¿Cuál es su diagnóstico y tratamiento?
What should the diagnosis and treatment be?
Paciente de 70 años con antecedentes de fibrosis pulmonar y artritis reumatoide en tratamiento, acudió a nuestra consulta remitido desde el Servicio de Oftalmología, por presentar dolor e inflamación a nivel de región lateronasal y párpado inferior izquierdos de más de un mes de evolución, con diplopia en la mirada lateral extrema. A pesar del tratamiento previo antibiótico y antiinflamatorio por vía oral, no experimentó mejoría del cuadro. A la exploración física presentaba exoftalmos del ojo izquierdo, con dificultad en la mirada conjugada, inflamación, eritema y dolor de región lateronasal izquierda y edema palpebral inferior izquierdo (Fig. 1). Ante la posibilidad inicial de cuadro de celulitis orbitaria y ausencia de diagnóstico definitivo, se decidió ingreso para tratamiento antibiótico y corticoideo intravenoso y estudio diagnóstico.
]]> Se realizó Tomografía Computerizada (TC) cervicofacial con cortes axiales y coronales, que fue informada como masa de 3 cm de eje mayor a nivel de celdillas etmoidales posteriores izquierdas con extensión hacia fosa nasal y destrucción de pared orbitaria medial y pared medial del seno maxilar, con invasión de órbita y seno maxilar izquierdos. No se objetivó infiltración de la lámina papirácea, seno esfenoidal o techo de la órbita. El globo ocular izquierdo se encontraba desplazado hacia delante y lateralmente. Se objetivaba desplazamiento de la musculatura ocular extrínseca en relación al músculo recto medial y músculo recto inferior, sin clara infiltración de los mismos. La masa quedaba en íntimo contacto con el tabique nasal sin sobrepasar la línea media (Fig. 2). Ante el probable diagnóstico de masa tumoral, se realizaron dos biopsias con sacabocado a través de la fosa nasal izquierda mediante pinza nasal, de 0,5 y 0,7 cm respectivamente. Ambos fragmentos presentaban una coloración blanquecina-translúcida y aspecto polipoideo. En el examen microscópico, se observó una mucosa revestida por un epitelio plano o poliestratificado que presentaba una infiltración neoplásica difusa a nivel del corion de células monomorfas, redondas, con escaso citoplasma y núcleos basófilos con cromatina en sal y pimienta, presencia de algunas figuras mitóticas y abundante cariorrexis. De manera ocasional se observaban imágenes de moldeamiento nuclear y áreas de necrosis (Fig. 3). Realizado estudio inmunohistoquímico la celularidad tumoral presenta un perfil fenotípico positivo para marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina, enolasa) y marcadores epiteliales (Cam-5.2, Ck18), y negatividad para S-100, CD45-LC y enolasa.
Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas de la región nasosinusal
Small cell neuroendocrine carcinoma of the sinonasal region
R. González-García1, S. Hyun Nam-Cha2, F.J. Rodríguez Campo3, L. Naval Gías3, V. Escorial Hernández1, ]]> P.L. Martos1, M. Mancha de la Plata1, F.J. Díaz González4
1 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
2 Médico Residente. Servicio de Anatomía Patológica.
3 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
4 Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario La Princesa. Madrid, España.
Dirección para correspondencia
La masa fue diagnosticada como carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado) de fosa nasal y senos paranasales izquierdos. Se realizó estudio de extensión mediante TC toracoabdominal, que mostró cambios compatibles con fibrosis pulmonar y adenopatías mediastínicas, algunas calcificadas, sin cambios respecto a TC previos. Asimismo se objetivaron múltiples lesiones cavitadas en ambos pulmones, de paredes moderadamente gruesas y, debido a la existencia de la mencionada neoplasia, no pudo descartarse la existencia de metástasis, siendo menos probable la etiología infecciosa. Asimismo se demostraron lesiones esclerosas de pequeño tamaño en cintura pelviana, que podían corresponder con metástasis en función de los antecedentes de tumor primario en fosa nasal y senos paranasales.
]]> Evaluado en la Comisión de Tumores, se decidió tratamiento inicial quimioterápico por medio de tres ciclos de cisplatino-etopósido. Tres meses después de iniciado el tratamiento, ante la persistencia de masa tumoral sin cambio significativo de tamaño respecto al previo y, debido a la presencia de nódulos en ambos pulmones y a nivel pre-esternal bajo con diagnóstico histológico de metástasis de carcinoma neuroendocrino, tras biopsia, se descartó la realización de cirugía de rescate a nivel del tumor primario.
