Carga inmediata con implantes en maxilar superior

Immediate loading of implants in the maxilla

F. Monje Gil¹, C. Moreno García²,H. Serrano Gil², O. Maestre², A.J. Morillo Sánchez³, J. Mateo Arias³,
L. Ruiz Laza³, P. Quiros Álvarez³, D. Manzano Solo de Zaldivar³

1 Jefe de Servicio
2 Médico Residente ]]> 3 Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La carga inmediata en la mandíbula se ha incorporado a la práctica clínica en primer lugar y, por las características del hueso, se realiza de forma protocolizada. Sin embargo, en el maxilar superior no hay evidencia científica para realizarlo de forma cotidiana. Las razones son debidas a que el maxilar superior, en general, alberga una masa ósea de menor densidad. Por otro lado, en el maxilar superior pueden coexistir diferentes densidades óseas (según la clasificación de Misch) en el mismo individuo. Además, por las características anatómicas del maxilar superior (reabsorción labiopalatina) el alineamiento axial es asumible pero, sin embargo, el paralelismo de los implantes es difícil.^16,17
El objetivo del presente trabajo es analizar la información científica de la que disponemos para confirmar si es posible la carga inmediata sobre el maxilar superior. Para ello estudiaremos varios aspectos de la carga inmediata en el maxilar superior:
• Sobredentaduras ]]> • Prótesis fija completa
• Prótesis parcial fija
• Prótesis unitaria fija
• Requerimientos protésicos
• Contraindicaciones

Palabras clave: Carga inmediata; Implantes dentales.

ABSTRACT

Immediate loading in the mandible has been introduced into clinical practice taking first place and, and because of the characteristics of the bone, this is carried out following a protocol. However, in the maxilla there is no scientific evidence for routinely carrying this out. This is because the maxilla, in general, has a lower bone mass density. Moreover, in the maxilla various densities may coexist (according to Misch’s classification) in the same individual. In addition, given the anatomic characteristics of the maxilla (lip and palate resorption), axial alignment can be carried out, but implant parallelism is difficult.^16,17
The aim of this paper is to analyze the scientific information that we have at our disposal in order to confirm whether immediate loading in the maxilla is possible. For this we will study various aspects of immediate loading in the maxilla:
• Overdentures ]]> • Fixed complete prostheses
• Fixed partial prostheses
• Fixed single tooth prostheses
• Prosthetic requirements
• Contraindications

Key words: Inmediate loading; Dental implants.

Introducción

En el año 1979 Lederman,¹ publicó los primeros estudios sobre carga inmediata en implantes dentales. Ferulizaba cuatro implantes intermentonianos con una barra y colocaba una sobredentadura en el mismo día de la intervención. Sin embargo, este tratamiento no se realizaba de forma protocolizada. De hecho, en 1985 Branemark,² definía la oseointegración como "la conexión directa, funcional y estructural, entre el hueso vital y la superficie del implante". Los protocolos implantológicos iniciales,^3,4 contraindicaban la carga inmediata pues consideraba siempre necesario posponer la carga de los implantes dentales durante un periodo que oscilaba entre los 3 y 6 meses posteriores a la colocación de los mismos. Afirmaban que el trauma quirúrgico junto con la carga inmediata del implante, provocarían el desarrollo de un tejido cicatricial en la interfase hueso-implante.² De hecho, estudios en la literatura ortopédica han demostrado el papel de la macromoción en la diferenciación de tejido alrededor de implantes endo-óseos colocados en la metáfisis de huesos. En los mismos, el macromovimiento induce tejido fibroso que se interpone entre la superficie del implante y el hueso.⁵ Por ello, la estabilidad primaria y posponer la carga aproximadamente de tres a seis meses ha sido considerado durante años "conditio sine qua non" para conseguir la oseointegración de los implantes dentales.

Estudios experimentales posteriores, como los realizados por Sagara,⁶ Zubery,⁷ Piatelli,⁸ Romanos,⁹ invalidarían esta afirmación. Nkenke y cols.¹⁰ utilizando cerdos y, tras 6 meses de seguimiento, analizaron los resultados de los parámetros histomorfométricos valorados (contacto hueso-implante y área de hueso periimplantario) en implantes con carga inmediata a nivel de maxilar superior. Estos fueron similares a los obtenidos con implantes cargados tras un periodo libre de carga superior a 5 meses.

