuencia en la consulta de cirugía oral y maxilofacial vemos pacientes con procesos ulcerativos de la mucosa oral. Muchas veces se inician tratamientos empíricos, sin disponer de un diagnóstico, lo cual da lugar a complicaciones. El diagnóstico de las lesiones más comunes es simple si se siguen unas reglas de diagnóstico diferencial.
Presentamos como ejemplo a un paciente de 38 años de edad con antecedentes médicos de intervención de rodilla, no fumador, que acudió a nuestro centro para valoración de lesiones en la cavidad oral de 7 meses de evolución de aspecto ulcerado (Figs. 1 y 2). El paciente recibió múltiples tratamientos tópicos sin resultado. Actualmente efectuaba enjuagues con antifúngico y tratamiento tópico de las lesiones con una pomada con corticoides y antibiótico.
Penfigoide de la mucosa oral
Pemphigoid of the oral mucosa
J. Mareque Bueno1, J.A. Hueto Madrid2, S. Mareque Bueno3, J. González Lagunas2,
C. Bassas4, G. Raspall Martín5, J. Palau Aymerich6
1. Médico Residente Cirugía Oral y Maxilofacial.
2. Médico AdjuntoCirugía Oral y Maxilofacial. ]]>
3. Odontólogo.
4. Jefe Clínico.
5. Jefe de Servicio.
6. Anatomo-patológo.
Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, España.
Dirección para correspondencia
Se realizó un hemograma, frotis para cultivo micológico, una biopsia del borde de una de las lesiones fijada en formol para inclusión y una biopsia de mucosa sana perilesional remitida en fresco para inmunofluorescencia.
]]> Introducción
El penfigoide es una enfermedad autoinmune con autoanticuerpos contra la membrana basal de los epitelios. Otras denominaciones son penfigoide benigno de las mucosas o dermatitis mucosinequiante de Lortat-Jacob.1
Se distinguen dos formas de presentación: el penfigoide bulloso y el cicatricial. El penfigoide bulloso afecta sobre todo a la piel con escasas lesiones orales y el penfigoide cicatricial por el contrario muestra su principal localización en la boca, ojos y otras mucosas siendo en este cuadro escasas las lesiones cutáneas. En muchos casos las lesiones orales son su primer signo clínico, permitiendo un diagnóstico precoz.2
En ambos casos se presentan autoanticuerpos contra los mismos antígenos, aunque probablemente el lugar y la intensidad de estas reacciones autoagresivas dentro del complejo basal serían diferentes.3
La localización de las ampollas es el elemento clínico determinante en el diagnóstico de las enfermedades ampollosas autoinmunitarias. En el penfigoide se presentan ampollas subepiteliales con un curso crónico que dan lugar a sinequias cicatriciales y secuelas funcionales. Dependiendo del momento en que vemos al paciente observaremos una ampolla claramente conformada en la mucosa, o tras el desprendimiento de la capa superficial de la ampolla una zona ulcerada. A diferencia del pénfigo, en que las ampollas son intraepiteliales, y es una ampolla bien formada, en el penfigoide es posible observar clínicamente este despegamiento epitelial, sobre todo en el borde de las úlceras.4
Epidemiología
Ambos subtipos se observan en la edad adulta, siendo la edad media de aparición de 60 años, con un intervalo entre los 40 y 80, y preferencia por el sexo femenino 2:1. Son relativamente raros en los niños.5
Etiopatogenia
]]> La causa de aparición del penfigoide es desconocida, diversos datos orientan a considerar que es de carácter autoinmune.6 Se ha demostrado la presencia de anticuerpos circulantes contra la membrana basal:• Anti-laminin 5.
• Anti-laminina 5 y 6.
• Anti el antigeno 168kDa.
• Anti el antigeno 168kDa y BPAg2.
• Contra ambos: laminita 5 y BPAg2
Cuadro clínico
La primera manifestación suele ser la aparición de una o varias lesiones ampollares en la mucosa oral y o ocular, también pueden aparecer lesiones en la piel aunque con menos frecuencia (5-25%), siendo excepcional la localización de las lesiones iniciales en otras mucosas como la faringea, laringea o genital.
]]> Dentro de la cavidad oral las localizaciones preferentes de aparición de estas lesiones son las encías, paladar y mucosa yugal; es infrecuente su presentación en la lengua, aunque las diferentes series presentan diferencias en su ubicación.Las lesiones son de menor tamaño que las del pénfigo, con menor tendencia a la hemorragia y con ampollas más resistentes a la rotura. La ampolla es la lesión elemental, que permanece intacta unas 24-48 horas gracias a su grueso techo, una vez que se rompe deja una erosión cubierta por una membrana blanca friable.
Los que se localizan en las encías se manifiestan como una gingivitis descamativa con un eritema brillante en encía insertada y libre. El epitelio que cubre la lesión puede desprenderse dejando una áreas conectivas hemorrágicas. La clínica comienza al romperse la ampolla presentando dolor y escozor, la evolución es lenta y progresiva, con exacerbaciones y remisiones, presentando periodos estacionarios que pueden durar varios meses o años.
Las lesiones en la mucosa ocular son habituales. Las secuelas cicatriciales a este nivel pueden provocar simbléfaron e incluso ceguera. En otras localizaciones mucosas como la laringea, faringe o esófago las cicatrices producen alteraciones en la deglución.
