Carcinoma cutáneo de células de Merkel. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Cutaneous Merkel cell carcinoma. Case report and literature review
J.M. López-Arcas1, J.L. Cebrián Carretero2, E. Palacios1, J. Macarrón3, L. Pingarrón1, G. Demaría1, M. Burgueño4
1 Médicos Residentes. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
2 FEA. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
3 Médico Residente. Servicio de Dermatología. ]]>
4 Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España
Dirección para correspondencia
RESUMEN
El carcinoma de células de Merkel, constituye una variedad infrecuente de cáncer cutáneo, de origen neuroendocrino, que clásicamente se describe, como la malignidad cutánea de peor pronóstico. Se origina a partir de las células de Merkel o receptores cutáneos de presión. Presenta un patrón infiltrativo dermo-linfático así como extensión linfática nodal y diseminación hematógena. Presenta numerosas similitudes con el carcinoma pulmonar de células pequeñas, con una sensibilidad intrínseca a la quimio-radioterapia y un gran potencial metastático. Los mejores resultados se obtienen cuando se combina un diagnóstico precoz y el tratamiento combinado con cirugía-radio y quimioterapia. La principal dificultad que presentan estos tumores es la avanzada edad de la población en que se presentan y la localización de los mismos, que en ocasiones limitan las opciones terapéuticas disponibles. Presentamos un caso de carcinoma de células de Merkel facial, tratado con cirugía y radioterapia. Se realiza una revisión de la literatura.
Palabras clave: Células Merkel; Cáncer de piel.
ABSTRACT
Merkel-cell carcinoma is a rare skin cancer of neuroendocrine origin, which has been described as the most aggressive skin malignancy. The tumor arises from the Merkel cells, or skin pressure receptors. It has an infiltrative growth pattern and spreads by the lymphatic vessels and blood. It is similar to small cell lung carcinoma, with an intrinsic sensitivity to chemo-radiotherapy and a remarkable tendency to metastasize. The best treatment outcomes are obtained with early diagnosis and a combination of surgery, chemotherapy, and radiotherapy. A clinical case of Merkel cell carcinoma of the face treated with surgery and radiotherapy is reported and the literature is reviewed.
]]> Key words: Merkel cells; Merkel cancer; Skin cancer.
Introducción
El carcinoma de células de Merkel, constituye una variedad infrecuente de cáncer cutáneo, de origen neuroendocrino, que clásicamente se describe, como la malignidad cutánea de peor pronóstico. Se origina a partir de las células de Merkel o receptores cutáneos de presión. Estas células fueron descritas por primera vez en 1875 y se les atribuye la función de mecanorreceptores de acción lenta situados en la capa basal de la epidermis.
Fue descrito por primera vez en 1975 por Toker,1 que lo definió como carcinoma de células "trabeculares". Con estudios de inmunofluorescencia y microscopía electrónica posteriormente en 1978, se pudo identificar la célula de origen de esta patología.2 Afortunadamente constituye una variedad infrecuente de carcinoma cutáneo. Apenas se han recogido unos 2.000 casos desde su descripción inicial. Se presenta en individuos mayores, con una media de edad al diagnóstico de unos 69 años,3 siendo 2-3 veces más frecuente en varones.
En cuanto a sus factores etiológicos, destaca por encima de todos la exposición solar, como lo demuestra el hecho de que la mayor parte de las lesiones aparezcan en zonas expuestas, especialmente en la región periorbitaria. Otros factores asociados incluyen: inmunodeficiencias, exposición a arsénico, displasia ectodérmica y enfermedad de Hodgkin.4
Clínicamente suele presentarse como un nódulo eritemato-violáceo, que presenta una superficie brillante y característicamente una telangiectasia brillante. Es frecuente la confusión con otro tipo de patologías como el carcinoma basocelular, melanomas amelanóticos o incluso con los linfomas cutáneos.