En la actualidad, al referirnos a carga inmediata hablamos de aquella situación en la que una vez insertada la fijación en el hueso, se realizan las prótesis implantosoportadas, de forma que el implante recibe carga funcional en un periodo de tiempo inferior a 48 horas a partir de la colocación de los implantes. En la restauración inmediata, también denominada carga inmediata no funcional, la prótesis se colocaría en el mismo periodo de tiempo pero fuera de oclusión. La carga convencional sería aquella en la que se espera entre 3 a 6 meses para cargar los implantes y hablaríamos de carga precoz cuando la carga de los mismos se efectúa entre 48 horas y 3 meses tras la colocación de los implantes.⁵ Desde hace mucho tiempo la carga inmediata tiene interés porque acorta los tiempos de tratamiento y evita la provisionalidad. El refinamiento de los protocolos clínicos, la aplicación de unos principios biomecánicos adecuados, las mejoras en el diseño del implante y el desarrollo de nuevas superficies ha dado lugar a la introducción de esta modalidad.

Sobredentaduras

No hemos encontrado artículos sobre carga inmediata de sobredentaduras implantosoportadas en maxilar superior edéntulo.¹⁸

Prótesis completa fija

En 1997 Tarnow¹⁹ describe un protocolo de carga inmediata sobre maxilar superior edéntulo con objeto de obtener la estabilización de implantes intra e interarco. Este mismo autor y otros,^{19- 21} señalan factores clínicos que han de ser considerados a la hora de plantearse la realización de carga inmediata. Se consideran factores que pueden posibilitar acometer la carga inmediata en el maxilar superior:

• La estabilidad primaria del implante

• La adecuada ferulización de los mismos

• La prevención del movimiento de restauraciones provisionales durante el periodo de cicatrización

• El trabajo en equipo si en la carga inmediata colaboran diversos profesionales (cirujano, protesista, protésico, periodoncista, ortodoncista y anestesista).

No hay que olvidar que los objetivos que deben regir la elección de carga inmediata son los mismos que la carga convencional: la planificación y diseño completo del plan de tratamiento, valoración de las expectativas estéticas del paciente, valoración de la calidad, cantidad y morfología de los tejidos blandos y la verificación de patología ósea en la región de los dientes adyacentes o de los dientes a extraer así como del tejido óseo del paciente.

Desde el punto de vista quirúrgico, es importante tener en cuenta algunas consideraciones como:²²

• La selección, posición y distribución de los implantes deben ser guiadas por un plan restaurador completo que tenga en cuenta no solo el momento de la carga.

• Deben utilizarse férulas quirúrgicas que indicarán el plan protésico y éstas deben ser estables y perfectamente adaptadas al contorno alveolar y palatino. Han de ser rígidas, dar un adecuado acceso y visibilidad, así como guiar la colocación del implante en tres dimensiones.⁵⁴

• Intentar minimizar los riesgos biomecánicos.

• Un adecuado número de implantes han de ser posicionados para facilitar la ferulización y los posibles efectos de la micromoción.

La estabilidad primaria de los implantes debe conseguirse. Esto puede ser posible mediante la selección de los pacientes que presenten adecuado hueso en cantidad y calidad. Debe utilizarse un implante con una superficie determinada y adecuada dimensión y una técnica clínica adecuada para mantener el contacto entre implante y hueso.²³ En cuanto a la técnica quirúrgica a realizar, se han presentado distintas modificaciones:²⁴

• Evitar el avellanado.

• Intentar conseguir una estabilización bicortical.

• Utilizar fresas más delgadas de lo estipulado para la carga convencional para conseguir mayor estabilidad primaria.

Asi, en los artículos que se estudiaron (Tabla 1)^25-30 abarcaban la rehabilitación de 113 arcadas superiores (959 implantes) con un índice medio de éxito de 98,24%.

Existen variables que son importantes considerar a la hora de hablar de carga inmediata en el maxilar superior.

Condiciones generales

Desde el punto de vista de estado general del paciente se discuten enfermedades generales como la diabetes o el tabaquismo. Algunos autores,^31-33 consideran a los pacientes diabéticos como una contraindicación para la realización de carga inmediata. Sin embargo, otros,^23,27 excluyen de sus protocolos sólo a aquellos que no llevan un adecuado control de su enfermedad.

El tabaquismo es considerado una contraindicación para la inclusión en protocolos de carga inmediata.^34-37 Sin embargo, algunos autores,^38,39 sólo excluyen a aquellos que son grandes fumadores (más de 10 cigarrillos por día).