Al igual que en la psoriasis o artritis reumatoide en el penfigoide cicatricial puede aparecer el fenómeno de Koebner o reacción isomórfica con la formación de nuevas lesiones en las zonas que sufren un traumatismo, en este sentido puede que el trauma masticatorio favorezca la acumulación de anticuerpos en la membrana basal de la mucosa oral.7
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico e histo-patológico debiendo descartarse otros procesos ampollares.
La técnica de biopsia diagnóstica ha de ser muy precisa, requiriéndose dos muestras: una en formol para inclusión en parafina y otra en fresco para inmunofluorescencia directa. La muestra para parafina debe efectuarse en el borde de una lesión ampollar activa. La muestra para IFD debe efectuarse en mucosa sana perilesional.
La histopatología (Fig. 3) muestra la existencia de una ampolla subepitelial, lo cual no es exclusivo de los penfigoides, ya que también esta presente en las lesiones del liquen plano, eritema multiforme y epidermolisis bullosa. La ampolla divide a todas las capas del epitelio por encima y el tejido conjuntivo subepitelial por debajo, en el que se advierten infiltrados inflamatorios no específicos compuestos de eosinófilos y células plasmáticas.8
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Con la inmunofluorescencia directa (Fig. 4) se evidencia un patrón de fijación lineal que sigue el trayecto de la membrana basal, con positividad para la Ig G en un alto porcentaje y en menor porcentaje para el C3, la Ig M y la Ig A. Este depósito lineal no es exclusivo de esta entidad.
En la inmunofluorescencia indirecta es posible investigar el suero del paciente, con técnicas de inmunobloting e inmunoprecipitación se identifican Ig G circulantes.
Diagnóstico diferencial
Es necesario analizar muestras de tejidos y realizar inmunofluorescencia para diferenciar el penfigoide benigno de las mucosas del resto de cuadros con signo de Nikolsky positivo. Es clave la ubicación de la separación tisular y la identificación de la inmunoglobulina específica, en el caso del penfigoide se encontrara en la lámina lúcida, la separación histológica ocurrirá en la membrana basal.9
Las principales entidades ampollosas con las que debe hacerse el diagnóstico diferencial son las siguientes mostradas en la tabla 1.
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Asimismo, deben considerarse como cuadros a descartar: el lupus eritematoso que presenta lesiones atróficas de la mucosa y el cuadro clínico y analítico asociado a este proceso, lesiones por mordedura en pacientes con alteraciones psicopatológicas; enf. de Behçet con ulceraciones genitales típicas asociadas; aftas con evolución clínica y lesiones orales específicas; ulceras del neutropénico (el hemograma denotaría alteraciones en el recuento de células blancas); leucemias (tendrían una alteración significativa en la serie blanca del hemograma); Inmunodeficiencias (antecedentes clínicos y alteraciones analíticas); gingivitis descamativas de otros orígenes (liquen plano, déficits vitamínicos, anemias, etc).
Tratamiento
La afectación intraoral no tiene una respuesta uniforme al tratamiento, mostrándose en ocasiones resistente a la terapéutica tanto con corticoesteroides tópicos como sistémicos.
Medidas locales: postula que el tratamiento de elección en lesiones localizadas serian los corticoides locales y en los casos rebeldes o extensos se darán de forma sistémica. Una de las posibilidades es la aplicación de pomadas de fluocinolona al 0,05% en orabase, del orden de 2 a 3 aplicaciones al día mientras existan lesiones mostrándose mejoría tras unos 2 meses de terapia ininterrumpida. Otro fármaco de aplicación tópica es la ciclosporina.10 Pueden aplicarse con cubetas de silicona.
Los tratamientos tópicos con corticoides en estos pacientes presentan cierta absorción sistémica a través del tejido mucoso inflamado por lo que debe realizarse un seguimiento clínico y analítico para detectar la aparición de efectos secundarios.
Tratamientos sistémicos: si no aparece buena respuesta o si hay afectación de otras partes del organismo, sobre todo ante la afectación ocular comenzaremos con el tratamiento de corticoides sistémicos con prednisona a dosis de 40 mg/día y cuando comience a aparecer mejoría iremos disminuyendo las dosis de corticoides, incluso teniendo que mantener dosis pequeñas a días alternos durante periodos prolongados.
Otros fármacos que han sido utilizados son: dapsona, azatioprina, ciclofosfamida, sulfametoxipiridazina o tetraciclinas.
]]>Evolución y pronóstico
Se trata de un proceso autoinmune de evolución crónica que precisa tratamiento corticoideo durante largos periodos, las lesiones orales son de más fácil control que las presentes en otras localizaciones. Además, es más infrecuente la aparición de bridas cicatriciales en las lesiones orales a diferencia de lo que ocurre en los ojos y otras mucosas.
Con tratamiento adecuado se logran periodos de remisión más largos no necesitando tratamientos, esto ocurre aproximadamente en un tercio de los casos; el seguimiento de estos pacientes debe ser de por vida ya que una vez que aparezcan nuevas lesiones deberíamos instaurar de nuevo el tratamiento con el fin de evitar el desarrollo de lesiones que puedan evolucionar a bridas cicatriciales.
Un diagnóstico precoz evitará la aparición de complicaciones y permitirá instaurar un tratamiento específico. Debido a que las lesiones orales son la forma de inicio más frecuente de la enfermedad, es importante que el odonto-estomatólogo y el cirujano maxilofacial incluyan esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de los pacientes con lesiones ulceradas de la mucosa oral.
Bibliografía
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Correspondencia: ]]>
Joan Mareque Bueno
Hospital de la Vall d’Hebrón
Passeig de la Vall d’Hebrón, 119.
08006 Barcelona, España
Email: 36984@jmbomb.es