Tiene un patrón de diseminación linfática, favoreciendo la aparición de numerosas lesiones satélites. La afectación ganglionar está presente en 1/3 de los casos. La diseminación hematógena, ocurre en el 50% de los casos a lo largo del curso de la enfermedad.
Se ha documentado la regresión de la lesión principal. En un 10- 20% de los casos no se evidencia tumor primario, lo que en este caso constituye un signo de buen pronóstico.5
Generalmente se localiza en la dermis y puede extenderse a epidermis o al tejido subcutáneo. Las características citológicas típicas incluyen la triada: núcleo vesicular con nucleolos de pequeño tamaño, abundantes mitosis y apoptosis. Se han descrito tres variantes histológicas (intermedia, células pequeñas y trabeculado) que no parecen tener relevancia clínica.6
]]> No existe un sistema específico de estadiaje para el Carcinoma de células de Merkel,7 pero generalmente se clasifican en:• Estadio IA: enfermedad local <2 cm
• Estadio IB: enfermedad local >2cm
• Estadio II: afectación ganglios linfáticos
• Estadio III: Enfermedad metastásica.
El tratamiento va a depender del estadio de la enfermedad. El tratamiento más uniformemente aceptado es la extirpación quirúrgica de la lesión primaria con márgenes de unos 2,5 cm + radioterapia postoperatoria de la localización primaria y de las cadenas linfáticas locorregionales.
Descripción del caso
Mujer de 72 años de edad que acude a nuestra consulta por presentar una lesión cutánea nodular, eritematosa, de superficie brillante (Figs. 1 y 2), de crecimiento rápido, en mejilla derecha, de 5 meses de evolución que no ha mejorado con tratamiento tópico con corticoides de baja potencia pautado progresivamente por su médico de cabecera. Se realizó biopsia de la lesión que arrojó el diagnóstico de Tumor de Merkel (Fig. 3).
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No se palpaban adenopatías cervicales. Analítica preoperatoria, incluyendo marcadores tumorales, normal salvo el valor de la glucemia de 177. TC cervical sin hallazgos de afectación ganglionar cervical donde únicamente se aprecia la existencia de una lesión cuánea en la región malar derecha que coincide con la localización externa de la lesión. No se aprecia afectación ósea (Fig. 4). Rastreo corporal con TC toraco-abdominal igualmente sin hallazgos susceptibles de invasión sistémica.
Bajo Anestesia General se procedió a la extirpación de la lesión con márgenes oncológicos y reconstrucción con colgajo cutáneo de rotación-deslizamiento cérvicofacial (Figs. 5-7). Posteriormente se administró Radioterapia externa con una dosis total acumulada de 60 Gy. 12 meses después de la intervención quirúrgica la paciente presentó en una revisión programada, una tumoración submandibular cuya PAAF fue informada como metástasis cervical de Carcinoma cutáneo de células de Merkel. Se realizó Disección cervical Radical, cuyo resultado fue de 2 ganglios afectos, ninguno de ellos presentando afectación extracapsular (Fig. 8).
Discusión
La mayor parte de los pacientes presentan una enfermedad localizada al diagnóstico, 70-80% en estadio I. Entre un 10-30% presentan afectación ganglionar (Estadio II), y menos de un 5% enfermedad metastásica. En nuestro caso, inicialmente la paciente fue clasificada en el estadio I. Dado el corto periodo de evolución entre la fecha de la intervención y el tratamiento radioterápico con la aparición de la metástasis cervical, probablemente se tratase inicialmente de un estadio II con afectación ganglionar microscópica.
En cuanto a la evolución clínica, el factor de peor pronóstico es la existencia de afectación ganglionar. Es por ello, que algunos autores abogan por un tratamiento quirúrgico inicial de las estructuras linfáticas cervicales, no sólo por el alto riesgo de metástasis cervicales sino también por su mal pronóstico una vez presentes. En este caso optamos por administrar Radioterapia postoperatoria dada la ausencia de clínica de afectación ganglionar. Es la opinión de los autores, que quizás una actitud adecuada en este tipo de casos debería incluir la realización de un estudio mediante Técnica de Ganglio Centinela para el estudio de micrometástasis.