Los eventos que ocurren a nivel del alvéolo post – extracción, han sido identificados mediante el examen de material histológico animal.^40-42 La primera fase consiste en la formación del coágulo con células procedentes de la circulación sanguínea. En la segunda fase, es decir a los 4 ó 5 días, el tejido de granulación recubre todo el alvéolo. A partir de los 15 días, el tejido conectivo sustituye por completo al tejido de granulación y en torno a las 6 semanas se produce la calcificación del tejido osteoide y el hueso trabecular cubre por completo el alvéolo. En una última fase se produce el cierre epitelial completo de la zona de extracción. La máxima actividad osteoblástica, así como la proliferación celular y de elementos del tejido conectivo, ocurre entre las 4-6 semanas después de la extracción. A partir de la octava semana el proceso osteogénico comienza a disminuir.³⁶ Por lo tanto, entre 4 y 8 semanas, parece ser el periodo óptimo para colocar el implante y conseguir un adecuado volumen de tejidos blandos y la menor pérdida posible de volumen óseo en casos de infección activa.⁴³

La colocación de implantes de forma inmediata tras la extracción, puede prevenir la pérdida ósea que sigue a la pérdida dentaria, evitando en ocasiones técnicas más complejas para restaurar el futuro lecho del implante. Así mismo, la implantación inmediata permite acortar el tiempo de tratamiento, lo que constituye uno de los objetivos actuales. Aproximadamente 5-7 milímetros de la reabsorción horizontal o bucolingual del maxilar, que representa en torno al 50% de la situación de partida, ocurre a los 6-12 meses tras la extracción dentaria. Un reabsorción apicoronal o vertical de 2 a 4 mm acompaña a los cambios horizontales.^44,45 Los cambios apicoronales son más evidentes en lugares de exodoncias múltiples.^45-47 Estos cambios son ligeramente más grandes en la región molar que en la región premolar, y en la mandíbula en comparación al maxilar superior. Una gran variedad de factores pueden influir en los cambios dimensionales del hueso tras la extracción dentaria. Podemos incluir factores sistémicos, en relación con la salud previa del paciente y hábitos como el tabaquismo. Dentro de los factores locales, podemos incluir las causas de la extracción, el número y proximidad de dientes extraidos y la situación del alvéolo antes y después de la extracción dentaria.⁴³ El seguimiento durante periodos de tiempo comprendidos entre 1 y 4 años, no ha mostrado diferencias significativas, en cuanto a cambios radiográficos en los niveles de hueso, entre lugares de implantación donde se realizó carga inmediata, frente a otros en los que se realizó carga convencional.^48-52 Los alvéolos con defectos de dehiscencia pueden carecer de potencial para la completa regeneración ósea, y el riesgo de complicaciones a largo plazo puede verse aumentado con la realización de carga inmediata sobre implantes.⁵³

Ha sido demostrado por varios estudios, que las tasas de supervivencia de implantes inmediatos tras exodoncia de dientes con fracturas radiculares, perforaciones o con una combinación de problemas endodónticos y periodontales, es similar a los implantes colocados en zonas ya cicatrizadas.^54-58 Como siempre, los implantes colocados en sitios donde el diente ha sido afectado por periodontitis crónica, se han asociado con tasas de fracaso ligeramente más elevadas.^59,60 Cuando la colocación del implante es demorada tras la extracción dentaria, los tejidos blandos cicatrizan y ganan volumen, lo que permitirá en un futuro adaptar colgajos, que ayuden a conseguir buenos resultados estéticos. Por lo tanto, el tiempo que pase entre la extracción dentaria y la colocación del implante, aportará ventajas en cuanto a la mayor obtención de tejidos blandos, pero con el riesgo de pérdida ósea debido a la reabsorción.⁴³

Una variable importante en los implantes inmediatos postextracción y carga inmediata es la distancia mayor entre implante y la pared del alvéolo. En los casos donde esta distancia sea de 2 mm o menos, la oseointegración tiene lugar de forma adecuada.⁴³ Si la distancia es mayor de 2 mm se recomienda el relleno de ese espacio mediante algun tipo de biomaterial y por lo tanto se debe posponer la carga. Por otro lado en casos postextracción, se considera interesante trabajar mediante la osteotomía, 5 mm coronales al ápice del diente a extraer para conseguir una mayor estabilidad primaria.

