Resultados del manejo multidisciplinario del labio y paladar fisurado unilateral*
Results of the multidisciplinary management of unilateral cleft lip and palate patients
M. Estrada Sarmiento1, R. Espinosa Fonseca2, E. Pérez Perdomo3
1 Consultante Profesor Auxiliar. Especialista II grado Cirugía Máxilo Facial. Jefe de Cátedra Cirugía Máxilo Facial de la facultad de ciencias medicas Celia Sánchez Manduley. Profesor principal de cirugía Buco-Máxilo Facial. Investigador agegado.
2 Instructor. Especialista I grado en ortodoncia.
3 Licenciada logopedia. ]]>
Hospital Provincial Universitario, "Carlos Manuel de Cespedes", Bayamo. Granma, Cuba.
*Trabajo Presentado en la XVI Jornada Científica del Hospital Carlos Manuel de Céspedes.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Se diseñó un modelo para evaluar el protocolo y la estrategia del equipo multidisciplinario para el tratamiento del labio y paladar fisurado unilateral en el Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo. Cuba.
El estado presente de 60 pacientes de 14-22 años de edad fue evaluado por un cirujano máxilo facial, un ortodoncista y un foníatra. Los resultados indicaron que más de la mitad de esos pacientes tenían completado el tratamiento por uno de los especialistas. Solo 27 pacientes (16,2%) habían completado el tratamiento por los tres especialistas. Los factores que contribuyeron a este porcentaje fueron discutidos.
Palabras clave: Protocolo; Equipo multidisciplinario; Labio y paladar fisurado unilateral.
ABSTRACT
]]> A model was designed to evaluate the protocol and strategy of the interdisciplinary team treating unilateral cleft lip and palate patients at the Maxillofacial Surgery department of the "University Provincial Hospital Carlos Manuel de Cespedes" Bayamo, Granma, Cuba. A maxillofacial surgeon, an orthodontist and a phoniatrician evaluated the current state of 60 patients with ages ranging between 14 and 22. The results showed that more than half of the patients had finished their treatment by one of the specialists. Only 27 patients (16.2%) had completed their treatment by the three specialists. The factors contributing to these percentages are discussed.Key words: Protocol; Interdisciplinary team; Unilateral cleft lip and palate.
Introducción
Un equipo multidisciplinario puede mejorar el tratamiento del labio y paladar fisurado y una amplia gama de problemas asociados. 1,2
El equipo ha perfeccionado el conocimiento entre las disciplinas y definido el papel de cada profesional en el complejo proceso de rehabilitación del paciente con fisura de labio y paladar
No todos los equipos multidisciplinarios para el paciente fisurado funcionan de la misma forma con respecto a los recursos humanos o dirección.3
Nosotros diseñamos este estudio como modelo para evaluar protocolos y conductas estratégicas en el tratamiento multidisciplinario del labio y paladar fisurado en nuestro medio.
Material y método
]]> El objetivo de la evaluación fue describir el estado actual de 60 pacientes (39 masculinos y 21 femeninos) con fisuras unilateral del labio y paladar. Los pacientes fueron seleccionados al azar de la población tratada entre 1992-2004 por el equipo multidisciplinario del Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, Cuba.Cada paciente fue evaluado por un Cirujano Máxilo Facial, un Ortodoncista y un Foníatra.
La información de las historias clínicas fue utilizada para describir el defecto original y las conductas terapéuticas de los pacientes. Se seleccionaron a los especialistas antes mencionados porque fueron los involucrados en el tratamiento de todos los pacientes con esta afección.
En el momento de este estudio la edad de los pacientes fluctúa entre los 14 y los 23 años. Nosotros escogimos la edad de 14 años porque es el límite inferior para valorar los resultados a largo plazo, porque esperábamos que el tratamiento pudiera ser completado a esta edad.
Todos los pacientes tenían fisuras completas unilateral es de labio y paladar; 13 en el lado derecho y 47 en el lado izquierdo. Seleccionamos fisuras completas para proporcionar un grupo homogéneo, aunque el equipo multidisciplinario conoce las variaciones individuales de las malformaciones congénitas, ancho de la fisura, posición de los segmentos maxilares, técnicas quirúrgicas y habilidad del cirujano.
La reparación primaria del labio fue realizada en un promedio de 3 -12 meses de edad.
Evaluación por el Cirujano Máxilo Facial
Todos los pacientes fueron evaluados por el Cirujano Máxilo Facial (MES) quien uso un código normado para los resultados posteriores.
