Fístula arteriovenosa del labio inferior. Presentación de un caso
Arteriovenous fistula of the lower lip. Case report
M. Estrada Sarmiento1, L.I. Virreyes Espinosa2, S. Gonzáles Pardo3
1 Profesor auxiliar. Especialista de II grado Cirugía Maxilo Facial. Presidente de la Filiar Granma de Cirugía Maxilo Facial.
Asesor de la Universidad Virtual de Salud.
2 Licenciada en enfermería Jefa del área quirúrgica. ]]>
3 Especialista de I grado en anestesia y reanimación. Vice director quirúrgico. Granma, Cuba
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El objetivo del trabajo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de una fístula arteriovenosa del labio inferior de una paciente de 15 años de edad, producida por un mordisco. La paciente fue diagnosticada en su inicio como un hemangioma traumático, el cual fue tratado con esteroides y exéresis quirúrgica. A los 4 años apareció con una tumoración más voluminosa, se realizó disección de la carótida externa y arteriografía carotídea la cual diagnóstico fístula arteriovenosa, se realizó ligadura de la facial y de los vasos venosos, para aislarla de la circulación. Se inyectaron 4 cc de betametazona en la tumoración, posteriormente se inyectaron 4 inyecciones adicionales con intervalos e 3 semanas, a los tres meses de la ligadura de los vasos sé realizo la exéresis de la fibrosis de la tumoración. En estos momentos la paciente tiene 5 años desde la última intervención, no presentando recidiva. Se destaca la importancia del estudio angiográfico para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad patológica, que es poco frecuente.
Palabras clave: Fístula arteriovenosa; Angioma; Malformación vascular.
ABSTRACT
The object of this work is to present our experience in the surgical management of an arteriovenous fistula in the lower lip of a fifteen year-old patient as a result of a bite. The patient was diagnosed initially as having a trauma-induced hemangioma, which was treated with steroid and surgical exeresis. Four years later, a larger tumor appeared. The external carotid artery was dissected and an arteriography of the carotid was carried out that gave the diagnosis of arteriovenous fistula. Ligation was carried out of the facial artery and of the venous vessels for isolation from the circulation. Four injections were given with 4cc of betamethasone into the mass. Later 4 additional injections were given with intervals of 3 weeks. Four months after the ligation of the vessels, the fibrous mass was excised. Five years have now passed since the last intervention and there has been no recurrence. The importance of the angiography should be highlighted for diagnosing and treating this very rare pathological entity.
Key words: Arteriovenous fistula; Angioma; Vascular malformation.
Introducción
Se conoce como fístula arteriovenosa, la comunicación anormal entre una arteria y una vena.
Puede ser congénita o adquirida.1 Las de tipo congénito son extremadamente raras. El 50% radican en el ámbito de la cabeza y del cuello; la forma adquirida es producida por un traumatismo que ocasiona la rotura de los vasos sanguíneos. Al producirse la cicatrización una arteria se comunica con una vena y se invierte el flujo normal de la sangre. A causa del aumento de la presión sanguínea en la zona afectada, los vasos se dilatan y pueden semejar un hemangioma cavernoso o un aneurisma.1-3 Esta lesión ha sido un reto al tratamiento, presentando no solo un problema técnico a su resección quirúrgica, sino también a la restauración anatómica y funcional del área afectada.4 Cuando se operan se han de resecar extensamente o las posibilidades de recidiva son muy altas, ya que se crea una circulación colateral muy amplia que empeora el cuadro.4
Las fístulas arteriovenosas del labio inferior de origen traumático son poco frecuentes. En la literatura médica revisada solo hemos encontrado un caso publicado en Cuba por Felipe Rodríguez,1 similar al nuestro.
Lo poco habitual de esta afección nos motivó a revisar la literatura y exponer este trabajo que se basa en nuestra experiencia adquirida durante 9 años en una paciente portadora de esta entidad patológica.
Características clínicas
Los síntomas locales son:
• Soplo. ]]> • Thrill.
• Flebectasia.
• Hipertemia.
Diagnóstico. Debemos pensar en una fístula arteriovenosa siempre que aparezca soplo y thrill en una región en la cual se ha producido una herida penetrante.