Discusión
El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (CNCP) de localización nasal o paranasal es extremadamente raro. De hecho, constituye el tipo tumoral menos prevalente dentro de los carcinomas nasosinusales con diferenciación neuroendocrina (CNDN). Su descripción como entidad clínico-patológica en el área paranasal fue establecida por Chowdhuri,1 en 1965. En 1972, Oloffson y Van Nostrand,2 refirieron el primer caso de localización laríngea, incidiendo en su identidad histológica con el carcinoma de células pequeñas de localización pulmonar. Asimismo, se han descrito otras localizaciones extrapulmonares, a saber: piel, páncreas y cérvix uterino,3-5 con incidencias (en torno al 4%) muy por debajo de las descritas para el pulmón.
Se ha atribuido un origen a partir del sistema neuroendocrino de células APUD, que se encuentran ampliamente distribuidas en el organismo.6 Esta entidad es histológicamente indistinguible del CNCP de pulmón. Ambos son tumores sólidos de células regulares de tamaño pequeño organizados en hojas, nidos y cordones. Muchas de ellas contienen núcleos cribiformes con un patrón cromatínico reticular fino y moderada cantidad de citoplasma. En ambos tumores se constata la presencia de gránulos neurosecretores electróndensos adheridos a la membrana en el examen bajo microscopio electrónico.7 El estudio inmunohistoquímico es importante en el diagnóstico diferencial con otras entidades malignas, que incluyen el linfoma, rabdomiosarcoma, carcinoma nasofaríngeo indiferenciado y carcinoma nasosinusal indiferenciado. Presenta tinción fuertemente positiva para sinaptofisina y CD56 (NCAM) y débil para cromogranina A y CAM 5.2/AE-1.8
Actualmente, existe controversia en relación al comportamiento clínico mostrado por el CNCP y su capacidad para metastatizar a distancia. Algunos autores,9 han separado los CNDN en dos categorías macroscópicas, en función de su diferente comportamiento clínico, a saber: estesioneuroblastomas (ENB) y no-estesioneuroblastomas, entre los que se incluyen el carcinoma nasosinusal indiferenciado, el carcinoma neuroendocrino y el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (CNCP). Los primeros tienen un pronóstico excelente en relación a supervivencia, control local y control a distancia, con el empleo único de tratamiento local mediante resección craneofacial y radioterapia (tasa de control local: 86- 96%). Sin embargo, los tumores con características histológicas no- ENB tienen tasas de supervivencia pobres, que podrían estar relacionadas con el mayor porcentaje de fallo o recurrencia a nivel sistémico. Diversas series afirman que el CNCP constituye el tipo histológico con mayor tasa de recurrencia local y sistémica.9,10 Sin embargo, a pesar de la identidad histológica con el CNCP pulmonar, algunos autores,7 han descrito un comportamiento evolutivo completamente diferente para ambas localizaciones, de manera que resulta muy rara la diseminación regional o a distancia del CNCP de localización nasal y paranasal. En estos casos, la muerte sobreviene por fallo en el control local de la enfermedad, con un comportamiento agresivo y tendente a la recurrencia.
De igual manera que en la caracterización del comportamiento clínico, existe muy poca experiencia en el manejo de este tipo de tumores, si bien la identidad histológica con el CNCP de pulmón ha hecho considerar la quimioterapia como la primera modalidad de tratamiento. De hecho Rosenthal et al,9 han equiparado la elevada tasa de metástasis intracraneal con aquella encontrada en el CNCP de pulmón, y por tanto recomiendan la utilización de tratamiento sistémico basado en quimio- y radioterapia (con irradiación profiláctica craneal). En función de esta aproximación terapéutica, tras valoración por el Comité de Tumores, y ante la posibilidad de metástasis pulmonares concurrentes al diagnóstico, el presente caso recibió tratamiento inicial por medio de tres ciclos de cisplatino-etopósido. Soussi et al.11 también avalan esta actitud terapéutica. Sin embargo, basándonos en el diferente comportamiento referido por otros autores, parecería razonable la resección completa amplia de la lesión como tratamiento inicial, complementado con radioterapia y/o quimioterapia, toda vez que el control local parece ser prioritario en este tipo de localización. En este sentido, algunos autores,7 refieren buenos resultados en términos de supervivencia a largo plazo cuando se realiza un tratamiento quirúrgico agresivo inicial. Este precepto sería únicamente aplicable en casos en los que pudiera descartarse la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico.
En conclusión, el CNCP constituye una entidad tumoral de muy infrecuente aparición en fosa nasal y senos paranasales, con escasa experiencia en su manejo. Creemos que el tratamiento quirúrgico inicial complementado con radio y quimioterapia constituye la opción terapéutica óptima, aunque el empleo de quimioterapia neoadyuvante citorreductora, seguido de cirugía y radioterapia puede ser una alternativa válida. En cualquier caso, dada la elevada tasa de recurrencia local se hace necesario un seguimiento estrecho a largo plazo.
Bibliografía
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11. Soussi AC, Benghiai A, Holgaie CS, Majumdar B. Neuro-endocrine tumours of the head and neck. J Laryngol Otol 1990;104:504-7. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Raúl González García
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28047 Madrid, España
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