Otros factores de mal pronóstico son: afectación de miembros inferiores, tamaño de la lesión >2 cm, edad superior a 60 años y ausencia de radioterapia en el tratamiento.
Es importante a la hora de realizar el diagnóstico, estudiar la extensión de la enfermedad Hay que investigar la existencia de lesiones satélites y de sembrado dérmico y se deben palpar las cadenas linfáticas de drenaje. Estudios complementarios incluyen: TC, PET-TC y gammagrafía con octreótido marcado.7 Hay que estudiar especialmente el Tórax e hígado para descartar tanto una diseminación metastásica como un probable origen primario a partir de un carcinoma de células pequeñas. En nuestro caso, ni previo a la primera intervención ni en el momento de la recidiva metastásica cervical se evidenció afectación sistémica.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento debe ser el control locorregional tanto de la lesión primaria como de los nódulos linfáticos asociados, que permita una mayor calidad de vida y una disminución del riesgo de diseminación de la enfermedad. Como objetivos secundarios incluiríamos la preservación de la estética y la función.
]]> En nuestro caso, dada la ausencia de afectación del esqueleto óseo se procedió a realizar una extirpación amplia con márgenes de 3 cm (salvo en el margen palpebral donde fueron de 2 cm) incluyendo el periostio subyacente asegurandose de descartar la presencia de afectación ósea.Estadio I: Se recomienda cirugía y radioterapia. Se recomienda obtener unos márgenes de seguridad de entre 2,5 a 3 cm.6,8,9 La supervivencia media a los 5 años se estima en un 64%. Numerosos autores recomiendan la utilización de radioterapia postoperatoria basados en estudios retrospectivos que comparaban pacientes tratados con cirugía únicamente frente a apacientes tratados con cirugía y radioterapia.10-12 Se aconseja iniciar la radioterapia tan pronto como la herida quirúrgica se encuentre curada por la propensión de este tumor a la repoblación.
En nuestro caso procedimos a realizar Cirugía seguida de tratamiento Radioterápico aproximadamente un mes tras la intervención.
La Radioterapia, a dosis de 45-60 Gy también se ha utilizado de forma aislada obteniendo niveles adecuados de control local lo que refuerza la descripción de este tumor como radiosensible.13,14 Creemos que en cualquier caso, la extirpación quirúrgica inicial de la lesión es obligada.
Estadio II: El manejo de la localización primaria es similar al descrito para el estadio I. En caso de que exista afectación ganglionar la tasa de supervivencia a 5 años, cae hasta el 47%. No está definido si la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados es superior al tratamiento aislado con radioterapia. Con frecuencia esta afectación ganglionar se presenta en forma de grandes conglomerados adenopáticos que pueden resultar inoperables. Últimamente parece cada vez más evidente la necesidad de adjuntar la quimioterapia al tratamiento de aquellos pacientes de alto riesgo, bien como radiosensibilizante, bien como tratamiento coadyuvante.5
Estadio III: La existencia de enfermedad diseminada implica una reducción de la supervivencia media a menos de 9 meses. Como consecuencia, una vez diagnosticada la existencia de metástasis, el tratamiento es meramente paliativo. En la evolución de la enfermedad la aparición de metástasis oscila entre un 28-70%. Las localizaciones más frecuentes incluyen: hígado, hueso, pulmón y cerebro. Las respuestas a la quimioterapia genralmente son de corta duración y en última instancia los pacientes mueren por la enfermedad.15
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Dirección para correspondencia:
Dr. José María López-Arcas Calleja
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz.
Paseo de la Castellana 286
28046 Madrid, España ]]>
Email: drlopezarcas@tiscali.es
Recibido: 31.01.07
Aceptado: 17.09.07