Diagnóstico diferencial. La fístula arteriovenosa debe diferenciarse de:
• Malformaciones venosas. Es una masa blanda, compresible pulsátil. Estas lesiones crecen proporcionalmente con el paciente y aumentan al comprimir la vena yugular o con la maniobra de Valsaba.
• Malformaciones linfáticas. Son congénitas y muchas son vistas al nacimiento.
• Hemangiomas. Son tumoraciones vasculares con fase de crecimiento marcado por proliferación endoterial y celular y una fase de involución.
]]> Caso clínico
Paciente RGP, HC: 68 14 58 del sexo femenino, que tiene como motivo de ingreso un aumento del volumen del labio inferior.
La historia de la enfermedad se remonta a la edad de 15 años cuando la paciente recibió un mordisco en el labio inferior con una intensa hemorragia. A partir del traumatismo apareció en la región central y derecha del labio un aumento progresivo, indoloro, de color azul violáceo, pulsátil, de 3 cm de diámetro. Clasificada la lesión como hemangioma traumático, se comenzó a tratar con inyecciones de betametasona. Luego de 6 dosis con betametasona, se realizó la exéresis de la tumoración por vía bucal. El diagnóstico histopatológico fue compatible con hemangioma traumático.
A los dos años de este tratamiento la paciente nos consulta nuevamente, ya que presentaba un aumento de volumen labial inferior más voluminoso, pulsátil, con soplo y frenito (Fig. 1). Al examen intrabucal se observan los relieves vasculares en la mucosa del labio inferior (Fig. 2) Indicamos ecografía de la región y ejecutamos una disección de la carótida derecha para arteriografía la cual informa de un saco aneurismático a nivel de las regiones labial inferior y mentoniana (Figs. 3 y 4).
Se ligó la arteria carótida externa entre la tiroidea superior y la lingual (Fig. 5), por incisión submentoniana se ligaron los vasos venosos del aneurisma, para aislar esta cavidad de la circulación.
Al final de la intervención quirúrgica se inyectaron 4cc de betametasona en la tumoración y se aplicó un esparadrapo elástico.
Se aplicaron 4 inyecciones adicionales con triancinolona a intervalos de 3 semanas, notándose una progresiva reducción y fibrosis de la tumoración no constatándose soplo.
A los tres meses de la ligadura de los vasos se practicó la exéresis de la fibrosis de la tumoración labial. El resultado estético final fue aceptable (Figs. 6A y B). En estos momentos la paciente lleva 5 años desde la ultima intervención, no apareciendo recidiva de la lesión.
Discusión
Las fístulas arteriovenosas pueden ser de origen traumático o congénitas. Las traumáticas suponen el 7,8% de las lesiones vasculares.5 En diversos estudios publicados se encuentra él origen traumático en aproximadamente el 90% de los casos.5,6
La evolución dependerá fundamentalmente del tamaño de la fístula y su localización pudiendo dar sintomatología local o general.5
]]> Los estudios angiográficos y eco gráficos dan el diagnóstico y localización exacta de la fístula.7-11Revisada la bibliografía nacional, solo hemos encontrado un caso, presentado por Felipe Rodríguez,1 similar al nuestro producida por una caída de 15 años de evolución.
El fracaso de la primera operación es debido al desconocimiento del aspecto circulatorio de la lesión.
La realización de una arteriografía carotídea nos permitió establecer el diagnostico de la fístula arteriovenosa. La arteriografía, permite conocer el sitio de la comunicación, nos informa de la forma anatómica de la lesión, dato de gran importancia para el tratamiento quirúrgico.
Nuestro caso tuvo una evolución de 7 años. En la actualidad la paciente tiene 9 años de la ultima intervención y no ha presentado recidiva y mantiene un aspecto estético aceptable.
Las fístulas arteriovenosas del labio inferior son pocos frecuentes y su tratamiento quirúrgico constituye un reto a los cirujanos.
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Dirección para correspondencia:
Manuel Estrada Sarmiento
Máximo Gómez 6 / maceo y Canducha Figueredo.
Bayamo CP: 85100 Granma, Cuba
Email: mesarmiento.grm@infomed.sld.cu
Recibido: 01.06.05
Aceptado: 06.10.06