Calidad ósea

Las variables anatómicas,que de forma más dramática afectan al pronóstico de los implantes a nivel de maxilar edéntulo, son la cantidad y la calidad de hueso de que disponemos. Según la clasificación de Misch, las zonas de hueso tipo IV serían zonas de riesgo de pérdida de implantes.^18,61 Estos autores presentan una tasa de éxito del 66% de los implantes en zonas de hueso tipo IV y un 91% en el resto de las zonas (hueso tipo I, II o III). Bergqvist,²⁵ obtiene un 71% de tasa de éxito en el maxilar superior en casos con hueso tipo III y IV.

]]> Biotipo gingival

En casos de compromiso estético, el biotipo gingival delgado es menos favorable que el grueso en caso de afrontar una carga inmediata. En aquéllos, la reabsorción de la tabla vestibular provocaría mayor facilidad en relación con problemas estéticos.¹⁹

Características del implante

Las características del implante que favorecen la carga inmediata son las siguientes: implantes roscados y superficie rugosa. El grabado ácido y el arenado son los métodos elegidos por la mayoría de los autores.²⁶ En cuanto a la longitud del implante, algunos autores describen fallos debidos a la utilización de implantes cortos, sobre todo cuando son colocados en zonas con hueso limitado. Se ha sugerido una longitud mínima para la realización de carga inmediata de 10 mm.^22,24,62 Sin embargo, Jaffin y cols.²⁹ utilizan una longitud mínima de implante de 8 mm colocando entre 6 y 8 implantes en cada uno de los 34 maxilares atróficos que reconstruye con una tasa de éxito de 92,2% al año de seguimiento. En algunas publicaciones, ^26,63,64 utilizan un implante más ancho, cuando no se obtiene estabilidad primaria mediante el implante inicial. Los nuevos diseños de implantes (modificaciones de las espiras o modelos expansivos) han mejorado las perspectivas de la carga inmediata en ambos maxilares pero no han sido todavía cientificamente comparados con otros implantes de otros diseños en estudios en humanos realizados a largo plazo.⁶⁵

Torque

Calandriello y cols,⁶⁶ indican como requerimiento, para la carga inmediata, un mínimo torque de inserción de 60 Ncm para implantes unitarios, 45 Ncm para implantes que soportan restauraciones de arcos parciales, y 32 Ncm para restauraciones de arcos completos. Probablemente, el método más frecuente de evaluación de estabilidad es la opinión subjetiva del propio cirujano.³⁵ Degidi y Piatelli,²⁶ realizan un estudio consistente en un análisis comparativo, entre implantes sometidos a carga inmediata funcional y carga inmediata no funcional frente a un grupo control sometido a carga convencional. Estos autores mantienen que es necesario un torque mayor de 25 Ncm y un cociente de estabilidad del implante (ISQ) mayor de 60 medido mediante frecuencia de resonancia (Resonance frequency, Osstell^®) como criterio de inclusión.

La estabilidad primaria del implante es un requisito fundamental en lacarga inmediata. Han sido sugeridos varios métodos de medida de la misma (torque e ISQ), pero es imposible comparar resultados y extraer conclusiones, acerca de cual es el más adecuado método de medida, para valorar este parámetro.^23,24

]]> Número de implantes

En cuanto a la carga inmediata de implantes que soportan prótesis fijas en maxilar superior edéntulo, la mayoría de los autores coinciden en lo siguiente: es necesario un mayor número de implantes en el maxilar que en la mandíbula para soportar de forma inmediata arcos completos.^5,10 El número medio de implantes en el maxilar superior es de 7,82 frente a los 4,54 del maxilar inferior.^25-30 Por ejemplo, Bergkvist y cols,²⁵ colocan entre 5 y 7 implantes con un seguimiento de 1-2 años con una tasa de éxito del 98%. Por lo tanto, en carga inmediata de maxilar superior, la experiencia dice que, cuando utilizamos de 6 a 8 implantes de superficie rugosa, la osteointegración ocurre de forma adecuada bajo situaciones de carga. No obstante, el número de implantes a utilizar viene determinado por otros factores:¹⁸

• La extensión de los planes protésicos

• La calidad de hueso disponible. A menor calidad de hueso sería conveniente incrementar el número de implantes

• La función estimada durante el periodo de carga

• Los condicionantes económicos.

El método "All on four" descrito por Maló,⁶⁵ para maxilares edéntulos, tiene la particularidad de utilizar solamente 4 implantes sobre los cuales se ancla una prótesis fija. Los dos implantes laterales se colocan con una angulación de 30 grados con respecto al plano oclusal, lo más posterior posible, y siguiendo la pared anterior del seno maxilar pero sin penetrar en el mismo. Tiene como objetivo una emergencia del implante lo más posterior posible y permitir una carga inmediata. En estos casos el autor defiende la utilización de cantilever.