Los resultados fueron evaluados a base de juzgar las deformidades existentes en el momento del examen.
]]> El numero y severidad de las deformidades fueron usadas para clasificar el resultado en Bueno, Regular o Malo.• Bueno: No requirieron tratamiento adicional.
• Regular: Tratamiento adicional opcional.
• Malo: Cuando estaba indicado un tratamiento adicional.
Evaluación por Ortodoncia
El ortodoncista describe el estado presente de los 60 pacientes con relación al crecimiento facial y a la oclusión utilizando fotografías, modelos de estudios y estudios cefalometricos.
40 de los 60 pacientes tienen completo el tratamiento ortodóncico, 17 pacientes aún requieren tratamiento
El examen clínico indicó que 3 de los 60 pacientes tenía mordida cruzada anterior, los cuales aún no habían finalizado el tratamiento.
Los datos cefalométricos de los pacientes que habían terminado el tratamiento fueron comparados con las normas cefalométricas según estudios del crecimiento facial del método de Steiner, citado por Mayoral.4
]]> Las medidas cefalométricas de SNA0, SNB0 y ANB0 fueron usadas para la comparación.
Evaluación por Foniatría
El Foníatra dirigió varias evaluaciones de los 60 pacientes en relación con el lenguaje, algunas basadas en medidas objetivas y otras subjetivas,5 como:
• Prueba de estimulación en P y S para determinar si el paciente puede producir esos sonidos correctamente.
• Examen físico de la cavidad bucal, con referencia a la oclusión.
• Aparatología ortodoncia y fístulas naso bucal y naso labial.
Fundamentándonos en esos hallazgos se determinaron tres criterios clínicos sobre la base de las posibles causas de alguna alteración del lenguaje:
• Competencia velofaríngea.
• Riesgo dental.
]]> • Factores funcionales del lenguaje.Se han reportado informaciones acerca de la confiabilidad de tales criterios.1,6
Resultados
La tabla 1 muestra los tipos de técnicas quirúrgicas en la reparación primaria del labio fisurado.
De los 60 pacientes, 18 (30%) recibieron procedimientos secundarios para corregir los defectos residuales. En total, 59 intervenciones quirúrgicas secundarias fueron realizadas, con un promedio de 9.8 por paciente.
Las operaciones secundarias más frecuentes fueron la revisión de la cicatriz (25%) y la corrección del bermellón (28,3%). La corrección del bermellón fue realizada en dos ocasiones en 2 pacientes.
Las fístulas nasolabiales fueron cerradas en 15%, nueve de los 60 pacientes y en 1 paciente la operación fue realizada en 2 ocasiones.
La palatorrafia fue realizada (Tabla 1) en una proporción de edad de 18- 30 meses.
]]> Fístulas oronasales fueron cerradas en la porción anterior del paladar duro en 1 paciente y 2 en el paladar blando.Se realizó una intervención secundaria en 1 de los 60 pacientes por insuficiencia velofaríngea, utilizándose un colgajo de base inferior.
Las deformidades nasales fueron corregidas en 16 de los 60 pacientes. Un total de 53 operaciones secundarias fueron realizadas con una proporción de 8,8 por pacientes.
Las técnicas más comunes incluyeron: rinoplastia de la punta (32%) corrección del ala deformada (20%), y reconstrucción del suelo nasal (13,2%).
Buenos resultados funcionales y estéticos del labio y la nariz fueron encontrados en 29 (48,3%) de los 60 pacientes. Para este grupo el tratamiento quirúrgico fue juzgado por el equipo multidisciplinario de estar completo. Treinta y un pacientes parecían requerir cirugía posterior.
La tabla 2 muestra el tipo y frecuencia de deformidades secundarias de labio, nariz y paladar.
La deformidad secundaria más frecuente del labio estaba asociada con la muesca del bermellón y la fístula nasolabial.
16 pacientes (26,7%) presentaron fístula naso labiales, lo cual fue debido a que 9 pacientes (15%) operados por la técnica de Millard, no se les realizo el cierre inicialmente, del suelo nasal, y en 7 pacientes (11,7%), las fístulas se produjeron por la expansión maxilar durante el tratamiento ortodóncico.
A excepción de los 9 pacientes operados por la técnica de Millard, el cierre de la fístula fue realizado en el 85% de los sufridos, donde fueron utilizadas las técnicas de Tennison-Randall y Maleck Pettit, en las cuales se construye el suelo nasal, evitando por lo general esta secuela.
]]> La alteración funcional más frecuente del labio estaba asociada con una reconstrucción inadecuada del músculo orbicular de los labios.Un análisis final de los resultados de la cirugía del labio consideró el 65% como bueno, el 25% como regular y el 10% como malo. Los resultados funcionales del labio fueron comparables.
La deformidad nasal secundaria más frecuente fueron la asimetría de la punta nasal (28%) y el ala aplanada 11,7%.
La depresión del suelo nasal fue también notada en 5 pacientes (8,3%).
Los resultados estéticos de la nariz fueron catalogados de ser bueno en el 61,6% de los casos, regular en 21,7% y malo en el 10%.
Resultados funcionales fueron encontrados: buenos en 68,3%, regular 25% y malo en 6,7%.
Un análisis de la palatorrafia revelan que las fístulas oro nasales en la parte anterior del paladar duro fueron encontradas en 1,7% de los pacientes. En 1 paciente el paladar fue corto.
Los movimientos del paladar fueron juzgados subjetivamente como adecuados.
Resultado total
En la población estudiada de 14-22 años, solo más de la mitad de los 60 pacientes habían terminado el tratamiento por una especialidad, y solo 21 pacientes (35%) tenía el tratamiento completo por las tres especialidades.
Discusión
El presente estudio indica que aún cuando el tratamiento proporcionado por el equipo multidisciplinario en nuestra institución a los pacientes con fisuras del labio y paladar fue exitoso en muchos aspectos, todavía existen condiciones por tratar entre los pacientes estudiados.
La evaluación estética reveló deformidades residuales de labio y nariz, que requirieron tratamiento quirúrgico adicional. Se usaron criterios estrictos para valorar los resultados estéticos, aún así se encontraron ligeras deformidades. Más de la mitad del grupo exhibió alguna forma de deformidad nasal. Deformidades secundarias del labio también se encontraron en más de la mitad de los sujetos, resultados que se asemejan a los informados por Henkel).6
El porcentaje de fístulas naso labiales encontrada en nuestra serie, fue moderada, pero inferior a la reportada por Bardach,1 en su investigación.
El éxito completo de la palatarrofia primaria en proporción competencia velofaríngea fue alta (98,3%) en nuestra investigación. Nuestros resultados son similares a los logrados por Estrada Sarmiento,8 pero superiores a los reportados por algunos autores,9 quienes plantean que para que el éxito sea razonable debe fluctuar ente el 60 y 70%.
Solo uno de los 60 pacientes presento un patrón funcional anormal del lenguaje, que requirió terapia para su eliminación. Cerca de un cuarto de los pacientes continúa mostrando errores menores en el lenguaje. Sin embargo, algunos de esos pacientes parecen interesados en adquirir tratamiento. Un interesante hallazgo es la ausencia en este grupo de articulación glotal.
]]> El crecimiento facial y la oclusión fueron buenos en pacientes que habían completado el tratamiento ortodóncicos.El porcentaje de los defectos residuales encontrados en nuestra investigación son los propios de esta afección y están acorde con los esperados en la población estudiada y planteados por la literatura medica,10,11 para este tipo de malformación, independientemente de la técnica quirúrgica que se utilice.9,12-15
Muchos pacientes que fueron traídos por los padres tardíamente pudieron tener mejores beneficios estéticos con la cirugía, la cual por la razón mencionada fue dilatada.
El principal hallazgo en nuestro estudio fue que en el grupo de edad de 14-23 años, solo 35% (21 de los 60 pacientes) tenía completo el tratamiento por los tres especialistas. Varios factores pueden explicarlo, porque esos resultados no son tan propicios como se esperaba con el equipo multidisciplinario.
El equipo se encontró un tiempo sin los servicios de ortodoncia, otro factor que contribuye al bajo porcentaje de casos completamente tratados, fue que algunos padres no quisieron someter sus hijos a intervenciones quirúrgicas adicionales.
• Un grupo de padres luego de realizada la queilorrafia en el niño, se ausentaron de la consulta no terminando las restantes fases del tratamiento.
• El fuerte criterio determinado por el equipo de investigadores para juzgar completo el tratamiento, también contribuyó al bajo número de casos.
El resultado de este estudio revela la gran necesidad de continuar el perfeccionamiento del equipo multidisciplinario para obtener mejores resultados a una edad temprana.
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]]>
Dirección para correspondencia:
Dr. Manuel Estrada Sarmiento
Máximo Gómez 6 / Maceo y Canducha Figueredo. Bayamo
85100 Granma, Cuba
Email: mesarmiento.grm@infomed.sld.cu
Recibido: 30.10.06
Aceptado: 28.05.07