Algunos autores,²⁸ han colocado implantes y han hecho carga inmediata de forma transmucosal (flapless surgery). En un estudio multicéntrico sobre 27 pacientes donde se utilizó una planificación virtual con la ayuda de la TC y obtención de una férula quirúrgica prefabricada a través de la cual se colocaban los implantes, se obtuvo un índice de éxito de 100%.

Reconstrucciones parciales

Cannizaro y Leone⁶⁸ comparan la carga inmediata y la convencional alcanzando una tasa de éxito del 100% en los dos casos. En un estudio randomizado,³² la carga inmediata se comparaba con la carga temprana, alcanzando una tasa de éxito del 96,6% y del 96,3% respectivamente con un seguimiento de dos años.

En reconstrucciones completas y parciales más del 80% de los fracasos de los implantes en carga inmediata del maxilar superior se dieron durante los 6 primeros meses y el 97,1% tuvo lugar dentro del primer año tras su colocación.⁶⁹

Reconstrucciones unitarias

Hay dos estudios,^68,70 disponibles donde se comparan carga inmediata con carga convencional. Ericsson y cols, con un seguimiento de dos años, afirma, tener un índice de éxito del 81,2% frente a un 10 % comparando carga inmediata con carga convencional. Sin embargo, hay una serie de estudios prospectivos (Tabla 3).^30,67,71-78 Indican una tasa de éxito entre 96,7 a 100% con un seguimiento de 5 años. Incluso para el reemplazamiento de premolares había un índice de éxito de 100%.^72,76 En total 157 reconstrucciones unitarias en el maxilar superior de 157 pacientes. La tasa de éxito global fue del 96,19%. Restauraciones inmediatas localizadas en la región estética (región anterior) obtienen una tasa de éxito de 96,96%. Reconstrucciones en la región posterior del maxilar superior obtienen una tasa de éxito de 93,06%. Para las reconstrucciones unitarias en régimen de carga inmediata no se halló ninguna diferencia significativa entre las tasas de superviviencia para los implantes de superficie mecanizada y rugosa tanto en la parte anterior como en la posterior de la arcada superior.

Para algún autor,⁷⁹ los implantes unitarios, situados en la región posterior, tienen mayor susceptibilidad de ser sometidos a sobrecarga. Parece ser que el incremento de diámetro del implante puede ser una manera efectiva de incrementar la resistencia de los mismos. Un implante más fuerte no resuelve un problema de sobrecarga completamente, pero disminuye las consecuencias de la misma, en el punto más débil del sistema: el implante o en la superficie ósea de contacto.⁷⁹

Hui,⁷⁷ propone un torque mínimo de 40-50 Ncm para reconstrucciones unitarias. Otros evitan contactos incisales.⁷⁵ No hay en el momento actual estudios que comparen carga inmediata funcional y no funcional para reconstrucciones unitarias.⁸⁰ Solo un estudio demuestra la satisfacción estética de los pacientes con carga inmediata en reconstrucción unitaria.⁷³

Requerimientos protésicos

• Que la carga inmediata suponga una clara ventaja para la calidad de vida del paciente.

• Control de los efectos biomecánicos de la restauración provisional (contactos oclusales, limitación de movimientos excursivos y de los efectos de un cantilever nunca deseable).

• Seguimiento de los mismos principios de la prótesis convencional (pasividad).

• Las restauraciones provisionales deben permanecer durante la curación de los tejidos blandos y óseos).

Contraindicaciones

La carga inmediata estaría contraindicada en aquellas situaciones donde no pueda obtenerse una estabilidad primaria adecuada por falta de cantidad o calidad ósea. El bruxismo es considerado por la mayoría de los autores como criterio de exclusión.^63-66 Asimismo la infección puede ser considerada otra contraindicación. Otra contraindicación está marcada cuando los requerimientos estéticos del paciente necesitan de un procedimiento clásico (en dos tiempos).⁶⁹

Conclusiones

Aunque existen estudios con años de seguimiento faltan datos en cuanto al seguimiento a largo plazo y los resultados estéticos de implantes inmediatos. Las nuevas técnicas (implantes no sumergidos y procedimiento sin necesidad de colgajos) necesitan evaluaciones adicionales.

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Dirección para correspondencia:
Dr. Florencio Monje Gil
c/ Vasco Núñez 8, 3B
06001 Badajoz, España

Recibido: 03.01.07
Aceptado: 29.01.07